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ACTUALIZACIÓN
Hemorragia digestiva baja y hemorragia
digestiva de origen oscuro
E. Tavío*, C. Teruel Sánchez-Vegazo, M. Aicart-Ramos, F. Mesonero y A. Albillos
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
Palabras Clave:
- Hemorragia digestiva baja
- Colonoscopia
- Angio-TC multidetector
- Hemorragia gastrointestinal
de origen oscuro
- Vídeo-cápsula endoscópica
Keywords:
- Lower gastrointestinal
bleeding
- Colonoscopy
- Multidetector row CT scan
- Obscure gastrointestinal
bleeding
- Video capsule endoscopy
*Correspondencia
Correo electrónico: eduardo.tavio@salud.madrid.org
308 Medicine. 2016;12(6):308-15
Resumen
Introducción. La hemorragia digestiva baja es una entidad frecuente en nuestro medio, en especial en
pacientes añosos y con múltiples comorbilidades. Puede presentarse desde en forma leve y autolimitada
hasta ocurrir un sangrado masivo con shock hemorrágico.
Etiopatogenia. Su origen habitual es el colon, y la causa más frecuente son los divertículos y las angio-
displasias.
Diagnóstico. Disponemos de varias técnicas diagnósticas y terapéuticas para su manejo, entre las que
destacan la colonoscopia, con capacidad diagnóstica y terapéutica, la angio-TC multidetector, rápida y
sin necesidad de preparación, y la arteriografía, con una aplicación habitualmente terapéutica.
Tratamiento. La cirugía actualmente queda relegada a un tratamiento de rescate cuando no se ha logra-
do controlar el sangrado por otros medios.
Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro. Se define como aquel sangrado gastrointestinal cuyo ori-
gen no se observa tras un estudio convencional. Su causa más frecuente son las angiodisplasias de in-
testino delgado, y puede aparecer como una hemorragia manifiesta u oculta. Las pruebas diagnósticas
más utilizadas son la vídeo-cápsula endoscópica, la enteroscopia y estudios radiológicos.
Abstract
Lower gastrointestinal bleeding and obscure gastrointestinal bleeding
Introduction. Lower gastrointestinal bleeding is a frequent entity, specially in elderly patients with
multiple comorbidities. It is usually mild and self-limited, but massive bleeding with hemorrhagic shock
can occur.
Aetiopathogenesis. Its most frequent source is the colon, and the most common causes are diverticula
and angiodysplasia.
Diagnosis. There are severe diagnostic and therapeutic options for its management: colonoscopy, which
has both diagnostic and therapeutic capacity; multidetector row CT scan, a fast technique that does not
require bowel preparation, and arteriography, which is usually used with a therapeutic intention.
Treatment. Surgery is currently relegated to a salvage treatment when bleeding has not been controlled
by other means.
Obscure gastrointestinal bleeding. Is defined as gastrointestinal bleeding whose origin is not
objectivated after a conventional study. Its most frequent cause is small bowel angiodysplasia, and it
may appear as overt or occult bleeding. The most commonly used diagnostic test are video capsule
endoscopy, enteroscopy, and radiographic studies.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
Introducción
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como aquel
sangrado gastrointestinal distal al ángulo de Treitz, aunque
algunos autores han propuesto una nueva definición que di-
ferencia aquellos sangrados proximales y distales a la válvula
ileocecal, reservando el término de HDB a estos últimos. En
cualquier caso, esta diferenciación es puramente anatómica y
sin aplicabilidad universal, ya que en muchas situaciones la
presentación clínica de una hemorragia gastrointestinal no
permite dilucidar con exactitud el origen de la misma. La
HDB se puede manifestar en forma de melenas, hematoque-
cia o rectorragia, y del total de pacientes con clínica de HDB,
el origen es colónico en aproximadamente el 75% de los ca-
sos, siendo menos frecuente el tracto gastrointestinal supe-
rior y el intestino delgado.
Se trata de una patología prevalente en nuestro medio,
que suele ocurrir en pacientes añosos, con comorbilidades
importantes y bajo tratamiento anticoagulante y/o antiagre-
gante.
Entre las pruebas complementarias para su diagnóstico y
tratamiento, las técnicas endoscópicas continúan teniendo un
papel fundamental, si bien en los últimos años las técnicas ra-
diológicas, tanto diagnósticas como terapéuticas, han ganado
importancia e indicaciones. El papel de la cirugía ha quedado
cada vez más relegado a situaciones de extrema urgencia.
En los casos en los que tras un estudio convencional no se
observa una causa de sangrado, hablamos de hemorragia di-
gestiva de origen oscuro (HDOO), que puede ser manifiesta si
existe una pérdida observada de sangre, o hemorragia digesti-
va oculta en los casos en los que no se aprecia una pérdida
macroscópica de sangre, aunque sí datos que orientan hacia
una hemorragia gastrointestinal, como la presencia de anemia
ferropénica sin otra causa que la justifique. En estas situacio-
nes, disponemos de técnicas diagnósticas específicas, como la
vídeo-cápsula endoscópica (VCE) o la enteroscopia.
Hemorragia digestiva baja
Epidemiología
La HDB supone una causa frecuente de consulta, tanto en
urgencias como de manera ambulatoria, con una incidencia
estimada de 20/100.000 pacientes al año (aproximadamente
un 25% de todas las hemorragias gastrointestinales) y sus
principales factores de riesgo son la edad avanzada, el trata-
miento antiinflamatorio, anticoagulante o antiagregante y
posiblemente el sexo masculino1. Las principales causas de
HDB se exponen en la tabla 1, siendo las más importantes los
divertículos colónicos y las angiodisplasias, más prevalentes
en pacientes de mayor edad.
Clínica
La HDB se puede manifestar de diversas maneras. Lo más
habitual es que se presente en forma de hematoquecia (san-
TABLA 1
Principales causas de hemorragia digestiva baja
Causa Proporción
Divertículos de colon 30-65%
Angiodisplasias 4-15%
Hemorroides 4-12%
Colitis isquémica 4-11%
Otros tipos de colitis 3-15%
Neoplasia 2-11%
Iatrogénica 2-7%
Úlceras rectales 1-8%
Adaptada de Strate LL36.
gre mezclada con heces) o rectorragia (emisión de sangre
fresca, con o sin coágulos), aunque no es excepcional que
aparezca en forma de melenas, si el origen del sangrado es el
colon proximal o el intestino delgado. Es fundamental dife-
renciar una HDB aguda, que se define arbitrariamente por
tener una duración menor a 72 horas y que puede ocasionar
inestabilidad hemodinámica y/o necesidad de transfusión de
hemoderivados2, de una forma crónica, que habitualmente se
puede manejar de manera ambulatoria.
A la hora de realizar la anamnesis, es importante recoger
diversos datos que nos orienten acerca del origen del sangra-
do: historia previa de diverticulosis, dolor asociado al sangra-
do, clínica rectal (tenesmo, urgencia…), antecedente de poli-
pectomía en los días previos, uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), nefropatía crónica, síndrome constitu-
cional, cambio de ritmo intestinal, etc.
Historia natural, gravedad y pronóstico
El curso de la HDB es habitualmente más benigno que el de
la hemorragia digestiva alta (HDA), autolimitándose en
aproximadamente el 80% de los casos sin requerir interven-
ción alguna3, y con una mortalidad global de alrededor de un
4% que se encuentra aumentada en pacientes de más edad y
con múltiples comorbilidades4. Es difícil en la práctica clíni-
ca diaria identificar a los pacientes que presentarán una ma-
yor gravedad, y no existe un claro consenso acerca de cuál es
la definición de HDB grave. No obstante, habitualmente se
utilizan parámetros clínicos, analíticos y hemodinámicos, re-
señados en la tabla 2, para clasificar a los pacientes en fun-
ción de su gravedad, y llevar a cabo un manejo diagnóstico y
terapéutico en consecuencia.
TABLA 2
Criterios de gravedad
Presion arterial sistólica < 100 mm Hg
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
Hemoglobina < 10 g/dl
Necesidad de transfusión de > 6 hemoconcentrados
Comorbilidades y uso de anticoagulantes
Adaptada de Velayos FS, et al37.
Medicine. 2016;12(6):308-15 309
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Etiología
En el manejo de todo paciente con HDB, además de estable-
cer la gravedad de la misma, es fundamental establecer su
causa para instaurar un tratamiento específico. A pesar de los
avances en las diferentes técnicas diagnósticas, esto no siem-
pre es posible, quedando una proporción no despreciable de
pacientes (alrededor de un 10%) sin diagnóstico etiológico.
Hemorragia diverticular
Los divertículos de colon son la causa más frecuente de HDB
en la mayoría de las series. El sangrado se produce habitual-
mente por daño mecánico en los vasos sanguíneos que nu-
tren al divertículo y su presencia es más frecuente en el colon
izquierdo, aunque se ha comprobado que los divertículos de
colon derecho presentan un mayor riesgo de sangrado5. El
uso de AINE puede aumentar el riesgo de hemorragia diver-
ticular, que se presenta habitualmente como rectorragia o
hematoquecia indolora. Si bien este cuadro tiene un curso
habitualmente benigno, con resolución espontánea en hasta
un 80% de los casos, el riesgo de recurrencia es alto.
Angiodisplasias
Las angiodisplasias o angioectasias se definen como malfor-
maciones vasculares en vasos submucosos del tracto gas-
trointestinal. Su prevalencia aumenta con la edad del pacien-
te, y se asocian a enfermedad renal crónica y posiblemente a
la estenosis aórtica (dicha asociación se denomina síndrome
de Heyde, que puede mejorar tras sustitución quirúrgica de
la válvula aórtica6). Su localización más frecuente es el colon
proximal, aunque se presentan en cualquier localización del
tubo digestivo. Pueden ser únicas o múltiples (en ocasiones
causando HDB recurrente a pesar del tratamiento) y, dado
que habitualmente producen una hemorragia de bajo débito,
es más frecuente que la clínica de presentación sea la anemia
ferropénica que la HDB. La primera línea de tratamiento es
endoscópica, como se comentará más adelante, aunque la re-
currencia puede ser de hasta el 30%. Ante un cuadro de san-
grado por angiodisplasias recidivante o refractario a manejo
endoscópico, se puede considerar el tratamiento sistémico
con análogos de la somatostatina7.
Colitis isquémica
La HDB producida por una colitis isquémica habitualmente
va precedida en las 24 horas previas por dolor abdominal
tipo cólico que se relaciona con isquemia transitoria de la
mucosa colónica, habitualmente causada por hipoperfusión o
vasoespasmo de los las arterias mesentéricas. En este caso, el
sangrado se produce tras la reperfusión del tejido isquémico.
