Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Avances en el Tratamiento de la ascitis no complicada

tratamiento de la
(moderada y tensa). Restricción de la sal en la
dieta (2 g/día) • Si se precisa tratamiento
diurético, iniciar con 100 mg diarios de

cirrosis hepática. espironolactona, con incrementos progresivos

hasta dosis máxima de 400 mg/día • Si existen

Aplicaciones a la edemas o no hay respuesta, se deberá añadir

furosemida (dosis de inicio 40 mg/día, hasta un

práctica clínica
máximo de 160 mg/día).
Tratamiento de la ascitis refractaria. Se deberá
combinar la dosis máxima de diuréticos tolerada,
con paracentesis evacuadoras periódicas • Si
L. Crespo Pérez y A. Albillos Martínez se precisan más de tres paracentesis mensuales,
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. considerar una derivación percutánea
Universidad de Alcalá. Madrid. España.
portosistémica intrahepática.
CIBERehd. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Tratamiento del síndrome hepatorrenal. Se deberán
corregir los factores precipitantes lo más
precozmente posible. En la actualidad el tratamiento
de elección es vasopresina y albúmina • Otras
Introducción alternativas terapéuticas son la derivación
portosistémica intrahepática y, en casos
seleccionados, la diálisis extracorpórea con albúmina.
La cirrosis representa el estadio más avanzado de la fibrosis
Tratamiento de la peritonitis bacteriana
hepática progresiva, caracterizada por la distorsión de la ar-
espontánea. Se debe iniciar tratamiento
quitectura hepática y la formación de nódulos regenerativos. antibiótico lo más precozmente posible • El
Los pacientes cirróticos son susceptibles de padecer una am- antibiótico de elección es la cefotaxima (2 g cada
plia variedad de complicaciones y su expectativa de vida está 8 horas intravenosos durante 5 días) • Se podrán
marcadamente reducida. Una vez que un paciente cirrótico emplear quinolonas sólo en aquellos pacientes
ha sufrido una complicación, se considera que su enfermedad con peritonitis bacteriana espontánea no
hepática está descompensada. En esta actualización terapéutica complicada que no las reciban como profilaxis
revisaremos brevemente las principales complicaciones de la • Para evitar el fracaso renal asociado a la
cirrosis hepática y sus distintas alternativas terapéuticas. peritonitis bacteriana espontánea se realizará
una reposición adecuada con albúmina.
Tratamiento de la encefalopatía hepática. Se
Ascitis basa en la corrección de los factores
desencadenantes y el empleo de fármacos que
Se denomina ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad reducen la producción de amonio (principalmente
abdominal. Su etiología más común es la cirrosis hepática. El disacáridos no absorbibles.
desarrollo de ascitis constituye la complicación más frecuen-
te de los enfermos cirróticos con hipertensión portal. Se es- Tratamiento de la hipertensión portal. Todo
tima que en los 10 años posteriores al diagnóstico de cirrosis paciente con varices esofágicas grandes, o
compensada, un 58% de los pacientes desarrollará ascitis1. pequeñas con puntos rojos o Child C debe
Existen dos mecanismos patogénicos principales involucra- realizar profilaxis primaria con bloqueadores
dos en el desarrollo de ascitis en la cirrosis: el incremento de beta • En caso de hemorragia variceal aguda, la
la presión hidrostática en los sinusoides hepáticos y la vaso- combinación de tratamiento endoscópico y
dilatación esplácnica, que se asocia invariablemente a hiper- tratamiento médico con terlipresina o
tensión portal sinusoidal1,2. La ascitis se clasifica en ascitis no somatostatina es de elección • En la profilaxis
complicada y ascitis refractaria. La ascitis refractaria incluye la secundaria se combina el tratamiento
ascitis resistente a diuréticos y la ascitis intratable con diuréticos. farmacológico con bloqueadores beta y sesiones
Una vez que un paciente cirrótico ha desarrollado ascitis, de ligadura con bandas.
es poco frecuente que esta desaparezca sin el tratamiento es-
pecífico, salvo en pacientes alcohólicos que abandonan este

3072 Medicine. 2009;10(46):3072-82

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3072 24/11/09 09:25:34

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Avances en el tratamiento de la cirrosis hepática. aplicaciones a la práctica clínica
hábito. El objetivo principal de su tratamiento es conseguir
un balance negativo de sodio. Los principales pilares tera-
péuticos son la restricción de la sal de la dieta y los diuréticos
orales.
Tratamiento de la ascitis no complicada
Medidas generales
Se aconseja disminuir la ingesta de sodio diaria a 88 mEq
diarios (2 g de sal/día). La dieta baja en sal empleada de ma-
nera aislada sólo consigue eliminar completamente la ascitis
en el 10-15% de los pacientes, consiguiendo una natriuresis
superior a 80 mEq/día1. Hay que matizar que es la restric-
ción de sodio y no la de líquido la que provoca la pérdida de
peso. En la actualidad el reposo en cama no está indicado como
medida terapéutica en los pacientes con ascitis no complicada. Se
deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que
pueden aumentar la retención de sodio.
Tratamiento de la ascitis moderada
Conforme la función hepática se deteriora, la capacidad de
excretar sodio con la orina se reduce progresivamente. En
esta situación será imprescindible la combinación de dieta
pobre en sodio y diuréticos para inducir un balance negativo
de sodio. Los más empleados son los diuréticos distales (es-
pironolactona) y los de asa (furosemida). Los primeros son
de elección en la cirrosis, debido a que la retención de sodio
está causada fundamentalmente por el hiperaldosteronismo.
El efecto natriurético de la espironolactona comienza alrede-
dor del tercer día tras su administración, y perdura hasta tres
días después de su suspensión. El diurético de asa más utili-
zado es la furosemida. Actúa disminuyendo la reabsorción de
cloruro sódico en el asa de Henle, careciendo de efecto dis-
tal. Su acción es de inicio rápido (comienza a los 30 minutos
y alcanza su máximo en 1-2 horas). Tiene buena disponibili-
dad oral, por lo que la vía intravenosa no es de elección. La
furosemida potencia el efecto de la espironolactona cuando
se asocia a esta y reduce la incidencia de alteraciones en la
kalemia1. La posología inicial en pacientes con ascitis mode-
rada consiste en la combinación de 100-200 mg de espirono-
lactona, añadiendo 40 mg de furosemida en los pacientes que
tengan edemas. Un ensayo clínico controlado ha demostrado que
el tratamiento con ambos fármacos desde un inicio consigue movi-
lizar la ascitis moderada más rápidamente que cuando el trata-
miento se realiza de manera secuencial (primero la espironolac-
tona aislada, seguida de la furosemida)3. El cumplimiento
terapéutico se optimiza cuando se realiza una única toma
matinal de todos los diuréticos. Se deben conseguir disminu-
ciones de peso de 250-500 mg/día en los pacientes sin edema
y hasta 500-1.000 mg/día en aquellos con edema. Si no hay
respuesta en 4-5 días se debe determinar la cantidad de sodio
en orina. Si esta es mayor de 80 mEq/día debemos sospechar
que el paciente no está cumpliendo adecuadamente la dieta
pobre en sal. Si, por el contrario, la natriuresis es baja, debe-
mos aumentar la dosis de diuréticos, manteniendo la propor-
ción 100 mg de espironolactona/40 mg de furosemida, hasta
una dosis máxima de 400 mg y 160 mg respectivamente. El
tratamiento de mantenimiento posterior consiste en reducir la
04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3073
dosis de diuréticos a la mitad, manteniendo la dieta pobre en
sodio. Si la ascitis no reaparece, podrá intentarse una reduc-
ción mayor en la dosis de diuréticos (fig. 1). En caso de que la
espironolactona ocasione ginecomastia dolorosa, puede ser
útil el empleo de amiloride, aunque es menos efectivo.
Tratamiento de la ascitis tensa
Se basa en la realización de una paracentesis evacuadora,
asociada a tratamiento diurético y dieta pobre en sodio. La
paracentesis evacuadora debe ser total, asociada a expansión
de volumen con albúmina (a dosis de 8 g por litro de líqui-
do ascítico extraído), para evitar la disfunción circulatoria
post-paracentesis. Son contraindicaciones relativas para la rea-
lización de una paracentesis evacuadora la existencia de peritoni-
tis bacteriana espontánea (PBE), una actividad de protrombina
menor de 40% y/o < 40.000 plaquetas/μl. Si la extracción de
ascitis es inferior a 5 litros, puede realizarse la reposición
con un expansor sintético como la poligelina, a las mismas
dosis que la albúmina2. Algunos ensayos han demostrado
que los vasoconstrictores esplácnicos, como la terlipresina,
podrían sustituir a la albúmina para prevenir la disfunción
circulatoria posparacentesis, pero esta medida no está aún
aceptada4,5.
Tratamiento de la ascitis refractaria
La ascitis refractaria resistente a diuréticos consiste en la recu-
rrencia de la ascitis a pesar de tratamiento diurético a dosis
máximas tolerables y dieta pobre en sodio. La ascitis intrata-
ble con diuréticos representa aquella situación en la que el tra-
tamiento diurético ocasiona graves complicaciones, tales
como uremia progresiva, deterioro de la función renal, des-
equilibrios electrolíticos y/o encefalopatía hepática (EH).
Ambas entidades constituyen lo que se conoce como ascitis
refractaria, que aparece en el 10% de los pacientes cirróticos6.
La ascitis refractaria se asocia a un mayor riesgo de desarro-
llo de síndrome hepatorrenal (SHR) tipo I y a una disminu-
ción en la supervivencia. Las distintas alternativas terapéuti-
cas actuales incluyen paracentesis evacuadoras seriadas,
derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) y
trasplante hepático (TH). Las paracentesis evacuadoras se-
riadas pueden ser útiles aunque resultan incómodas y restan
calidad de vida a los pacientes. En aquellos pacientes que
precisen paracentesis muy frecuentes (más de 3 veces/mes), o
cuya ascitis sea de difícil extracción por encontrarse tabicada,
está indicada la colocación de una DPPI (fig. 1).
Derivación percutánea portosistémica intrahepática
La DPPI consiste en la comunicación de la circulación portal
y sistémica mediante una interposición de una prótesis auto-
expandible entre una rama suprahepática y una rama portal.
Sus principales complicaciones son el desarrollo de EH y la
disfunción de la prótesis. Las prótesis actuales son recubier-
tas, lo que reduce las tasas de disfunción1. Para evaluar el
correcto funcionamiento de la prótesis se deben realizar eco-
grafías periódicas con estudio doppler. Por otro lado, la im-
plantación de la DPPI se asocia a un deterioro de la función
hepática, por lo que está contraindicada en pacientes mayo-
Medicine. 2009;10(46):3072-82 3073
24/11/09 09:25:34
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

Ascitis cirrótica

Ascitis moderada Ascitis tensa Ascitis refractaria

(resistente o intratable con diuréticos)

No se aconseja reposo en cama Dieta sin sal (2 g/día)

Dieta sin sal (2 g/día) Dosis máxima de diuréticos tolerada Valoración de trasplante hepático
Espironolactona 100 mg/d ± 40 mg furosemida Paracentesis total con albúmina (8 g/l) Mantener dieta hiposódica
Control de peso y natriuresis Paracentesis total con albúmina (8 g/l)

Pérdida de Pérdida de Buena Mala respuesta

peso peso < 500 respuesta (> 3 paracentesis/
< 500 g/día g/día y mes, ascitis
y/o Na o natriuresis < tabicada o de
> 78 mEq/día 78 mEq/día Continuar con difícil
paracentesis evacuación)
repetidas
Revisar Aumentar
cumplimiento diuréticos Derivación
de la dieta y (máximo 400 portosistémica
tratamiento mg percutánea
diurético espironolactona intrahepática
(traduce y 160 mg (DPPI)
posibles furosemida)
transgresiones) Si no respuesta
o intolerancia:
ascitis
refractaria

Fig. 1. Tratamiento de la ascitis en la cirrosis.

res de 70 años, con EH crónica, Child-Pugh > C12, Meld >
18 o disfunción cardiaca (fracción de eyección < 50%). Varios
metaanálisis han comparado el tratamiento con DPPI con las
paracentesis evacuadoras seriadas en el tratamiento de la as-
citis refractaria (D’Amico7, Albillos8, Saab9, Salerno10), con-
cluyendo que la DPPI es más eficaz en el control de la ascitis,
con menores tasas de recurrencia y una mayor supervivencia
libre de trasplante. En la actualidad se recomienda inicial-
mente que los pacientes cirróticos con ascitis refractaria si-
gan un programa de paracentesis repetidas asociado a dieta
pobre en sodio antes que recurrir a la implantación de una
DPPI. Sin embargo, las paracentesis evacuadoras siempre
deben interpretarse como un puente hacia un tratamiento
definitivo (DPPI o, si es posible, TH). Los ensayos clínicos
en curso con fármacos acuaréticos antagonistas de la hormo-
na antidiurética (satavaptán, tolvaptán, lixivivaptán), que au-
mentan la excreción de agua libre sin afectar a la excreción
de sodio, se han interrumpido por la aparición de arritmias
cardiacas11-14.
Trasplante hepático
La ascitis refractaria implica un mal pronóstico, con una su-
pervivencia al año inferior al 50%, motivo por el cual estos
pacientes deberán ser considerados como posibles candida-
tos a TH. Desde el año 2002 la prioridad para el trasplante
viene determinada por el modelo MELD (Model of End-Sta-
ge Liver Disease, en una escala de 5 a 40, donde los valores
más altos indican mayor gravedad de la enfermedad). Este
modelo proporciona los órganos a los pacientes incluidos en
lista según su mortalidad estimada a corto plazo. La puntua-
ción MELD se calcula mediante una fórmula matemática
tomando como base las cifras de bilirrubina sérica, INR y
creatinina. A pesar del mal pronóstico de la ascitis refractaria,
estos pacientes pueden tener puntuaciones MELD muy ba-
jas y tener disminuida su accesibilidad a un eventual trasplan-
te. Para clasificar mejor a los pacientes con ascitis refractaria,
se ha propuesto añadir la cifra de sodio sérico a la fórmula
del MELD, con el fin de mejorar su capacidad predictiva15.
Síndrome hepatorrenal
El SHR consiste en el desarrollo de insuficiencia renal fun-
cional en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hi-
pertensión portal, en ausencia de otras causas de fracaso re-
nal. Es una de las complicaciones más frecuentes ya que
puede llegar a aparecer hasta en el 50% de los pacientes ci-
rróticos1. Los factores precipitantes más importantes son las infec-
ciones bacterianas, como la PBE, la hemorragia digestiva alta y la
paracentesis evacuadora sin adecuada reposición. Se produce por
una marcada hipoperfusión renal ocasionada por la vaso-
constricción y la reducción del flujo renal, secundaria a una
importante vasodilatación esplácnica. No existen criterios
diagnósticos patognomónicos, si bien su diagnóstico se basa
en la exclusión de otras causas precipitantes de fracaso renal
(pre-renal, nefrotoxicidad por fármacos, necrosis tubular
aguda, causas post-renales, etc.). El SHR tipo 1 es más grave,
rápido y progresivo que el tipo 2, aunque en la actualidad se
considera que también es potencialmente reversible. Las me-
didas terapéuticas utilizadas para corregir el SHR incluyen fárma-
cos vasoconstrictores, DPPI, técnicas de diálisis extracorpórea y TH.
De todos modos, su prevención sigue siendo fundamental,

3074 Medicine. 2009;10(46):3072-82

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3074 24/11/09 09:25:34

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento de la cirrosis hepática. aplicaciones a la práctica clínica

especialmente en el contexto de una PBE. En todo paciente dos de ambos ensayos fueron semejantes a los obtenidos con
diagnosticado de una PBE debe realizarse una correcta expansión terlipresina22,23. La infusión de noradrenalina a dosis de 0,5-3
de volumen con albúmina intravenosa a dosis de 1,5 g/kg en pri- mg/hora en combinación con albúmina obtuvo también re-
mer día y 1 g/kg al tercer día, asociado al tratamiento antibiótico sultados similares24. El tratamiento del SHR tipo 2 con vaso-
adecuado16. Recientemente se ha publicado que la administra- constrictores ha sido menos estudiado.
ción de norfloxacino como profilaxis primaria de la PBE, en
pacientes cirróticos con ascitis pobre en proteínas (< 15 g/l)
e insuficiencia hepática avanzada o insuficiencia renal, redu- Derivación portosistémica percutánea
ce el desarrollo de PBE y SHR, además de aumentar la su- intrahepática
pervivencia17.
La DPPI en enfermos con SHR disminuye la actividad de los
