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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 07 Ene 2022 10:52 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 45478369
Nombre : NANCY SALAS BELLIDO Fecha Nacimiento : 07 Feb 1965
Dirección : BRR PJ BOLIVAR CL JORGE ISAC Telefono :6765446
CALLE46 19A 47
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3023875511 E-Mail : NANCY10702@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA HOSPITALARIO Nit : 805023423 Código : 22676
Dirección : PROVIDENCIA CR 71 31 85 Telefono : 6411180-6810981
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 06 Jul 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 92740-2200504036
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01072022037058
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902340200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GASTROINTESTINAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 117 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AdrianaPM Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES