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ACTUALIZACIÓN

Ascitis, insuficiencia renal aguda y encefalopatía

hepática
R. García-Martínez*
Área de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis Ascitis. Es la complicación de la cirrosis más frecuente tras el hepatocarcinoma. El tratamiento de la as-
- Ascitis citis no complicada se centra en incrementar la excreción renal de sodio con diuréticos. La ascitis re-
fractaria requiere de paracentesis evacuadoras periódicas con reposición de albúmina. La derivación
- Síndrome hepatorrenal portosistémica percutánea intrahepática puede ser adecuada en casos bien seleccionados.
- Encefalopatía hepática
Síndrome hepatorrenal. El diagnóstico del síndrome hepatorrenal ha sido recientemente revisado, elimi-
nándose los puntos de corte previamente establecidos. Esto favorece que los pacientes sean tratados
de manera más precoz.
Encefalopatía hepática. Es un síndrome neuropsiquátrico que aparece en pacientes con alteraciones
hepáticas muy diversas. Su diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas sugestivas, la demostración
de enfermedad hepática subyacente y la exclusión de otras causas. Su manejo requiere la búsqueda sis-
temática y la corrección de factores precipitantes y el uso de medidas hipoamoniémicas, siendo los di-
sacáridos no absorbibles los fármacos de elección.
Trasplante hepático. Estas complicaciones de la cirrosis tienen mal pronóstico, por lo que los pacientes
deben ser considerados para trasplante hepático.

Keywords: Abstract
- Cirrhosis Ascites, acute renal failure and hepatic encephalopathy
- Ascites Ascites. Ascites is the most common complication of cirrhosis after hepatocarcinoma. The treatment of
- Hepatorenal syndrome uncomplicated ascites focuses on increasing the renal excretion of sodium with diuretics. Refractory
ascites requires periodic evacuative paracentesis with albumin replenishment. Percutaneous
- Hepatic encephalopathy
intrahepatic portosystemic shunts can be appropriate in properly selected cases.
Hepatorenal syndrome. The diagnosis of hepatorenal syndrome has been recently reviewed, eliminating
the previously established cut-off points, which helps treat patients earlier.
Hepatic encephalopathy. Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric syndrome that occurs in patients
with highly diverse hepatic disorders. Its diagnosis is based on suggestive clinical manifestations, the
demonstration of underlying liver disease and the ruling out of other causes. Its management requires
the systematic search and correction of triggers and the use of hypoammonaemic measures, with
nonabsorbable disaccharides the drugs of choice.
Liver transplantation. Patients with these complications of cirrhosis have a poor prognosis and should
therefore be considered for liver transplantation.

*Correspondencia
Correo electrónico: rita.garcia.martinez@gmail.com

Medicine. 2016;12(11):617-26 617

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Ascitis
Concepto
La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavi-
dad peritoneal. Múltiples enfermedades cardiacas, renales,
pancreáticas, tumores peritoneales o infecciones pueden cau-
sar ascitis, siendo la cirrosis la causa más frecuente en nuestro
medio (75%). Los mecanismos por los cuales se produce as-
citis son múltiples y difieren de una enfermedad a otra e in-
cluyen alteraciones hemodinámicas, bioquímicas, vasculares
e inflamatorias.
Epidemiología
La ascitis aparece con el desarrollo de hipertensión portal
(HTP), siendo esta la complicación de la cirrosis asociada
con más frecuencia a la misma1. Así, un 20-50% de los pa-
cientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis en un pe-
riodo de 10 años2.
Historia natural y fisiopatología
La aparición de la ascitis en pacientes con cirrosis se debe a
una alteración en la capacidad del riñón para excretar sodio
en la orina (fig. 1). La HTP progresiva produce un aumento
de la resistencia al flujo venoso portal y esto se asocia a una
vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. No se cono-
cen bien los mecanismos exactos por los cuales se produce
vasodilatación esplácnica, pero parece deberse a factores he-
modinámicos y humorales, incluyendo el aumento de poten-
tes vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico) en este lecho
vascular. Esta vasodilatación esplácnica conlleva un incre-
mento del volumen sanguíneo del territorio esplácnico y una
hipovolemia arterial efectiva. En consecuencia, se activan
mecanismos compensadores como el sistema renina-angio-
tensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático
(SNS). La activación de estos sistemas estimula la retención
de sodio y agua a nivel renal y conlleva un aumento del vo-
lumen plasmático. Esto, junto con factores hemodinámicos
(aumento de las resistencias vasculares intrahepáticas) y on-
cóticos (disminución de la presión oncótica) favorece la apa-
rición de ascitis y edemas.
En estadios más avanzados se produce asimismo la esti-
mulación de la secreción de la hormona antidiurética, produ-
ciéndose una retención de agua libre que se traduce en el
desarrollo de hiponatremia dilucional.
A medida que aumenta la HTP, la activación de estos
mecanismos es más intensa y se acompaña de una progresiva
vasoconstricción en territorios vasculares no esplácnicos in-
cluido el renal. La vasoconstricción renal se acompaña de
una progresiva disminución del flujo sanguíneo renal y del
filtrado glomerular, dando lugar a insuficiencia renal3.
Manifestaciones clínicas
La ascitis suele manifestarse como un aumento progresivo
del perímetro abdominal y ganancia de peso acompañado o
618 Medicine. 2016;12(11):617-26
no de edemas en las extremidades inferiores. En decúbito
supino será posible observar distensión abdominal con mati-
dez en flancos que se desplaza con el decúbito lateral. Asimis-
mo, podrá documentarse el signo de la oleada ascítica o
transmisión de la onda de percusión al flanco opuesto.
La ascitis puede confirmarse con exploraciones de ima-
gen (habitualmente ecografía abdominal) o la realización de
una paracentesis.
Formas clínicas
La ascitis puede clasificarse en función de su intensidad en:
a) ascitis grado 1, ascitis leve, solo detectable con ecografía;
b) ascitis grado 2, distensión moderada y simétrica del abdo-
men y c) ascitis grado 3: ascitis de gran volumen con disten-
sión abdominal marcada.
Complicaciones
Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un alto riesgo de
sufrir otras complicaciones de la enfermedad hepática como:
1. Ascitis refractaria. Ascitis no tratable con diuréticos
por alguna de las siguientes razones:
Ascitis resistente. No responde a dosis máximas de diuré-
ticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día).
Se considera falta de respuesta la ausencia de pérdida de peso
adecuada (menos de 0,8 kg en 4 días) a pesar de dosis máxi-
mas de tratamiento durante una semana o reaparición de
ascitis (grado 2-3) en menos de 4 semanas tras una paracen-
tesis evacuadora.
Ascitis intratable. No se pueden alcanzar dosis máximas
de diuréticos por efectos adversos inaceptables (encefalopa-
tía hepática —EH—, insuficiencia renal, hiponatremia im-
portante menor de 125 mmol/l, hiperpotasemia superior a
4 mmol/l, hipopotasemia menor de 3 mmol/l).
2. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Infección del
líquido ascítico (LA) definida como un recuento de células po-
limorfonucleares (PMN) mayor de 250 células/mm3 en LA.
3. Hiponatremia. Es una disminución de la concentra-
ción de sodio plasmático por debajo de 130 mmol/l.
4. Insuficiencia renal aguda (IRA) tipo síndrome hepato-
rrenal (SHR) (IRA-SHR).
Diagnóstico y criterios de sospecha
Se debe sospechar la presencia de ascitis en pacientes con
clínica de distensión abdominal y ganancia ponderal.
Ante un paciente con ascitis debe realizarse una historia
clínica y examen físico completos y una determinación ana-
lítica que incluya función hepática (bilirrubina, alanina amino-
transferasa —ALT—, aspartato aminotransferasa —AST—),
renal (creatinina, proteinuria), iones en plasma y orina, pro-
teinograma, hemograma y coagulación. Estos parámetros
permiten sugerir el origen hepático de la ascitis, determinar
el grado de insuficiencia hepática, establecer el pronóstico y
sirven de apoyo en el manejo terapéutico.
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ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