sistemas vasoconstrictores endógenos y produce un aumento
Fármacos vasoconstrictores en el flujo plasmático renal, mejorando el filtrado glomeru-
lar. En estos pacientes suele inducir una reducción de la as-
El objetivo de esta medida terapéutica es disminuir la vaso-
citis y la recurrencia del SHR es rara. De todos modos, los
dilatación arterial esplácnica y mejorar la perfusión renal. Se
pacientes cirróticos con SHR suelen tener una función hepá-
han empleado dos tipos de fármacos vasoconstrictores en el
tica tan deteriorada que frecuentemente contraindica la co-
tratamiento del SHR: análogos de la vasopresina y agonistas
locación de una DPPI. Por este motivo, actualmente sólo se
alfa-1-adrenérgicos.
considera indicada la colocación de la DPPI en pacientes ci-
rróticos con SHR en aquellos no candidatos a trasplante o
Terlipresina
como puente hacia el mismo1.
El análogo de la vasopresina más utilizado es la terlipresina.
Se han publicado al menos 4 ensayos clínicos controlados y
aleatorizados, que alcanzan conclusiones similares18-21. La
terlipresina consigue mejorar la función renal en alrededor
Diálisis extracorpórea con albúmina
del 50% de los pacientes, asociado a un incremento en la
El sistema MARS (Molecular Absorbent Recirculating System)
presión arterial sistémica y a una reducción en la actividad
disminuye los niveles de creatitina pero se desconoce si es
del sistema renina-aldosterona. De manera global consigue
una mejoría verdadera y permanente, o únicamente secun-
mejorar el flujo sanguíneo renal, reduce la cifra de creatinina
daria al sistema de filtración y, por tanto, pasajera. En la
sérica, aumenta el filtrado glomerular, la diuresis y el sodio
actualidad se considera que el procedimiento MARS podría
sérico. Se ha administrado conjuntamente con albúmina, au-
ser útil en el enfermo diagnosticado de SHR tipo 1 como
mentándose así la volemia efectiva y potenciándose el efecto
puente hacia el TH. La supervivencia a este sistema de diá-
de la terlipresina. De todos modos, no se ha documentando
lisis está limitada por el grado de gravedad de la lesión he-
mejoría en la supervivencia global de estos pacientes. El
pática. Los pacientes con un fallo hepático agudo potencial-
SHR recurre al suspender el tratamiento en hasta el 20% de
mente reversible son los que más se benefician del
los casos, aunque el retratamiento suele ser eficaz. La terli-
tratamiento con MARS, ya que la función renal se recupe-
presina se administra a una dosis mínima de 4 mg/día, repar-
rará paralelamente a la mejoría de la función hepática.
tida usualmente en 4 dosis (1 mg cada 4 horas). La dosis
máxima diaria es de 12 mg. El tratamiento se mantiene hasta
lograr que la creatinina sérica sea inferior a 1,5 mg/dl o du-
rante un máximo de dos semanas. La dosis de albúmina aso-
Trasplante hepático
ciada es de 1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g/día los
Es el tratamiento definitivo del SHR. Se recomienda el tra-
días siguientes. Debido al potente efecto vasoconstrictor de
tamiento con vasoconstrictores y albúmina previo al tras-
la terlipresina, se han descrito gran variedad de complicacio-
plante para mejorar la función renal, ya que la normalización
nes isquémicas, lo más frecuente necrosis cutánea en los
de esta reduce la morbimortalidad en el postrasplante25.
miembros inferiores. Su uso está contraindicado en el emba-
razo, shock séptico, insuficiencia renal crónica grave, asma y
en pacientes mayores de 70 años. Debe usarse con precau-
ción en pacientes con arritmias cardiacas, insuficiencia coro- Peritonitis bacteriana espontánea
naria, arterioesclerosis o hipertensión arterial.
Se define la PBE como la infección del líquido ascítico en
Agonistas alfa-1-adrenérgicos ausencia de un foco infeccioso abdominal. Es una complica-
Los más utilizados en el tratamiento del SHR tipo 1 son la ción frecuente en enfermos cirróticos con ascitis que ingre-
midodrina y la noradrenalina. Los dos estudios publicados san en el hospital (8-23%), siendo excepcional en las ascitis
evaluando la eficacia del tratamiento con midodrina (7,5 mg- de origen no cirrótico1. Los factores de riesgo para su desa-
12 mg/día por vía oral) asociaban octreótido (100-200 μg/día rrollo incluyen todas aquellas situaciones que deprimen la
por vía subcutánea) para incrementar el efecto vasoconstric- actividad del sistema mononuclear-fagocítico: hemorragia
tor esplácnico, y albúmina como expansor de volumen. Aun- digestiva, hipovolemia, cirugía y procedimientos invasivos,
que consiguen su objetivo de manera más lenta, los resulta- alcoholismo, etc. La supervivencia al año tras un primer epi-