Habitualmente se establece un diagnóstico de sospecha
mediante una TC abdominal, y se recomienda la realización
de una sigmoidoscopia sin preparación en las primeras 48 ho-
ras, con toma de biopsias para confirmar el diagnóstico. El ma-
nejo de esta patología es conservador, con una adecuada
reposición hidroelectrolítica y antibioterapia de amplio es-
pectro en casos moderados y graves. La tromboprofilaxis no
está recomendada de manera específica si no existen otras
indicaciones para la misma. En los casos de mayor gravedad
310 Medicine. 2016;12(6):308-15
(hemorragia masiva, peritonismo, megacolon tóxico) es ade-
cuado realizar una consulta quirúrgica8.
Neoplasia colorrectal
En este caso, la HDB es el resultado de ulceraciones en la
superficie de la neoformación. Habitualmente, las neoplasias
de colon proximal se manifiestan en forma de anemia ferro-
pénica o melenas, mientras que las de colon distal en forma
de hematoquecia/rectorragia. Es poco frecuente que origi-
nen una HDB aguda grave, siendo el sangrado de escasa
cuantía normalmente, sin requerir más tratamiento que el
etiológico.
Hemorroides
El sangrado hemorroidal puede originarse tanto en hemo-
rroides internas como externas, y habitualmente es indoloro,
en forma de sangre roja fresca al final de la deposición o
manchando el papel higiénico. Aunque estas características
son típicas, no son ni mucho menos patognomónicas, y no se
debe atribuir una causa hemorroidal a una HDB sin un estu-
dio diagnóstico adecuado. Normalmente, ante un sangrado
leve se suele optar por una actitud conservadora, y si se opta
por realizar tratamiento, la ligadura con bandas parece ser la
primera opción a considerar, reservando la cirugía para casos
graves o refractarios a la ligadura9.
Fisura anal
Es un desgarro mucoso distal a la línea dentada, favorecido
habitualmente por factores locales como hipertonía del es-
fínter anal interno o por deposiciones de consistencia dura,
aunque se puede asociar a la enfermedad inflamatoria cróni-
ca intestinal. Su clínica típica es la rectorragia fresca asociada
a dolor durante la deposición y el diagnóstico suele ser evi-
dente en la exploración física. El tratamiento inicial es médi-
co, y entre los fármacos más usados encontramos laxantes y
fibra para disminuir la consistencia de las heces, aceites lubri-
cantes, nitratos, anestésicos locales y calcioantagonistas, aun-
que los estudios más recientes únicamente muestran un be-
neficio marginal del tratamiento farmacológico, siendo la
cirugía (esfinterotomía lateral interna como primera opción)
mucho más efectiva10.
Proctitis rádica
La proctitis rádica o actínica se presenta en pacientes con
antecedentes clínicos de radioterapia externa, típicamente en
el tratamiento del cáncer de próstata, meses o años atrás, por
lo que la anamnesis puede orientar acerca de la etiología del
sangrado. Se produce como consecuencia de una afectación
de las arteriolas submucosas, con un daño isquémico secun-
dario a nivel del recto. La clínica es de rectorragia acompa-
ñada de síndrome rectal (tenesmo y urgencia defecatoria) y
habitualmente es leve, no requiriendo intervención terapéu-
tica alguna, aunque se ha estudiado el tratamiento médico
(aminosalicilatos, antibióticos, antioxidantes, oxígeno hiper-
bárico) y endoscópico, en pequeñas series de casos.
Yatrogénica
La causa más frecuente de HDB yatrogénica es la polipec-
tomía endoscópica (aunque puede ocurrir en una colonosco-
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
pia diagnóstica), presentando esta TABLA 3
Comparación entre las diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas
complicación menos de un 1% de
los procedimientos11. Se trata de la Técnica
complicación más frecuente de la po- Colonoscopia
lipectomía, existiendo mayor riesgo Angiografía
en pólipos grandes y en pacientes Angio-TC multidetector
que requieren tratamiento anticoa-
Gammagrafía
gulante o antiagregante con clopi-
dogrel, mientras que el uso de AINE Adaptada de Lhewa DY, et al. .
38
y ácido acetilsalicílico (AAS) no
parece incrementar el riesgo12. El sangrado puede ser inme-
diato (con lo cual la intervención terapéutica endoscópica es
rápida y relativamente sencilla) o diferido (horas o días tras
la polipectomía), y la gravedad del mismo es muy variable13.
En cuanto a su tratamiento específico, en las formas leves
puede autolimitarse y no requerir técnicas específicas, preci-
sar de terapéutica endoscópica o, en casos de extrema grave-
dad, necesitar embolización o cirugía. Es una práctica co-
mún, en casos de alto riesgo de sangrado, la colocación de
hemoclips profilácticos, si bien la evidencia disponible es
controvertida al respecto14.
Técnicas diagnósticas y terapéuticas
Actualmente disponemos de un gran arsenal diagnóstico y te-
rapéutico para la HDB, si bien no existe un claro consenso
sobre cuál debe ser el protocolo y la secuencia de las diferentes
pruebas complementarias. A continuación se exponen las prin-
cipales técnicas, cuyas características se resumen en la tabla 3.
Endoscopia digestiva alta
Una HDA se puede presentar en forma de hematoquecia o
rectorragia en un porcentaje no desdeñable de casos. Por
este motivo, algunos autores recomiendan descartar un ori-
gen alto ante cualquier hemorragia gastrointestinal aguda,
preferiblemente mediante la realización de una endoscopia
digestiva alta15, dadas las limitaciones de otras técnicas como
el lavado mediante sonda nasogástrica16.