diente de albúmina suero-as-

citis (GAs-a). Este gradiente
Cirrosis es muy útil para poder identi-
ficar la ascitis secundaria a
Hipertensión portal HTP en aquellos casos en los
que la cirrosis no es clínica
y/o radiológicamente eviden-
Vasodilatación esplácnica te. Un GAs-a igual o superior
a 1,1 g/dl indica que la ascitis
está asociada a la HTP con
Hipovolemia arterial efectiva
una precisión del 97%4. Por
otra parte, la concentración de
Activación de sistemas vasoconstrictores proteínas totales en LA en ci-
Sistema renina-angiotensina-aldosterona rrosis tiene información pro-
Sistema nervioso simpático nóstica, puesto que una con-
Hormona antidiurética
centración menor de 1,5 g/dl
está asociada a un mayor ries-
Aumento de volumen plasmático go de desarrollar PBE5.
Vasoconstricción periférica 2. Celularidad. Es funda-
mental realizar un recuento de
PMN, puesto que nos permite
diagnosticar una de las compli-
Ascitis Edemas Hiponatremia Hipoperfusión renal Otros órganos
Insuficiencia renal Fracaso multiorgánico caciones graves y frecuentes de
la cirrosis: la PBE. Un recuen-
to de PMN mayor de 250 cé-
Fig. 1. Fisiopatología de la ascitis e insuficiencia renal en la cirrosis.
lulas/mm3 es diagnóstico de
PBE.
3. Otros parámetros bio-
En la evaluación de un paciente con ascitis se ha de con- químicos. Pueden ser muy útiles en la determinación del ori-
siderar la realización de diversas exploraciones complemen- gen de la ascitis la cuantificación de la bilirrubina (fuga bi-
tarias que detallamos a continuación. liar), triglicéridos/quilomicrones (ascitis quilosa) y amilasa/
lipasa (pancreatitis) pues pueden sugerir diferentes etiologías
Ecografía abdominal y complicaciones intraabdominales. Por otra parte, la gluco-
Es imprescindible la realización de una prueba de imagen sa baja y la lactatodeshidrogenasa (LDH) alta pueden indicar
del hígado. Inicialmente suele realizarse una ecografía abdo- que una peritonitis bacteriana sea secundaria (perforación
minal. Esta nos dará información sobre la presencia de sig- intestinal, abscesos…)4.
nos morfológicos compatibles con cirrosis (hígado irregular, 4. Cultivos. Es útil el cultivo del líquido ascítico (20 ml
contorno nodular), signos sugestivos de HTP (esplenomega- LA en frascos de cultivo aerobio y anaerobio), pues permite
lia, vena porta dilatada, repermeabilización de otras vasos ajustar la antibioticoterapia empírica. Cuando el cultivo es
venosos), características de la circulación aferente y eferente positivo (40% de las PBE), los gérmenes aislados con más
hepática, y presencia de complicaciones asociadas a la cirrosis frecuencia en PBE son enterobacterias. En los pacientes que
como lesiones ocupantes de espacio. realizan profilaxis con norfloxacino es más frecuente la pre-
sencia de enterobacterias resistentes a quinolonas o de cocos
Panendoscopia oral grampositivos. La tinción de Ziehl-Neelsen, el cultivo de
Asimismo, ha de realizarse una esofagogastroduodenoscopia en micobacterias o las técnicas de PCR son útiles cuando se sos-
busca de varices esofágicas (VE). Un 50% de los pacientes con pecha tuberculosis peritoneal (menos de 40V/l).
ascitis tienen VE y, por tanto, un elevado riesgo de hemorragia 5. Citología. Es útil ante la sospecha de carcinomatosis
por HTP. Es importante el diagnóstico, valoración del riesgo peritoneal.
hemorrágico y establecimiento de estrategias preventivas. En los pacientes cirróticos con ascitis en los que se reali-
zan paracentesis evacuadoras, debe realizarse la detección de
Paracentesis y análisis del líquido ascítico PBE de forma rutinaria (recuento celular y cultivo), puesto
Es indispensable el análisis del LA. El examen del LA nos que puede ser asintomática y afecta a un 3% de los pacientes
permitirá conocer la etiología de la ascitis y nos dará infor- ambulatorios y a un 10% de los pacientes hospitalizados.
mación pronóstica. Los parámetros a determinar son:
1. Proteínas/albúmina. En pacientes con cirrosis el con- Tratamiento
tenido de proteínas en LA suele ser bajo (menor de 2,5 g/dl),
mientras que en pacientes con ascitis cardiaca, neoplasias o En pacientes con un primer episodio de ascitis debe conside-
procesos inflamatorios el contenido es mayor. La determina- rarse el ingreso hospitalario con el fin de completar el diag-
ción de albúmina en plasma y LA permitirá calcular el gra- nóstico etiológico, realizar una evaluación pronóstica de su