Medicine. 2009;10(46):3072-82 3075

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3075 24/11/09 09:25:34

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Actualidad clínico-terapéutica (II)
sodio de PBE es baja (35%), constituyendo una indicación
para el TH.
Medidas generales
Aquellos pacientes cirróticos con ≥ 250 polimorfonucleares/ml y un
contexto clínico compatible (fiebre, dolor o molestias abominales y/o
alteraciones del nivel de conciencia) deben recibir antibioterapia
empírica precoz, sin esperar al resultado de los cultivos del líquido
ascítico6. Como medidas terapéuticas generales, debe valorar-
se la necesidad de fluidoterapia, vigilar los parámetros hemo-
dinámicos y evitar todas aquellas maniobras que puedan fa-
vorecer el deterioro de la función renal (administración de
fármacos nefrotóxicos, AINE, diuréticos, etc.).
Antibioterapia
La mayor parte de los casos de PBE adquiridas en la comuni-
dad es monomicrobiana y se debe a bacterias entéricas gram-
negativas. Dado el número creciente de procedimientos inva-
sivos a los que se someten los pacientes actualmente, el uso de
quinolonas y cefalosporinas como profilaxis y el aumento de
las resistencias intrahospitalarias, la incidencia de peritonitis
bacterianas producidas por bacterias multirresistentes está en
aumento, especialmente en el contexto de las PBE nosocomia-
les. Actualmente la cefotaxima u otras cefalosporinas de tercera ge-
neración continúan siendo los antibióticos de elección. Se deben ad-
ministrar 2 g de cefotaxima intravenosa cada 8 horas. Dosis
menores o con intervalos de administración más amplios pue-
den considerarse en pacientes con deterioro de la función re-
nal. El efecto adverso principal de este fármaco es el rash cu-
táneo, que puede aparecer hasta en el 1%26. El tratamiento
debe mantenerse al menos 5 días, no siendo necesario docu-
mentar esterilidad del líquido ascítico con paracentesis repeti-
das si el curso clínico es típico y la respuesta al tratamiento
buena6. En caso de mala respuesta clínica al tratamiento em-
pírico con cefalosporinas de tercera generación, y ya que la
incidencia de PBE causadas por bacterias multirresistentes va
en aumento, deberán considerarse antibióticos de más amplio
espectro, como carbapenemes o glucopéptidos27. La PBE no-
socomial tiene un peor pronóstico que la PBE adquirida en la
comunidad. Un estudio reciente ha objetivado una mayor
mortalidad a 30 días en la PBE nosocomial y un mayor índice
de resistencias de los gérmenes gramnegativos a cefalospori-
nas de tercera generación y quinolonas27.
En aquellos pacientes en los que se aisle un germen poco
usual o varios gérmenes deberá descartarse una peritonitis se-
cundaria (realizándose tratamiento quirúrgico cuando sea
apropiado), así como prolongar y ajustar el tratamiento anti-
biótico según el antibiograma. Deben evitarse todos aquellos
antibióticos nefrotóxicos, especialmente los aminoglucósidos.
Albúmina
El factor predictivo de mortalidad más importante en los
pacientes con PBE es el desarrollo de insuficiencia renal,
3076 Medicine. 2009;10(46):3072-82
04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3076
que ocurre en hasta el 30-40%. El riesgo de fracaso renal
irreversible y la mortalidad secundaria a una PBE son
mayores en aquellos pacientes con deterioro previo de la
función renal o mala función hepática. Se acepta que
aquellos pacientes diagnosticados de una PBE con cifras
de creatinina > 1 mg/dl y/o bilirrubina > 4 mg/dl debe-
rán asociar a la antibioterapia precoz tratamiento con
albúmina, a dosis de 1,5 g/kg en el día del diagnóstico,
seguidos de 1 g/kg al tercer día. En el resto de pacientes
el riesgo de fracaso renal es bajo y el tratamiento con
albúmina no disminuye la mortalidad, por lo que se con-
sidera innecesario16.
Profilaxis
Está recomendada en los siguientes casos: antecedentes de uno o más
episodios de PBE, pacientes cirróticos con bilirrubina > 2,5 mg/dl o
proteínas en el líquido ascítico ≤ de 1 g/l y pacientes cirróticos con
hemorragia digestiva6,17,28. En los dos primeros supuestos, los
fármacos más usados como profilaxis continúan siendo el
ofloxacino y el norfloxacino (200 mg o 400 mg/día por vía
oral, respectivamente). En el contexto de una hemorragia
digestiva en un paciente hospitalizado, debe administrarse
como profilaxis de PBE 1 g/día de ceftriaxona por vía intra-
venosa (como alternativa puede usarse ofloxacino 400 mg/
día intravenoso). Puede continuarse con norfloxacino 400
mg/12 h por vía oral cuando la hemorragia esté controlada y
el paciente estable, hasta completar en total 7 días de trata-
miento antibiótico. Sin embargo, la pauta basada en cef-
triaxona ha demostrado ser más eficaz en pacientes con insu-
ficiencia hepática avanzada6,29. Recientemente se ha publicado
que la administración de norfloxacino como profilaxis primaria de
la PBE, en pacientes cirróticos con ascitis pobre en proteínas (< 15
g/l) e insuficiencia hepática avanzada o insuficiencia renal, reduce
el desarrollo de PBE y SHR, además de aumentar la superviven-
cia17.
Encefalopatía hepática
La EH es un síndrome neuropsiquiátrico complejo manifes-
tado en forma de deterioro cognitivo, generalmente reversi-
ble, de magnitud variable, secundario a disfunción hepatoce-
lular (aguda o crónica) y/o shunts portosistémicos. Es un
trastorno de la función cerebral perteneciente al grupo de las
encefalopatías metabólicas, por lo que no tiene un sustrato
anatomopatológico reconocible. Por tanto, no existen datos
de neuroimagen que permitan confirmar el diagnóstico. Su
principal mecanismo patogénico es el efecto tóxico sobre el
sistema nervioso central de sustancias nitrogenadas no puri-
ficadas provenientes del tubo digestivo, de las que el amonio
es la principal. Si se incluyen las formas leves, está presente
en más del 50% de los pacientes cirróticos. Su aparición obli-
ga a considerar al paciente como candidato a un eventual
TH30. Los estudios llevados a cabo para evaluar la eficacia de
distintos tratamientos para la EH tienen deficiencias impor-
tantes, ya que ésta tiende a remitir al corregirse su factor
desencadenante principal.
24/11/09 09:25:35
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento de la cirrosis hepática. aplicaciones a la práctica clínica