Colonoscopia
Como se ha comentado previamente, aproximadamente un
75% de los cuadros de rectorragia o hematoquecia tienen
un origen colónico, por lo que la colonoscopia diagnóstica
y/o terapéutica tiene un papel fundamental en el manejo de
la HDB, pudiendo ser diagnóstica y terapéutica a un mismo
tiempo.
Diagnóstica. La colonoscopia nos permite identificar una
lesión concreta como causa de HDB. Para atribuir una rela-
ción causal clara, se acepta que debemos detectar el sangrado
activo de dicha lesión o bien observar signos indirectos del
mismo, como la presencia de coágulos adyacentes. La colo-
noscopia diagnóstica en la HDB tiene tres limitaciones prin-
cipales. La primera de ellas es la disponibilidad para la reali-
zación de la misma de manera urgente, pues una colonoscopia
en las primeras 12 horas de evolución del cuadro aumenta
considerablemente su capacidad diagnóstica, aunque parece
17
no mejorar el pronóstico del paciente . La segunda es la ne-
Diagnóstico Terapéutica Complicaciones graves Requiere sangrado activo
74-100% 8-37% 0-2% No
23-72% 14-100% 0-60% Sí
24-94% No 0-10% Sí
40-73% No Despreciable Sí
cesidad de sedación para la misma, ya sea administrada por el
endoscopista o por el anestesista, en función de la experien-
cia en el centro y en las condiciones del paciente, ya que
habitualmente es un procedimiento doloroso. La tercera li-
mitación es la necesidad de preparación intestinal para poder
llevar a cabo una adecuada exploración. Si la condición clíni-
ca del paciente lo permite, se debe realizar una preparación
colónica con solución de polietilenglicol, la cual incrementa
el rendimiento de la prueba y podría conllevar un menor
riesgo de complicaciones, como puede ser la perforación18.
Dado que dicha preparación puede tardar unas 5-6 horas en
llevarse a cabo, probablemente la colonoscopia no sea la
prueba de elección a realizar en un paciente hemodinámica-
mente inestable.
La capacidad diagnóstica de la colonoscopia urgente es
variable en la literatura, entre un 40 y un 100%, mientras que
requiere de intervención terapéutica en un 10-40%. Dicha
intervención terapéutica es eficaz en el 50-100% de los casos
sin precisar nuevas intervenciones2.
Terapéutica. Considerando su vertiente terapéutica, existen
varias técnicas endoscópicas que varían en función de la le-
sión a la que se atribuye el sangrado.
1. Divertículos: las principales técnicas terapéuticas son
la esclerosis submucosa de adrenalina diluida y la colocación
de clips hemostáticos, existiendo alternativas como la ligadu-
ra con bandas o la coagulación con gas argón19.
2. Angiodisplasias: la coagulación con gas argón parece
de elección20 por su facilidad de uso y su aceptable tasa de
complicaciones, existiendo alternativas como la colocación
de hemoclips.
3. Yatrogénica: el sangrado pospolipectomía tanto inme-
diato como diferido se puede tratar endoscópicamente, fun-
damentalmente con la colocación de clips hemostáticos.
4. Proctitis actínica: la técnica endoscópica más utilizada
es la fulguración con gas argón, que es efectiva en reducir el
sangrado, así como la clínica rectal21, si bien pueden ser ne-
cesarias varias sesiones de tratamiento.
Angio-TC multidetector
Consiste en la adquisición de imágenes radiológicas en pocos
segundos, con gran resolución y capacidad de realizar recons-
trucciones tridimensionales, a la vez que se infunde contraste
intravenoso para obtener imágenes en fase arterial y venosa.
Sus principales ventajas en el manejo de la HDB son su gran
accesibilidad y rapidez, sin necesidad de preparación intesti-
nal, así como su gran sensibilidad y especificidad, cercanas al
90%22. Por otra parte, su principal limitación es que para lo-
grar un rendimiento tan alto, precisa de la existencia de un
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
sangrado activo23. Por este motivo, únicamente tiene indica-
ción en la HDB aguda, siendo nula su rentabilidad en cuadros
crónicos. Las complicaciones de la prueba son las derivadas de
la radiación y el uso de contraste yodado intravenoso.
Arteriografía
Consiste en cateterizar la arteria de interés lo más distalmen-
te posible, y aplicar diferentes agentes embolizantes sobre la
misma. Al igual que la angio-TC multidetector, requiere
la presencia de un sangrado activo para ser rentable, aunque
tiene menor sensibilidad que este, aproximadamente un
30-50%24. La arteriografía se usó en el pasado con fines diag-
nósticos, pero dados los recientes avances en técnicas de ima-
gen diagnósticas, especialmente la angio-TC multidetector,
su uso ha quedado relegado actualmente a la intervención
terapéutica sobre un punto de sangrado previamente identi-
ficado por otra prueba. Además de su relativa baja sensibili-
dad, es una prueba no exenta de complicaciones importantes,
de tipo isquémico, relacionadas con la punción arterial y con
el uso de contraste, que se llegan a presentar hasta en el 10%
de los casos25.
Gammagrafía con eritrocitos marcados con 99Tc
Se trata de una prueba con poca disponibilidad en nuestro
medio, debido principalmente al largo tiempo requerido
para la adquisición de imágenes y a la falta de especificidad
al localizar con precisión el punto de sangrado, si bien su
sensibilidad es más que aceptable, especialmente si se realiza
precozmente26. Actualmente, su principal indicación son los
pacientes jóvenes con sospecha de divertículo de Meckel
como punto de sangrado.