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 1
Grado de ascitis y tratamiento sugerido
Grado de ascitis Definición
Grado 1 Ascitis leve
Solo detectable por ecografía
Grado 2 Ascitis moderada
Distensión moderada y simétrica del abdomen
Grado 3 Ascitis gran volumen
Distensión abdominal muy marcada
enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En
ausencia de complicaciones asociadas (PBE, IRA-SHR, hi-
ponatremia), el comité internacional de expertos (Club In-
ternacional de Ascitis) recomienda tratar la ascitis en función
de su gravedad6 (tabla 1).
Como medida general se recomienda una reducción en
la ingesta de sodio. La reducción del aporte de sodio favore-
ce el balance negativo y la disminución de la ascitis y los
edemas. Así pues, es aconsejable una restricción moderada de
sodio hasta 2-2,5 g/día. Medidas más restrictivas pueden ser
perjudiciales, pues pueden empeorar el estado nutricional de
los pacientes.
En la ascitis no complicada, las medidas específicas de-
penden del grado de ascitis.
En la ascitis grado 1 (ascitis ecográfica) no se recomienda
tratamiento específico y requiere seguimiento periódico.
En la ascitis grado 2 (ascitis moderada) la excreción renal
de sodio está moderadamente alterada (es baja en relación
con los aportes). Esto se debe a un incremento en la reabsor-
ción renal distal y proximal del sodio en parte mediada por
el hiperaldosteronismo. El objetivo es alcanzar un balance
negativo de sodio. La intensificación de la excreción renal de
sodio se alcanza con tratamiento diurético (fig. 2).
Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) son
más efectivos que los diuréticos de asa, y son los fármacos de
elección. Su efecto es lento, por ello los cambios de dosis
deben ser progresivos cada 5-7 días.
Así, el tratamiento inicial de un paciente que comienza
con ascitis moderada no complicada es espironolactona
100 mg/día que se incrementará 100 mg cada 7 días hasta un
máximo de 400 mg/día. La dosis debe ajustarse para conse-
guir una pérdida de peso de 0,5 kg/día o inferior en pacientes
sin edemas y de 1 kg/día o inferior en pacientes con edemas.
No es recomendable superar esos umbrales para evitar com-
plicaciones asociadas a los diuréticos (insuficiencia renal, hi-
ponatremia, hiperpotasemia, calambres, encefalopatía…). Si
el paciente no responde a espironolactona, (pérdida de peso
menor de 2 kg/semana, o desarrolla hiperpotasemia) debe
añadirse un diurético de asa (furosemida 40 mg/día) e ir in-
crementando gradualmente la dosis hasta un máximo de
160 mg/día de furosemida. Una vez se ha movilizado la asci-
tis, se debe mantener la mínima dosis eficaz de diuréticos:
aquella que mantiene al paciente sin ascitis (o mínima ascitis)
y sin complicaciones asociadas.
620 Medicine. 2016;12(11):617-26
Tratamiento
No tratamiento
¿Restricción sodio?
Restricción de sodio
+
diuréticos
Paracentesis evacuadora
+
restricción de sodio
+
diuréticos
En pacientes con ascitis recidivante, el comienzo combi-
nado de espironolactona con diuréticos de asa (furosemida)
es más adecuado6.
No se ha demostrado que el reposo en cama mejore la
excreción de sodio, por lo que no se recomienda.
En la ascitis grado 3 (ascitis gran volumen) el tratamien-
to de elección es la realización de paracentesis evacuadora de
alto volumen (LVP). Es un procedimiento que realizado por
personal entrenado en condiciones de esterilidad es seguro y
puede realizarse en el entorno extrahospitalario (centro de
salud, domicilio…). Esta debe acompañarse por reposición
de albúmina intravenosa, con el fin de prevenir el síndrome
posparacentesis (deterioro circulatorio que se sigue de insu-
ficiencia renal y alta mortalidad). Se aconseja administrar 8 g
de albúmina por cada litro de LA extraído7. La administra-
ción debe ser lenta (10-20 g/hora) para prevenir problemas
de sobrecarga brusca de la volemia. Aunque los pacientes con
cirrosis con frecuencia tienen plaquetopenia y alteraciones
de la coagulación, la LVP tiene pocas complicaciones hemo-
rrágicas. No hay datos que apoyen la suplementación de pla-
quetas o plasma antes de su realización. En algunos centros
se suplementa en casos de coagulopatía grave (plaquetas in-
feriores a 40.000/μl o TP menor del 40%). La LVP es una
medida rápida, eficaz y segura para la eliminación de altas
cantidades de LA, pero no corrige la causa de la ascitis: la
retención renal de sodio. Así pues, la paracentesis debe se-
guirse de tratamiento diurético. Hay que administrar la mí-
nima dosis de diurético necesaria para controlar la reacumu-
lación de ascitis.
En la ascitis refractaria (resistente a diuréticos o bien in-
tratable) los posibles tratamientos son:
1. Paracentesis evacuadoras periódicas. Es seguro y eficaz
y ha de realizarse combinado con la infusión de albúmina
(ver sección previa).
2. Derivación portosistémica percutánea intrahepática
(DPPI). Consiste en la realización de una comunicación in-
trahepática entre la vena porta y la cava por radiología inter-
vencionista (fig. 3). Con esta técnica se consigue reducir el
gradiente de presión portal y sus complicaciones, por lo que
puede ser muy útil en pacientes con hemorragia por HTP o
ascitis refractaria. Tras la inserción de la DPPI se produce
desactivación progresiva de los mecanismos compensadores
(SNS, SRAA) lo que se traduce en una lenta mejoría de la
excreción de sodio y de la desaparición de la ascitis. Sin em-
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ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Ascitis moderada, 1er episodio Ascitis moderada recurrente

Espironolactona 100 mg/día Espironolactona 100 mg/día

+
Respuesta (7 días) pérdida de peso: Furosemida 40 mg/día
< 0,5 kg/día sin edemas
< 1 kg/día con edemas Respuesta (7 días) pérdida de peso:
< 0,5 kg/día sin edemas
< 1 kg/día con edemas

No Sí Sí No

Mantenimiento

Espironolactona 200 mg/día Espironolactona 200 mg/día

+
Respuesta Furosemida 80 mg/día

Respuesta

No Sí Sí No

Espironolactona 300 mg/día Espironolactona 200 mg/día Espironolactona 300 mg/día

+ +
Furosemida 40 mg/día Furosemida 120 mg/día

Respuesta
Respuesta

No Sí Sí No

Espironolactona 400 mg/día Espironolactona 300 mg/día Espironolactona 400 mg/día

+ +
Furosemida 80 mg/día Furosemida 160 mg/día

Respuesta

No Sí

Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la ascitis no complicada. Ante cada aumento de dosis es necesario monitorizar la presencia de efectos adversos.