Corrección de factores precipitantes y medidas como una alternativa32. La rifaximina se utiliza a dosis de
dietéticas 400 mg cada 12 u 8 horas. Otras posibilidades incluyen el
metronidazol, las aminopenicilinas y la vancomicina por vía
oral. La modificación de la flora intestinal con probióticos
En todo paciente cirrótico con EH deben identificarse y tra-
y prebióticos ha conseguido mejoría de la EH en estudios
tarse los factores desencadenantes lo más precozmente posi-
piloto33.
ble. Deben excluirse infecciones ocultas, una eventual hemo-
rragia digestiva y alteraciones hidroelectrolíticas o del
equilibrio ácido-base. Resulta fundamental la corrección de
la hipokalemia, pues esta situación hace que aumente la pro-
Flumazenilo
ducción de amonio. También se suspenderán aquellos fárma-
Es un fármaco antagonista de las benzodiazepinas, que puede
cos que puedan estar implicados en el empeoramiento de la
ser útil en algunos pacientes con grados avanzados de EH. Su
EH (diuréticos, opiáceos que puedan favorecer el estreñi-
efecto parcial y transitorio hace que no sea muy utilizado
miento, benzodiacepinas, etc.), se favorecerá un buen estado
actualmente, salvo cuando existen sospechas de abuso de
de hidratación y se corregirán posibles transgresiones dieté-
benzodiazepinas.
ticas. Aunque clásicamente se ha recomendado una dieta con
bajo contenido en proteínas para prevenir el desarrollo de
EH, actualmente se considera que la restricción proteica no mejora
la evolución de la EH aguda y, en cambio, puede empeorar el esta-
Shunts portosistémicos
do nutricional del paciente. Se estiman necesarios 0,8-1,2 g/kg/
Con frecuencia los shunts portosistémicos son causa de EH
día de proteínas para mantener estable el balance nitrogena-
recurrente en enfermos cirróticos, por lo que se deben te-
do, evitando periodos de ayuno prolongados. Los preparados
ner siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial de la
ricos en aminoácidos de cadena ramificada son útiles en la EH
EH crónica recurrente de causa no filiada. En estos casos,
crónica, pero no en la aguda31.
es frecuente que el tratamiento médico conlleve únicamen-
te mejorías transitorias de la EH con múltiples recidivas
(fig. 2). La embolización de los shunts portosistémicos con-
Disacáridos no absorbibles sigue una mejoría notable en el nivel de conciencia y un
descenso significativo de los niveles de amonio, así como la
La lactulosa y el lactitol son los dos principales fármacos de
reinversión del flujo portal34. Las técnicas quirúrgicas son
este grupo. Ambos preparados producen una disminución
efectivas para controlar la EH crónica secundaria a la exis-
acentuada del pH colónico, y por tanto de la actividad de las
tencia de un shunt portosistémico, si bien se asocian con
bacterias productoras de amonio. Aunque su eficacia ha sido
altas tasas de mortalidad. Por este motivo, en la actualidad
cuestionada en un metaanálisis publicado en 2004, aún hoy
se emplean de forma preferente técnicas de radiología in-
en día se consideran el tratamiento de elección de la EH32. La
tervencionista. Fundamentalmente se utilizan técnicas ba-
dosis inicial recomendada es de 30-60 ml de lactulosa cada
sadas en la embolización con micro-coils metálicos, si bien
6-8 horas por vía oral o a través de sonda nasogástrica. Pos-
puede recurrirse también a la oclusión del shunt mediante
teriormente se ajustará la dosis para conseguir dos o tres de-
el empleo de balones, la inyección de sustancias esclerosan-
posiciones blandas diarias. En pacientes con deterioro grave
tes como el etanol o el oleato de etanolamina o técnicas
del nivel de conciencia o si el precipitante es una hemorragia
combinadas. El cierre de un shunt portosistémico puede fa-
digestiva, se evitará la vía oral (salvo que se disponga de una
cilitar el desarrollo de ascitis y la formación de varices esó-
sonda nasogástrica) y se administrarán en forma de enemas
fago-gástricas, por lo que estos enfermos deben ser segui-
(300 ml de lactulosa en 700 ml de agua o suero cada 8 horas).
dos estrechamente.
Pueden producir flatulencia y dolor abdominal. Debe vigi-
larse la aparición de diarrea, trastornos hidroelectrolíticos o
deshidratación.
Otros tratamientos
Numerosas moléculas han sido estudiadas como alternativas
Antibióticos terapéuticas en la EH. Así, la acarbosa (antidiabético oral)
reduce la proliferación de bacterias colónicas productoras de
En el tratamiento de la EH se emplean diversos antibióti- amonio. La ornitina incrementa la eliminación de amonio
cos. La paramomicina es un aminoglucósido de efecto tópico por los hepatocitos periportales. El benzoato sódico dismi-
cuya finalidad es disminuir la flora bacteriana en el colon. nuye los niveles de productos nitrogenados en sangre. Por
La dosis inicial es de 2-6 g/día, repartidos en 8 o 6 tomas al otra parte, suplementos de zinc, cuyos niveles suelen estar
día. No se recomiendan tratamientos prolongados, porque disminuidos en pacientes cirróticos, podrían ser útiles al me-
aunque se absorbe tan sólo el 5% del fármaco total admi- jorar la capacidad sináptica neuronal. La melatonina puede
nistrado, su uso se ha asociado con el desarrollo de ototoxi- ayudar a corregir las alteraciones del ciclo sueño-vigilia, fre-
cidad y nefrotoxicidad. Aunque los resultados de un metaa- cuentes en pacientes cirróticos con EH. Los estudios con
nálisis sugieren que son más eficaces que los disacáridos no estos nuevos fármacos son escasos, por lo que aún no se em-
absorbibles, su potencial toxicidad hace que se consideren plean en la práctica clínica habitual.