Cirugía
El manejo quirúrgico habitualmente supone la última opción
en la HDB. Es correcto realizar una consulta quirúrgica ante
cualquier cuadro grave de HDB, pero la cirugía debe reser-
varse para casos de sangrado masivo, sangrado grave que no
se puede controlar mediante técnicas endoscópicas o radio-
lógicas, o cuyo origen no es posible determinar. Todo esto es
debido a que la cirugía urgente en este escenario clínico tie-
ne una mortalidad de alrededor del 10%26. Si en la explora-
ción quirúrgica el origen del sangrado no es evidente, se
pueden realizar estudios endoscópicos intraoperatorios para
una resección colónica lo más corta posible. Si a pesar de ello
no es posible localizar un punto de sangrado, pero la sospe-
cha es de origen colónico, se debe realizar una colectomía
subtotal, aunque afortunadamente esta intervención no suele
ser necesaria.
Manejo clínico
Tras identificar a un paciente con HDB, el factor más impor-
tante a tener en cuenta es asegurar la estabilidad hemodiná-
mica del paciente, tras establecer la gravedad del sangrado.
Un paciente que presente HDB crónica y sin repercusión
hemodinámica se puede estudiar de manera ambulatoria,
siendo la colonoscopia la prueba de elección. En estos casos,
otros estudios diagnósticos como la angio-TC multidetector
312 Medicine. 2016;12(6):308-15
no están indicados, dado que precisan un sangrado de alto
débito para disponer de una adecuada sensibilidad. Si el es-
tudio convencional es negativo, se aconseja repetir gastros-
copia y colonoscopia antes de considerar una hemorragia
digestiva de origen oscuro, como se comentará más adelante.
La situación clínica es totalmente distinta en un caso de
HDB aguda. En esta situación, el paciente debe ser mantenido
bajo vigilancia clínica estrecha, para establecer la gravedad del
sangrado, en función de los parámetros establecidos en la tabla
2. Independientemente del origen del sangrado, el manejo ini-
cial debe ir orientado a mantener la estabilidad hemodinámica
mediante la reposición hidroelectrolítica y la transfusión de
hemoderivados si es preciso. Si bien la mayoría de los estudios
se refieren a la HDA, actualmente se tiende a una política res-
trictiva en cuanto a transfusión de hematíes, solo aplicándola
si los niveles de hemoglobina caen bajo 7-8 g/dl27, aumentan-
do dicho umbral en determinadas circunstancias, como pa-
cientes afectos de cardiopatía estructural. Si el paciente pre-
senta alteraciones de la coagulación, plaquetopenia o está bajo
tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, puede ser nece-
sario corregir dichas alteraciones mediante administración de
vitamina K, plasma fresco congelado, factores de la coagula-
ción o transfusión de plaquetas antes de realizar cualquier es-
tudio diagnóstico con seguridad. Es imperativo realizar una
anamnesis adecuada para orientar un diagnóstico etiológico
de presunción, así como una exploración física que incluya un
examen anorrectal cuidadoso, para descartar una patología
causante a dicho nivel. Probablemente, el primer paso ante
una HDB aguda grave es descartar una HDA mediante gas-
troscopia o lavado mediante sonda nasogástrica, como se ha
comentado previamente2. Una vez que se ha descartado un
origen alto, la situación clínica y hemodinámica del paciente
va a condicionar el manejo del mismo. En casos de estabilidad
hemodinámica, la mayoría de los autores recomienda la pre-
paración colónica con polietilenglicol y la realización de una
colonoscopia precoz (antes de 12-24 horas desde que el pa-
ciente es evaluado) que sea diagnóstica, así como terapéutica si
es preciso.
Por el contrario, si el paciente presenta un sangrado in-
tenso, con inestabilidad hemodinámica y/o altos requeri-
mientos transfusionales, o bien persiste la hemorragia tras un
estudio endoscópico correcto, probablemente lo más ade-
cuado es contactar con el equipo quirúrgico y realizar una
angio-TC multidetector, que nos permitirá llegar a un diag-
nóstico más precoz, sin necesidad de preparación colónica o
sedación, y presentará un rendimiento óptimo en casos de
sangrado de alto débito. Si la angio-TC multidetector mues-
tra un punto de sangrado activo, se debe realizar una arterio-
grafía terapéutica con embolización del vaso responsable o
un nuevo intento endoscópico, en función del estado del
paciente. Si no se consigue controlar el sangrado por vía en-
doscópica o radiológica, puede estar indicada una cirugía de
rescate. El algoritmo propuesto se resume en la figura 1.