bargo, la DPPI se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
EH (30-50% de los pacientes)8 y otras complicaciones como
la trombosis y la estenosis de la DPPI. Es importante la se-
lección adecuada de los pacientes candidatos a DPPI. La in-
suficiencia hepática avanzada, la EH persistente, la insufi-
ciencia renal crónica, la insuficiencia cardiaca y la hipertensión
pulmonar moderada-grave son contraindicaciones a la DPPI
y, por tanto, debe individualizarse su indicación9.
3. Trasplante hepático. El desarrollo de ascitis refractaria
se asocia a un peor pronóstico vital. El trasplante hepático
restaura la función hepática, revierte las alteraciones hemo-
dinámicas de la cirrosis y se asocia a una desaparición de la
ascitis, siendo por tanto un tratamiento a considerar en estos
pacientes.
Pronóstico
El desarrollo de ascitis conlleva un deterioro en la calidad de
vida y una peor supervivencia10. Los factores asociados a una

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

1. Estadio 1: incre-
mento Crs superior a
Hipertensión portal DPPI?Hipertensión portal 0,3 mg/dl o incremento
Venas suprahepáticas de Crs de más de 1,5-2 ve-
ces su valor basal.
2. Estadio 2: incre-
DPPI
mento de Crs de más de
2-3 veces su valor basal.
Vena porta
3. Estadio 3: incre-
mento de Crs de más de 3
veces su valor basal o au-
mento de Crs por encima
de 4 mg/dl con incremen-
to de Crs superior a
0,3 mg/dl o inicio de tra-
tamiento renal sustitutivo.

Fig. 3. Representación e imagen de la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).
peor supervivencia son la hiponatremia, la insuficiencia renal
y la disminución de la tensión arterial. Dadas sus implicacio-
nes pronósticas se recomienda que los pacientes que desarro-
llan ascitis sean remitidos a centros de trasplante hepático.
Insuficiencia renal aguda y síndrome
hepatorrenal
Concepto
La IRA es una complicación frecuente en la cirrosis descom-
pensada. Tradicionalmente, se definió la IRA en la cirrosis
como un aumento de la creatinina de más del 50% por enci-
ma de 1,5 mg/dl. Esta definición ha sido cuestionada debido
a las limitaciones relacionadas con la creatinina sérica (Crs).
Así, la Crs está influida por el peso, la raza, la edad y el géne-
ro y además en la cirrosis, por la sarcopenia, el volumen de
distribución y la bilirrubina. Recientemente se han propues-
to nuevos criterios diagnósticos de IRA en pacientes sin ci-
rrosis. Esto ha estimulado al Club Internacional de Ascitis a
la revisión y propuesta de nuevos criterios diagnósticos de
IRA en la cirrosis11.
Clasificación
De acuerdo con esta propuesta del Club Internacional de
Ascitis, se define la IRA como un incremento de la Crs supe-
rior a 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50% respecto a su valor
basal en 7 días. De acuerdo con su gravedad, la IRA se puede
estratificar en11:
Formas clínicas
Una vez identificada es im-
portante establecer el tipo
de IRA, puesto que esto
tiene implicaciones pro-
nósticas y terapéuticas. Los
tipos más frecuentes son:
IRA prerrenal (en relación
con diuréticos, diarrea, hemorragia digestiva…); IRA por ne-
crosis tubular (habitualmente en relación con shock); IRA por
nefrotoxicidad (por antiinflamatorios no esteroideos —
AINE—, antibióticos, contrastes yodados…); IRA-síndrome
hepatorrenal (IRA-SHR) asociado o no a infecciones.
Los criterios diagnósticos de IRA-SHR han sido también
revisados y actualizados y se muestran a continuación11. El
cambio más importante en los criterios diagnósticos del SHR
es la eliminación del punto de corte de Crs de 2,5 mg/dl:
1. Diagnóstico de cirrosis y ascitis.
2. Diagnóstico de IRA según la clasificación del Club In-
ternacional de ascitis.
3. Ausencia de respuesta después de 2 días a la retirada de
diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1g/kg
de peso).
4. Ausencia de shock.
5. Ausencia de uso actual o reciente de fármacos nefro-
tóxicos (AINE, aminoglucósidos, contrastes yodados,…)
6. Ausencia de signos macroscópicos de daño renal es-
tructural: ausencia de proteinuria (más de 500 mg/día); au-
sencia de microhematuria (más de 50 eritrocitos por campo)
y ausencia de alteraciones morfológicas en la ecografía.
Diagnóstico y criterios de sospecha
Se ha de sospechar IRA en pacientes con cirrosis y oliguria.
También en pacientes con síntomas inespecíficos como EH.
El diagnóstico y la diferenciación de la IRA se basa en la
anamnesis y datos clínicos y analíticos. Los criterios diagnós-
ticos actualizados de IRA-SHR se han descrito en el párrafo
anterior.