Medicine. 2009;10(46):3072-82 3077

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3077 24/11/09 09:25:35

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Actualidad clínico-terapéutica (II)
Fig. 2. A la izquierda, corte coronal de angio-tomografía axial computarizada en el que se aprecia una marcada
circulación colateral asociada a una derivación portosistémica esplenorrenal. A la derecha, embolización del
shunt esplenorrenal con micro-coils mediante radiología intervencionista.
Hipertensión portal en la cirrosis.
Hemorragia digestiva alta variceal
La hipertensión portal se define por un aumento del gra-
diente de la presión venosa hepática (GPVH) por encima de
1-5 mmHg (valores normales), y se considera clínicamente
significativa cuando supera los 10 mmHg. Por encima de
esta cifra se desarrollarán las complicaciones típicas asocia-
das a la hipertensión portal: ascitis y varices esófago-gástri-
Profilaxis primaria
(prevención del primer episodio
de hemorragia variceal)
Indicada si varices grandes o varices
pequeñas con puntos rojos o pacientes Child C
1ª elección: bloqueadores beta (comenzar
con 20 mg cada 12 horas de propranolol).
Individualizar dosis. Reducir la frecuencia
cardiaca a 55 lpm o al 25% del valor basal
Si contraindicación o intolerancia para
bloqueadores beta: LEB
Fig. 3. Tratamiento de la hipertensión portal en la cirrosis: hemorragia por varices esofágicas. DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática; LEB: ligadu-
ra con bandas elásticas.
3078 Medicine. 2009;10(46):3072-82
04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3078
cas. En el momento del diagnóstico
de cirrosis al menos un 40% de los
pacientes con enfermedad com-
pensada tendrá varices esofágicas,
cifra que asciende hasta el 60% en
aquellos pacientes con ascitis35.
Tras el desarrollo de varices, la in-
cidencia anual de hemorragia es
del 5-15%. Se ha demostrado que la
hemorragia variceal sólo se produce
cuando el GPVH supera los 12 mmHg.
Esta complicación es la más grave
de la cirrosis. Los principales de-
terminantes del pronóstico son la
gravedad de la enfermedad hepáti-
ca, la ausencia de control precoz de
la hemorragia y la recidiva hemo-
rrágica precoz (fig. 3)36.
Profilaxis preprimaria: prevención
de la formación de varices esofágicas
Tiene como objetivo evitar o retrasar la formación de varices
esofágicas y prevenir su crecimiento si ya se han formado y
aún son pequeñas. Los únicos fármacos que se han evaluado
con este fin han sido los bloqueadores beta no cardioselecti-
Hipertensión portal
Hemorragia variceal aguda Profilaxis secundaria
(prevención de nuevos episodios de
sangrado)
-Iniciar precozmente tratamiento
farmacológico (incluso de forma empírica, Indicada en todo paciente con un episodio
antes de la endoscopia): previo de hemorragia variceal
Somatostatina: bolo inicial de 250 µg (se
puede repetir hasta 3 veces en la primera Bloqueadores beta ± nitratos orgánicos +
hora si no se consigue un adecuado control ligadura
hemostático). Continuar con perfusión
continua de 250 µg/h durante 5 días para
evitar resangrado precoz. La perfusión de 500 Considerar inclusión en lista de trasplante
µg/h se empleará en casos de hemorragia hepático
activa en el momento de la endoscopia
urgente
Terlipresina: 2 mg cada 4 h hasta conseguir Si resangrado grave:
hemostasia, posteriormente 1 mg cada 4 h DPPI con prótesis
hasta completar 5 días recubierta
Terapéutica endoscópica: LEB
Profilaxis antibiótica (1 g ceftriaxona cada
24 h por vía intravenosa o norfloxacino
400 mg/12 h durante 7 días)
Medidas antiencefalopatía
Si fracaso: DPPI
24/11/09 09:25:35
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Avances en el tratamiento de la cirrosis hepática. aplicaciones a la práctica clínica
vos. Se han publicado tres ensayos clínicos multicéntricos,
controlados y aleatorizados, el más reciente en 200536, con
resultados dispares y con tasas altas de efectos adversos. Por
estos motivos, actualmente no está indicado el empleo de
tratamientos que prevengan el desarrollo de varices en pa-
cientes cirróticos sin varices esofágicas o con varices esofági-
cas pequeñas sin factores de riesgo hemorrágico35-37.
Profilaxis primaria: prevención del primer
episodio de hemorragia por varices esofágicas
La profilaxis primaria tiene como objetivo reducir el riesgo
de primera hemorragia en pacientes con varices de alto ries-
go hemorrágico. Varios ensayos controlados en pacientes
con varices grandes han demostrado que la administración
de bloqueadores beta disminuye en aproximadamente un 50%
el riesgo de primera hemorragia, reduciendo también la
mortalidad global y la mortalidad por hemorragia. Por otro
lado, está bien establecido que las varices pequeñas con pun-
tos rojos o en pacientes Child C tienen un riesgo de sangra-
do similar al de las varices grandes. Además, los bloqueadores
beta podrían reducir la progresión de varices pequeñas a
grandes y disminuir la incidencia de sangrado variceal en pa-
cientes con varices pequeñas. En caso de existir contraindi-
caciones o intolerancia a los bloqueadores beta, la ligadura
con bandas elásticas (LBE) es de elección. Por tanto, la profi-
laxis primaria con bloqueadores beta o LBE está indicada en
todos los pacientes con varices esofágicas grandes o con va-
rices pequeñas con puntos rojos o pacientes Child C36,37.
Bloqueadores beta no cardioselectivos
Resultan beneficiosos por dos motivos: disminuyen el aflujo
sanguíneo portal e inducen vasoconstricción esplácnica.
También consiguen reducir el flujo en las colaterales porto-
sistémicas. Se recomienda comenzar con dosis bajas (10-20
mg de propranolol cada 12 h o nadolol 20 mg cada 24h),
aumentando la dosis cada 48 horas según la tolerancia, hasta
disminuir la frecuencia cardiaca a 55 lpm. Los efectos bene-
ficiosos de estos fármacos quedan circunscritos a su periodo
de administración, por lo que el tratamiento debe mantener-
se de manera indefinida. Están contraindicados en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estenosis
aórtica, claudicación intermitente,
insuficiencia cardiaca grave y blo-
queos aurículo-ventriculares. Sus
principales efectos adversos son as-
tenia, bradicardia, mareo, hipoten-
sión e insuficiencia cardiaca.
Tratamiento endoscópico
La LEB es el tratamiento endoscó-
pico de elección para obliterar las
varices esofágicas. Actualmente es
el único procedimiento endoscópi-
co indicado en profilaxis primaria.
Consiste en la colocación sobre
Fig. 4. A la izquierda, varices esofágicas grandes con puntos rojos. A la derecha, dos cordones varicosos ligados
una variz de bandas elásticas que mediante bandas elásticas.
04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3079
provocan isquemia, necrosis y cicatrización posterior. Las
sesiones se repiten quincenalmente hasta obliterar por com-
pleto las varices. Como complicaciones de la técnica se han
descrito casos de hemorragia grave por úlceras post-ligadura,
perforación esofágica y muerte. Por tanto, su utilización en
el marco de la profilaxis primaria sigue referida a pacientes
con contraindicación o intolerancia a los fármacos bloquea-
dores beta.
Tratamiento de la hemorragia aguda por
varices esofágicas
La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta en los
pacientes cirróticos son las varices esofágicas (90%), seguidas
de la gastropatía de la hipertensión portal y lesiones pépticas
(10%). Los objetivos del tratamiento son controlar la hemo-
rragia tempranamente y evitar el resangrado precoz. Actual-
mente se considera que el tratamiento ha de ser combinado,
endoscópico y farmacológico, ya que ambos poseen efectos
sinérgicos38.
Medidas generales
El tratamiento estándar consiste en la administración precoz
de fármacos vasoactivos y la realización de terapéutica en-
doscópica durante la endoscopia diagnóstica. Además de las
medidas habituales en el manejo de toda hemorragia digesti-
va, en el paciente cirrótico con sangrado digestivo debe rea-
lizarse profilaxis de la EH y de infecciones, especialmente de
PBE (ver apartados anteriores).
Tratamiento endoscópico
La endoscopia deberá realizarse en las primeras 6-12 h si
existen datos de sangrado activo o inestabilidad hemodiná-
mica. El procedimiento endoscópico de elección en la hemo-
rragia por varices esofágicas es la LEB, aunque en situaciones
de sangrado activo grave su realización puede ser muy com-
pleja o incluso imposible (fig. 4)38.
Tratamiento farmacológico
Se utilizan dos tipos de fármacos: somatostatina y sus análo-
gos y terlipresina. El tratamiento farmacológico deberá ini-
ciarse lo más precozmente posible, de manera empírica antes
Medicine. 2009;10(46):3072-82 3079
24/11/09 09:25:36
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