Hemorragia digestiva de origen oscuro
Aunque no existe un claro consenso sobre la nomenclatura
de esta patología, la mayoría de los autores define la HDOO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO

TABLA 4
Causas de hemorragia digestiva de origen oscuro
Hemorragia digestiva baja
Angiodisplasias de intestino delgado
Enteropatía por AINE
Enfermedad inflamatoria intestinal
Crónica / intermitente Aguda
Tumores de intestino delgado
Leiomioma
Estudio ambulatorio Estabilización hemodinámica Tumor carcinoide
Transfusión de hemoderivados
Linfoma
Corrección de alteraciones de la coagulación
Estudio endoscópico Descartar hemorragia digestiva alta Adenocarcinoma
convencional Divertículo de Meckel
Enteritis rádica
Paciente Paciente Lesión de Dieulafuoy
hemodinámicamente hemodinámicamente Hemosuccus pancreaticus
estable inestable
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Colonoscopia Consulta quirúrgica

urgente (12-24 h) Técnicas diagnósticas y terapéuticas
TC multidetector

Tratamiento endoscópico Hemorragia Arteriografía
Hemorragia autolimitada persistente terapéutica / colonoscopia
Cirugía
Hemorragia
persistente
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico terapéutico de la hemorragia digestiva baja
(HDB). TC: tomografía computadorizada.
como un sangrado gastrointestinal cuyo origen no se ha filia-
do y que persiste o recurre tras un estudio endoscópico con-
vencional (gastroscopia y colonoscopia). A su vez, la HDOO
se subdivide en HDOO manifiesta si existe una pérdida ob-
servada de sangre (en forma de melenas o hematoquecia) y
hemorragia digestiva oculta si no se detecta una hemorragia
pero hay datos indirectos de la misma, como anemia ferropé-
nica28. Gracias a los últimos avances en técnicas diagnósticas,
algunos autores han propuesto recientemente que el término
HDOO debe ser reservado para los casos en los que siga sin
determinarse el origen del sangrado tras estudiar el tracto
gastrointestinal por completo y usar el término hemorragia
de intestino delgado en los que se identifique un punto de
sangrado en el mismo29.
Epidemiología y etiología
Aproximadamente un 5% de todas las hemorragias gastroin-
testinales ocurren en áreas no accesibles a la endoscopia con-
vencional, entre el ángulo de Treitz y proximalmente a la
válvula ileocecal30, por lo que si bien la HDOO es infrecuen-
te, no es excepcional en la práctica habitual.
El perfil de entidades etiológicas de la HDOO es muy
diferente al de la HDB. En términos absolutos, la causa más
frecuente son las angiodisplasias de intestino delgado, en es-
pecial en pacientes añosos, mientras que en la población jo-
ven, que raramente presenta este cuadro, lo más habitual son
los tumores de intestino delgado. Las causas más importan-
tes de HDOO se resumen en la tabla 4.
El primer paso ante una HDOO debe ser repetir los estudios
endoscópicos convencionales, pues en un porcentaje no des-
deñable de pacientes se encuentra la patología causante31,32.
Si este segundo estudio no es diagnóstico, existen una serie
de pruebas diagnósticas y terapéuticas de utilidad en la HCOO.
Vídeo cápsula endoscópica
La VCE se ha consolidado en los últimos años como una al-
ternativa sólida en la evaluación del intestino delgado, siendo
la HDOO una de sus principales aplicaciones. Es un procedi-
miento seguro y relativamente sencillo, obteniendo una sen-
sibilidad y especificidad del 95 y 75%, respectivamente33, sien-
do superior a la enteroscopia, los estudios baritados y la
angio-TC multidetector34. Su principal limitación es que no
posee capacidad terapéutica, por lo que en caso de hallazgos
patológicos se debe programar un tratamiento etiológico ade-
cuado. Además, requiere preparación intestinal, por lo que se
indica en pacientes hemodinámicamente estables, siendo ideal
su aplicación en el ámbito ambulatorio. La complicación más
frecuente es la retención de la cápsula, por lo cual es una téc-
nica a evitar en pacientes con estenosis intestinal diagnostica-
da o sospechada. Otras contraindicaciones relativas son los
desfibriladores implantables o los trastornos de la deglución35.
Enteroscopia
La enteroscopia por pulsión clásica ha sido superada actual-
mente por la enteroscopia asistida por balón (simple o doble)
y otras técnicas más recientes como la enteroscopia espiral,
sin que existan estudios comparativos entre ellas. Se puede
realizar por vía anterógrada o retrógrada, y se acepta que con
una combinación de ambas es posible estudiar todo el intes-
tino delgado. También es posible realizar una enteroscopia
intraoperatoria a través de una ostomía quirúrgica. Su capa-
cidad diagnóstica es similar a la VCE, con la ventaja de que
puede ser terapéutica en el mismo acto. Sin embargo, es una
prueba con baja disponibilidad en la mayoría de los centros
y que requiere largo tiempo de exploración, así como seda-
ción, por lo que normalmente se reserva como una técnica
terapéutica sobre una lesión vista en otra técnica, siendo lo
más frecuente la fulguración con gas argón de angiodispla-
sias.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Entero-TC
El estudio mediante resonancia magnética (RM) o TC con
uso de contraste enteral (TC-enteroclisis) ha dejado obsole-
to al tránsito baritado en cuanto a capacidad diagnóstica, y es
útil a la hora de identificar cambios sugestivos de enfemedad
inflamatoria intestinal o tumores de intestino delgado, si
bien es muy poco sensible para detectar patología mucosa,
como enteropatía por AINE o angiodisplasias. Tampoco tie-
ne capacidad para detectar un punto de sangrado activo, y el
uso de contraste oral puede dificultar otros estudios diagnós-
ticos o terapéuticos, por lo que su uso no es útil en una he-
morragia aguda, y parece restringido al ámbito ambulatorio
cuando no se pueden emplear otras técnicas más sensibles.
Gammagrafía con eritrocitos marcados con 99Tc
Como se comentó en el anterior apartado, es la prueba de
elección ante la sospecha diagnóstica de divertículo de Mec-
kel como origen de un sangrado.