622 Medicine. 2016;12(11):617-26

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ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Tratamiento
Como medidas generales ante un paciente con IRA se de-
ben buscar y corregir los factores de riesgo: retirar AINE,
fármacos nefrotóxicos, vasodilatadores, buscar y tratar in-
fecciones (PBE, orina, neumonía,…), y corregir la hipovo-
lemia. En la IRA estadio 2 y 3 se recomienda además la
expansión de volumen con albúmina (1 g/kg de peso) du-
rante 2 días11.
Como medidas específicas se utilizarán las necesarias en
cada caso. Los pacientes que cumplen criterios de IRA-SHR
deben ser tratados con vasoconstrictores y albúmina, requie-
ren un manejo especializado y monitorización estrecha. Los
nuevos criterios diagnósticos de la IRA-SHR eliminan el
punto de corte de creatinina de 2,5 mg/dl, favoreciendo que
los pacientes puedan ser tratados con niveles de creatinina
inferiores. El fármaco de elección es terlipresina (análogo de
vasopresina más selectiva de los receptores V1 a nivel esplác-
nico) que provoca una vasoconstricción esplácnica, un au-
mento de la tensión arterial, una mejoría de la volemia efec-
tiva y de la perfusión renal12. La dosis inicial de terlipresina
es 1 mg cada 4-6 horas que se puede aumentar hasta un
máximo de 2 mg cada 4-6 horas si no hay una disminución
de Crs mayor del 25% al tercer día. El tratamiento con ter-
lipresina se finalizará si se alcanza respuesta completa (Crs =
Crs basal ± 0,3 mg/dl). Datos preliminares sugieren que las
respuestas parciales (mejoría pero Crs superior a Crs basal
más 0,3 mg/dl) parecen asociarse a una mejoría de la super-
vivencia a corto plazo, independientemente de si se alcanza
el punto de corte de Crs menor de 1,5 mg/dl. Esto sugiere
que el grado de mejoría de Crs puede ser más relevante que
alcanzar un nivel concreto de Crs11. Los efectos secundarios
más frecuentes son los cardiovasculares y los eventos isqué-
micos. Terlipresina ha de administrarse con albúmina 1 g/kg
de peso el primer día, seguido de 40 g al día. Es posible la
recidiva de IRA-SHR tras la retirada del tratamiento. En ese
caso, el retratamiento suele ser efectivo.
No se dispone de evidencia científica suficiente sobre la
eficacia de otros vasoconstrictores como noradrenalina, oc-
treótido o midodrina.
No está indicada la terapia de sustitución renal, puesto
que no actúa sobre la causa de IRA-SHR. Estaría indicada
para el tratamiento de complicaciones como hiperpotasemia,
acidosis metabólica o edema pulmonar en pacientes que pu-
dieran ser candidatos a trasplante.
Pronóstico
Son factores de riesgo de IRA-SHR las infecciones, en es-
pecial la PBE (hasta un 30% de las PBE se asocian a
IRA-SHR).
Aproximadamente un 50% de los pacientes responden al
tratamiento médico. El grado de insuficiencia hepática, los
niveles de bilirrubina, la edad y el valor de Crs tras la expan-
sión de la volemia son factores de mal pronóstico.
Los pacientes con IRA-SHR tienen mal pronóstico a
corto plazo y deben ser evaluados para trasplante hepático.
Encefalopatía hepática
Concepto
La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral causada
por la insuficiencia hepática y/o la presencia de shunts porto-
sistémicos. Sus manifestaciones clínicas incluyen un amplio
rango de alteraciones neuropsiquiátricas desde cambios sub-
clínicos al coma13.
Fisiopatología
La fisiopatología de la EH no se conoce bien. La insuficien-
cia hepática y la presencia de shunts portosistémicos favore-
cen la exposición del cerebro a sustancias que en condiciones
normales habrían sido eficientemente metabolizadas y excre-
tadas por el hígado. El amoníaco ha sido considerado tradi-
cionalmente uno de los factores más importantes en el desa-
rrollo de la EH. Otros factores tales como la inflamación,
déficits nutricionales y comorbilidades pueden también con-
tribuir a la disfunción cerebral de la EH14.
Amoníaco
El amoníaco procede fundamentalmente del metabolismo de
las proteínas llevado a cabo por la flora saprofita intestinal.
A través del sistema venoso portal alcanza el parénquima he-
pático, donde el 90% es metabolizado en urea y excretado
por la orina. En situación de insuficiencia hepática o shunts
portosistémicos, el aclaramiento hepático disminuye y el
amoníaco alcanza el parénquima cerebral donde ejerce sus
efectos tóxicos15. En esta situación, el músculo y el riñón tie-
nen un papel relevante en la homeostasis del amoniaco. Así,
el músculo puede eliminar amoniaco sintetizando glutamina.
El riñón elimina urea, pero puede en ciertas circunstancias
también contribuir a la hiperamoniemia16.
Manganeso
El manganeso es una sustancia que también puede contribuir
a la EH. Diversos estudios de resonancia magnética cerebral
han documentado un aumento de señal en los ganglios basa-
les que se han atribuido a una acumulación de manganeso y
que podría relacionarse con las alteraciones extrapiramidales
de los pacientes con EH persistente.
Inflamación
Se ha observado que la respuesta inflamatoria potencia los
efectos tóxicos del amoníaco sobre el cerebro17. Este compo-
nente proinflamatorio puede ser particularmente relevante
en los episodios de EH en pacientes con fallo hepático agudo
sobre crónico, donde la respuesta inflamatoria es marcada18.
Formas clínicas
La EH agrupa un amplio espectro de manifestaciones clíni-
cas y puede presentarse en pacientes con alteraciones hepá-
ticas muy diversas. Así, la EH debe analizarse y clasificarse de
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 2
Formas clínicas de la encefalopatía hepática
Tipo Grado
A EHM Alteración neuropsicológica y/o neurofisiológica
1 Paciente orientado, bradipsiquia
B 2 Desorientado tiempo, comportamiento alterado
C 3 Desorientación tiempo y espacio, confusión,
semiestupor
4 Coma
EHM: encefalopatía hepática mínima.
acuerdo a diversos criterios (tabla 2)13 que exponemos a con-
tinuación.
Enfermedad hepática subyacente
La EH puede presentarse en la insuficiencia hepática aguda
(tipo A), en asociación con bypass o shunts portosistémicos
(B), en situación de cirrosis (C).
Gravedad de sus manifestaciones clínicas
Se han propuesto diversas escalas clínicas para la cuantifica-
ción de la gravedad de la EH. De ellas la West-Haven ha sido
utilizada de forma generalizada. Sin embargo, ha sido cues-
tionada por su falta de especificidad y las variaciones inter-
observador. Dado que las manifestaciones clínicas son pro-
gresivas formando un espectro continuo a veces difíciles de
diferenciar, recientemente se ha propuesto reclasificar la EH
en 2 subcategorías:
1. La encefalopatía hepática no manifiesta (COVERT),
comprende la EH mínima (EHM, requiere de métodos neu-
ropsicológicos y/o neurofisiológicos para su detección) y la
EH grado I.
2. La encefalopatía hepática clínicamente manifiesta
(OVERT) agrupa la EH de grado II o superior de West-
Haven.
Curso temporal
Así se distingue: EH episódica, EH recurrente (2 o más epi-
sodios en 6 meses), EH persistente (alteraciones cognitivas
siempre presentes, puede intercalar episodios agudos de
EH).
Existencia de factores precipitantes
La EH puede ser no precipitada (causa subyacente no iden-
tificada) o precipitada. Los factores que pueden desencade-
nar EH deben ser identificados y tratados (fig. 4).
Diagnóstico y criterios de sospecha
El diagnóstico de la EH se basa en la presencia de manifes-
taciones clínicas compatibles, la existencia de una enferme-
dad subyacente que lo justifique (demostración de insufi-
ciencia hepática y/o shunts portosistémicos) y la exclusión de
otras causas de disfunción cerebral (fig. 4). No hay datos
624 Medicine. 2016;12(11):617-26
Curso temporal Factores precipitantes
EH no manifiesta Episódica
(COVERT) Espontánea
EH clínicamente Recurrente
manifiesta
(OVERT)
Persistente Precipitada
de laboratorio o exploraciones complementarias específi-
cas de la enfermedad que permitan confirmar la EH. Las
exploraciones son herramientas de apoyo.
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con un episodio agudo de EH
incluye medidas generales y específicas.
Medidas generales
Incluye diferentes aspectos.
Vigilar el nivel de conciencia y prevenir la broncoaspira-
ción. En los estadios III y IV de West-Haven conviene evitar
la ingesta oral.
Soporte nutricional. Si es necesario restringir la ingesta
oral se puede mantener soporte con sueroterapia durante
48 horas y posteriormente iniciar dieta oral o enteral. La res-
tricción proteica no mejora la EH aguda y puede empeorar el
estado nutricional. Se recomienda una dieta equilibrada sin
restricciones con contenido proteico 0,8-1,2 g/kg/día19.
Búsqueda sistemática y corrección de factores precipi-
tantes. Es un aspecto crítico, puesto que el curso evolutivo
de la EH aguda suele depender de la correcta identificación
y tratamiento de los factores precipitantes (infecciones ocul-
tas, hemorragia digestiva, alteraciones hidroelectrolíticas,
deshidratación, retención fecal…). Con frecuencia son facto-
res no obvios ni de rápida detección, por lo que se recomien-
da una búsqueda sistemática y un tratamiento empírico hasta
su identificación.
Medidas específicas
Las medidas hipoamoniémicas forman parte del tratamiento
del episodio agudo de EH.
Disacáridos no absorbibles (lactulosa/lactitol). Favore-
cen la eliminación de productos nitrogenados del colon y la
disminución del amonio plasmático, y se consideran el trata-
miento de elección. Se pueden administrar por vía oral o
rectal (enemas) 2-3 veces al día. El objetivo es conseguir 2-3
deposiciones semiblandas al día. Es importante la monitori-
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ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