Angio-TC multidetector y arteriografía
Al igual que en la HDB, su principal indicación es la hemo-
rragia aguda de alto débito, aunque existen datos que sugie-
ren que podría tener cierta utilidad en estudios ambulatorios.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico, como en la HDB, ha quedado re-
legado actualmente a un último recurso cuando las otras
técnicas no han sido capaces de detectar o controlar exitosa-
mente la hemorragia. En el caso de una hemorragia de
intestino delgado, idealmente el tratamiento quirúrgico con
resección segmentaria debe ir acompañado de una enteros-
copia intraoperatoria, o habiendo identificado previamente
el punto de sangrado mediante otra técnica. En casos de he-
morragia activa, la enteroscopia intraoperatoria puede llegar
a tener una sensibilidad cercana al 100%33, aunque es poco
empleada por el gran desarrollo del resto de técnicas.
Manejo clínico
Igual que en la HDB, es necesario diferenciar entre un san-
grado agudo y uno crónico/recurrente, ya que los procedi-
mientos a realizar serán diferentes. Como ya se ha comenta-
do, hay que enfatizar la importancia de repetir la gastroscopia
y/o colonoscopia en función de la presentación clínica de
una hemorragia persistente a pesar de un estudio endoscópi-
co convencional, encontrándose una causa justificante en
muchos casos. El siguiente paso a seguir entonces es la eva-
luación del intestino delgado.
En el ámbito ambulatorio, según las últimas recomenda-
ciones29, la VCE parece de elección frente a la entero-TC/
entero-RM salvo en casos de contraindicación de la misma,
como la sospecha de una obstrucción intestinal. Si el primer
estudio es negativo, se puede cambiar de técnica (habiendo
comprobado la ausencia de obstrucción antes de realizar
VCE), y aplicar un tratamiento etiológico en función del
diagnóstico, ya sea cirugía, fulguración endoscópica con gas
argón mediante enteroscopia (en el caso de angiodisplasias
de intestino delgado), retirada de AINE o fármacos especí-
314 Medicine. 2016;12(6):308-15
ficos para la enfermedad inflamatoria intestinal. Si tras el
primer estudio no se llega a un diagnóstico, no existe un cla-
ro consenso sobre los pasos a seguir. En función de las carac-
terísticas, comorbilidades y estado del paciente, se puede
valorar repetir el estudio de intestino delgado, solicitar prue-
bas complementarias como la gammagrafía con eritrocitos
marcados en caso de sospecha de divertículo de Meckel o
plantear cirugía. En algunos pacientes puede ser adecuado
un manejo conservador con ferroterapia, retirando trata-
mientos anticoagulantes o antiagregantes (aunque no existe
evidencia de que esta actitud disminuya la recidiva hemorrá-
gica) y, en algunos casos, como las angiodisplasias, especial-
mente si presentan numerosas lesiones o son refractarias a
tratamiento endoscópico, se puede valorar un tratamiento
médico específico con análogos de somatostatina.
En el caso de una hemorragia aguda grave, tras estabili-
zar al paciente, realizar una angio-TC multidetector parece
de elección frente a la VCE, y en función de los hallazgos de
la misma se puede dirigir una terapéutica específica, ya sea
mediante arteriografía/embolización, enteroscopia o cirugía,
pudiendo asociar enteroscopia intraoperatoria a la misma. Al
igual que en la HBD, en el caso de una hemorragia masiva o
refractaria a tratamiento, puede ser necesario el tratamiento
quirúrgico como última opción. El manejo de los pacientes
con HDOO se resume en la figura 2.
Conclusiones
La HDB es una entidad muy frecuente en nuestro medio,
tanto en forma aguda como crónica. El clínico dispone de
una serie de técnicas para llegar a un diagnóstico y trata-
miento específicos, entre las que la endoscopia digestiva si-
gue desempeñando un papel fundamental. No obstante, en
Hemorragia digestiva de origen oscuro
Aguda severa Crónica / intermitente
Estabilización Repetir estudio endoscópico convencional
hemodinámica Contraindicación VCE
VCE Entero-TC / entero-RMN
TC multidetector
Embolización /
enteroscopia / Persistencia / recidiva
cirugía
Manejo consevador Repetir exploraciones /
Ferroterapia gammagrafía con
hematíes marcados /
cirugía/enteroscopia
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico/terapéutico para la hemorragia digestiva de ori-
gen oscuro (HDOO). RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía com-
putadorizada; VCE: vídeo cápsula endoscópica.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
los últimos años han surgido nuevas alternativas, especial-
mente las radiológicas, que se han demostrado sólidas en el
manejo de estos pacientes, tanto en el ámbito diagnóstico
como en el terapéutico. La forma de presentación de la
HDB, la etiología sospechada y las condiciones clínicas y he-
modinámicas del paciente determinarán la secuencia diag-
nóstica y terapéutica en cada caso.
La HDOO, un término que según algunos autores está
quedando obsoleto gracias a los métodos disponibles para
evaluar el intestino delgado, es mucho menos frecuente, pero
puede suponer una situación clínica igualmente grave, en la
que entran en juego nuevas pruebas diagnósticas entre las
que destaca la VCE.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Ensayo clínico controlado
✔ ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with
acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J
Gastroenterol. 1997;92:419-24.
2. t ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Shergill A,
✔ ding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard
Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of en-
doscopy in the patient with lower GI bleeding. Gastrointest Endosc.
2014;79:875-85.
✔
3. Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2008;22:225-32.
✔
4. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in
lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1004-10.