¿Cuadro clínico compatible con EH?

Enfermedad subyacente que lo justiique Exclusión de otras causas

Insuficiencia hepática aguda Hipoglicemia/hiperglicemia
Cirrosis Hipotiroidismo
Shunts portosistémicos Fármacos/tóxicos (BZD, opiáceos, alcohol)
Deprivación enólica
Encefalopatía de Wernicke
Hipercapnia
Lesión estructural intracraneal (ictus, hemorragia)
Proceso infeccioso intracraneal (meningoencefalitis)
Estatus epiléptico no convulsivo

Encefalopatía hepática

Medidas generales Medidas especíicas

Vigilar nivel de conciencia Medidas hipoamoniémicas
Soporte nutricional Disacáridos no absorbibles (oral/rectal)
Búsqueda y tratamiento de factores precipitantes Antibióticos
Hemorragia digestiva Rifaximina: prevención secundaria asociada
Infección oculta a disacáridos no absorbibles
Alteraciones hidroelectrolíticas Aminoácidos ramificados: EH persistente
Deshidratación L-ornitinal L-aspartato IV: EH refractaria
Constipación… Oclusión shunts portosistémicos grandes

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la encefalopatía hepática. BZD: benzodiacepina; EH: encefalopatía hepática; IV: intravenoso.

zación, pues la aparición de diarrea puede inducir alteracio- tratamiento convencional. Su administración oral no es
nes hidroelectrolíticas y deshidratación y empeorar el cuadro útil13.
clínico.
Intervención sobre shunts portosistémicos. En pacientes
Antibióticos. Se han utilizado diferentes antibióticos como con shunts portosistémicos de gran tamaño, la oclusión de los
neomicina, paromomicina, metronidazol y rifaximina y toda- mismos puede mejorar la EH recurrente asociada. Esto re-
vía se utilizan por su capacidad para reducir la producción y quiere una cuidadosa selección de los pacientes, estando in-
absorción de amoniaco y otras toxinas desde el colon. Actual-
dicado en aquellos con una buena función hepática y bajo
mente neomicina y metronidazol pueden ser considerados
riesgo de hemorragia por HTP21.
alternativas de tratamiento en el episodio agudo de EH; sin
embargo, sus potenciales efectos tóxicos no apoyan un uso
prolongado. No existe evidencia para recomendar el uso de
rifaximina durante el episodio agudo de encefalopatía13. Su
Pronóstico
principal utilidad es la prevención de la recurrencia junto
con disacáridos no absorbibles20. A menos que se trate con éxito la enfermedad hepática sub-
yacente, la EH se asocia con un alto riesgo de recurrencia y
Aminoácidos ramificados. Administrados por vía oral pue- una peor supervivencia. Dadas sus implicaciones, los pacien-
den ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con ence- tes deben ser evaluados en centros de trasplante hepático.
falopatía hepática persistente. Su administración intravenosa
durante el episodio agudo de EH no es útil13.
Conflicto de intereses
Administración intravenosa de L-ornitina L-aspartato.
Puede ser útil en el tratamiento de pacientes refractarios al Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Responsabilidades éticas ✔
7. García-Martínez R, Caraceni P, Bernardi M, Gines P, Arroyo V, Jalan R.
Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis
and its complications. Hepatology. 2013;58(5):1836-46.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
8. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, et
al. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after
que para esta investigación no se han realizado experimentos transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-
en seres humanos ni en animales. covered stent grafts. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2738-46.
✔
9. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic
shunt (tips) in the management of portal hypertension: update 2009. He-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en patology. 2010;51(1):306.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
10. Sola E, Watson H, Graupera I, Turón F, Barreto R, Rodríguez E, et al.
Factors related to quality of life in patients with cirrhosis and ascites: re-
levance of serum sodium concentration and leg edema. J Hepatol.
2012;57(6):1199-206.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. 11. tt
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
✔ Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A,
et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients
with cirrhosis: revised consensus recommendations of the Interna-
de pacientes. tional Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62(4):968-74.
✔
12. Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrho-
sis: type 1 HRS and beyond. Hepatology. 2006;43(3):385-94.
13. tt
✔ Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen
KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014
Practice Guideline by the American Association for the Study of
Bibliografía Liver Diseases and the European Association for the Study of the
Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
t Importante tt Muy importante ✔
14. Cordoba J, García-Martinez R. Hepatic encephalopathy and alterations
of cerebral function. Clinical Gastroenterology: Chronic Liver Failure.
Springer Science+Business Media; 2011:171-87.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
15. Cordoba J, Minguez B. Hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis.
2008;28(1):70-80.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔
16. Olde Damink SW, Jalan R, Deutz NE, Redhead DN, Dejong CH, Hynd
P, et al. The kidney plays a major role in the hyperammonemia seen after
✔ Epidemiología simulated or actual GI bleeding in patients with cirrhosis. Hepatology.
2003;37(6):1277-85.
✔1. Ripoll C, Groszmann R, García-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas
R, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensa-
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response exacerbates the neuropsychological effects of induced hyperam-
tion in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. monemia in cirrhosis. J Hepatol. 2004;40(2):247-54.
2007;133(2):481-8.
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2. Gines P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, et al.
✔
18. Cordoba J, Ventura-Cots M, Simon-Talero M, Amorós À, Pavesi M, Vils-
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an update. Hepatology. 2009;49(6):2087-107.
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2013;58(1):325-36.

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Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;
2007;133(3):818-24. 362(12):1071-81.
✔
6. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, sponta- 21. t
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neous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J He- Soriano G, et al. Embolization of large spontaneous portosystemic
patol. 2010;53(3):397-417. shunts for refractory hepatic encephalopathy: a multicenter survey
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