✔
5. Wong SK, Ho YH, Leong AP, Seow-Choen F. Clinical behavior of com-
plicated right-sided and left-sided diverticulosis. Dis Colon Rectum.
1997;40:344-8.
✔
6. Pate GE, Chandavimol M, Naiman SC, Webb JG. Heyde’s syndrome: a
review. J Heart Valve Dis. 2004;13:701-12.
✔
7. Jackson CS, Gerson LB. Management of gastrointestinal angiodysplastic
lesions (GIADs): a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroen-
terol. 2014;109:474-83;
✔
8. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ, American College of
Gastroenterology. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, pat-
terns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI).
Am J Gastroenterol. 2015;110:18-44;
✔
9. Appalaneni V, Fanelli RD, Sharaf RN, Anderson MA, Banerjee S, Ben–
Menachem T, et al. The role of endoscopy in patients with anorectal di-
sorders. Gastrointest Endosc. 2010;72:1117-23.
✔
10. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal
fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003431.
✔
11. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, Meekins A, Topor M, Brown
ML, et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare
population. Ann Intern Med. 2009;150:849-57.
✔
12. Shalman D, Gerson LB. Systematic review with meta-analysis: the risk of
gastrointestinal haemorrhage post-polypectomy in patients receiving
anti-platelet, anti-coagulant and/or thienopyridine medications. Aliment
Pharmacol Ther. 2015;42:949-56.
✔
13. ASGE Standards of Practice Committee, Fisher DA, Maple JT, Ben-
Menachem T, Cash BD, Decker GA, et al. Complications of colonoscopy.
Gastrointest Endosc. 2011;74:745-52.
✔
14. Feagins LA, Nguyen AD, Iqbal R, Spechler SJ. The prophylactic place-
ment of hemoclips to prevent delayed post-polypectomy bleeding: an
unnecessary practice? A case control study. Dig Dis Sci. 2014;59:823-8.
15. t
✔ Marion Y, Lebreton G, Le Pennec V, Hourna E, Viennot S, Alves
A. The management of lower gastrointestinal bleeding. J Visc Surg.
2014;151:191-201.
✔
16. Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, Brouillette DE, Chien MC, Yoo
YK, et al. Gastrointestinal tract hemorrhage. The value of a nasogastric
aspirate. Arch Intern Med. 1990;150:1381-4.
✔
17. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch
MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute
lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J
Gastroenterol. 2005;100:2395-402.
18. t
✔ Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiolo-
gical procedures in the management of acute lower intestinal blee-
ding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:333-43.
✔
19. Rustagi T, McCarty TR. Endoscopic management of diverticular blee-
ding. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:353508.
✔
20. Dray X, Camus M, Coelho J, Ozenne V, Pocard M, Marteau P. Treatment
of gastrointestinal angiodysplasia and unmet needs. Dig Liver Dis. 2011;
43:515-22.
✔
21. Postgate A, Saunders B, Tjandra J, Vargo J. Argon plasma coagulation in
chronic radiation proctitis. Endoscopy. 2007;39:361-5.
✔
22. García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, Plana MN,
van der Winden D, Zamora J, et al. Accuracy of CT angiography in the
diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-
analysis. Eur Radiol. 2013;23:1181-90.
✔
23. Geffroy Y, Rodallec MH, Boulay-Coletta I, Jullès M-C, Fullès M-C, Ri-
dereau-Zins C, et al. Multidetector CT angiography in acute gastrointes-
tinal bleeding: why, when, and how. Radiographics. 2011;31:E35-46.
24. Fiorito JJ, Brandt LJ, Kozicky O, Grosman IM, Sprayragen S. The diag-
nostic yield of superior mesenteric angiography: correlation with the
pattern of gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1989;84:878-81.
25. Egglin TKP, O’Moore PV, Feinstein AR, Waltman AC. Complications of
peripheral arteriography:A new system to identify patients at increased
risk. J Vasc Surg. 1995;22:787-94.
26. Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract blee-
27. t
ding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22:295-312.
✔ Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernández-
Gea V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gas-
trointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368:11-21.
✔
28. ASGE Standards of Practice Committee, Fisher L, Lee Krinsky M, An-
derson MA, Appalaneni V, Banerjee S, et al. The role of endoscopy in the
management of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2010;72:
471-9.
✔
29. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG clinical guideline:
diagnosis and management of small bowel bleeding. Am J Gastroenterol.
2015;110:1265-87.
30. Katz LB. The role of surgery in occult gastrointestinal bleeding. Semin
Gastrointest Dis. 1999;10:78-81.
31. Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal blee-
endoscope. Gastrointest Endosc. 1998;47:372-6.
32. Descamps C, Schmit A, Van Gossum A. «Missed» upper gastrointestinal
tract lesions may explain «occult» bleeding. Endoscopy. 1999;31:452-5.
✔
33. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A, et al.
A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy
with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding.
Gastrointest Endosc. 2005;61:826-32.
✔
34. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh
RI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to
other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal blee-
ding. Am J Gastroenterol. 2005;100:2407-18.
✔
35. ASGE Technology Committee, Wang A, Banerjee S, Barth BA, Bhat YM,
Chauhan S, et al. Wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc.
2013;78:805-15.
✔
36. Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroente-
rol Clin North Am. 2005;34:643-64.
✔
37. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A, Weber EJ, et
al. Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse
outcomes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:485-90.
✔
38. Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of
acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol WJG.
2012;18:1185-90.
Medicine. 2016;12(6):308-15 315