de la confirmación endoscópica de la etiología del sangrado. temente por un score de Child > 10 o > 8 si coexiste hemorra-
La somatostatina inhibe la secreción de péptidos vasoactivos, gia activa en la endoscopia diagnóstica. En estas situaciones,
causando vasoconstricción del territorio esplácnico y redu- el tratamiento precoz mediante DPPI recubiertas debería ser
ciendo el aflujo venoso portal. La máxima optimización de su de elección, pues se asocia a una significativa reducción del
eficacia se consigue combinando la administración en bolos riesgo de fracaso terapéutico y de la recidiva hemorrágica, así
con la perfusión continua. Se administra inicialmente en for- como a una menor mortalidad a corto y largo plazo45.
ma de bolo de 250 μg, dosis que podrá repetirse hasta 3 veces
en la primera hora si no se consigue un adecuado control
hemostático, seguida de una infusión de 250 μg/h que se Profilaxis secundaria: prevención de la recidiva
mantendrá un mínimo de 5 días para prevenir el resangrado hemorrágica por varices esofágicas
precoz. La dosis de 500 μg/h provoca una mayor caída en el
GPVH y consigue disminuir la mortalidad en los pacientes
Los pacientes con cirrosis que sobreviven a un primer episo-
con sangrado activo durante la endoscopia de urgencia36.
dio de hemorragia por varices esofágicas tienen más de un
Aunque puede elevar la glucemia e inducir náuseas durante
60% de riesgo de resangrado en un año. Por otro lado, la
la infusión, no se han descrito efectos adversos graves. El
mortalidad asociada a cada episodio de resangrado supera el
octreótido es un análogo sintético de la somatostatina de vida
20%. Por tanto, este grupo de pacientes deberá ser incluido
media más larga, pero en la práctica clínica no es utilizado ya
en un programa específico para la prevención de la recidiva
que su infusión continua provoca taquifilaxia39.
hemorrágica. Los tratamientos endoscópico (escleroterapia o LBE)
La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina
y farmacológico (bloqueadores beta no selectivos y nitratos orgáni-
con actividad vasoconstrictora intrínseca. Tras su inyección
cos) constituyen actualmente las dos alternativas terapéuticas para
intravenosa se produce una liberación lenta de vasopresina,
prevenir el resangrado variceal y reducir la mortalidad. Un me-
lo que permite administrarla en forma de bolos. Se adminis-
taanálisis reciente que incluyó 23 estudios demuestra que el
tra a dosis de 2 mg cada 4 horas en las primeras 48 horas
tratamiento combinado (endoscópico y farmacológico con
post-hemorragia, seguido de 1 mg cada 4 horas una vez con-
bloqueadores beta, asociados o no a nitratos) es mejor que
seguida la hemostasia, hasta completar 5 días de tratamien-
cualquiera de ambos de manera aislada en la prevención del
to36. Presenta importantes efectos adversos, entre ellos isque-
resangrado por varices esofágicas en pacientes cirróticos con
mia de miembros, dolor abdominal, hiponatremia, arritmias,
un episodio previo de sangrado variceal, aunque el beneficio
bradicardia o hipertensión arterial. Ambas alternativas tera-
en la supervivencia no es estadísticamente significativo46.
péuticas (somatostatina y terlipresina) han sido comparadas
Dada la historia natural del sangrado variceal, la recidiva
y no se han demostrado diferencias en el control agudo del
hemorrágica se produce en las primeras semanas tras el san-
sangrado, tasa de resangrado ni mortalidad36.
grado inicial. En la actualidad el tratamiento de elección es la
combinación de bloqueadores beta y sesiones de LEB. El em-
Fracaso del tratamiento
pleo de bloqueadores beta debe iniciarse inmediatamente
A pesar de todas las medidas descritas, entre un 10-20% de
después de haber estabilizado al paciente tras el primer episo-
las hemorragias por varices esofágicas no se consigue contro-
dio de sangrado variceal, ajustando la dosis hasta conseguir la
lar o recidiva precozmente. En caso de hemorragia incontro-
máxima tolerada. Las sesiones de LEB se realizarán con una
lable está indicado colocar un taponamiento esofágico con
periodicidad quincenal tras el tratamiento inicial en la endos-
sonda de Sengstaken-Blakemore. Esta sonda no deberá per-
copia diagnóstica y hasta comprobar la obliteración completa
manecer colocada más de 24-36 horas y su papel se limita a
de los cordones varicosos. Entre 1-3 meses después se reali-
servir de “puente” hasta un tratamiento definitivo (DPPI o
zará la primera endoscopia de control, que se repetirá cada
shunt quirúrgico). Actualmente se están realizando ensayos
6-12 meses para descartar la formación de nuevas varices.
clínicos para valorar la eficacia en el control del sangrado
variceal esofágico masivo de las nuevas endoprótesis de niti-
Derivaciones portosistémicas
nol recubiertas (Danis stent), que se mantienen colocadas
Si pese al tratamiento adecuado se repite el resangrado o este
entre 7-14 días. Un estudio piloto realizado en 2006 con 20
es grave, se debe considerar la colocación de la DPPI. No se
pacientes concluyó que los stents esofágicos son alternativas
ofrece de primera elección por las complicaciones que pre-
sencillas, seguras y eficaces en el control de la hemorragia
senta, como ya se ha explicado en otros apartados. Hoy en
masiva por varices esofágicas. Esta prometedora alternativa
día las derivaciones quirúrgicas han caído en desuso.
terapéutica deberá ser evaluada de manera más completa en
otros estudios que incluyan un mayor número de pacientes40.
El empleo de factor VII recombinante también ha sido ana-
lizado, aunque no se ha demostrado que su uso tenga efectos
Varices gástricas y gastropatía
beneficiosos ni en el control agudo del sangrado variceal en de la hipertensión portal
pacientes con cirrosis evolucionada (Child B o C) ni en la
prevención del resangrado precoz, por lo que su utilización Las varices gástricas son las causantes del 5-10% de las he-
en este contexto actualmente no está justificada. Existe un morragias digestivas en pacientes con hipertensión portal. Si
grupo de pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico a bien la tendencia al sangrado de las varices gástricas de forma
pesar de todas las medidas descritas41-44. Estos pacientes se global es menor que la de las esofágicas, la gravedad de los
pueden identificar por un GPVH > 20 mmHg, o más recien- episodios es mayor. Los bloqueadores beta son la terapia de

3080 Medicine. 2009;10(46):3072-82

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3080 24/11/09 09:25:36

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Avances en el tratamiento de la cirrosis hepática. aplicaciones a la práctica clínica
elección como profilaxis primaria. La administración de fár-
macos vasoactivos está indicada durante la fase aguda de la
hemorragia. Si con esta medida el sangrado no cede y se dis-
pone de un endoscopista experto, se debe intentar la esclero-
terapia con adhesivos tisulares y, en menor medida, la LEB47.
En casos de sangrado masivo se puede realizar un tapona-
miento mediante la sonda Linton-Nachlas. Si fracasan las
alternativas terapéuticas previas debe recurrirse a la realiza-
ción de la DPPI (o un shunt portosistémico quirúrgico en los
pacientes Child A)36. A pesar de todo ello, con frecuencia las
varices gástricas no desaparecen completamente, por lo que
será necesario embolizar mediante técnicas de radiología in-
tervencionista los vasos colaterales que forman las varices
gástricas35. Todo paciente que haya padecido una hemorragia
por varices gástricas deberá recibir profilaxis secundaria con
bloqueadores beta, asociados o no a nitratos orgánicos.
Hasta un 80% de los pacientes cirróticos tiene gastropa-
tía de la hipertensión portal. El tratamiento de elección en la
hemorragia aguda secundaria a esta entidad son los fármacos
vasoactivos. En la actualidad sólo se ha realizado un estudio
no controlado con somatostatina, en el que se documentó el
control del sangrado en todos los pacientes tratados48. En
caso de que se consiga identificar una lesión concreta con
sangrado persistente, se deberán asociar técnicas de coagula-
ción endoscópica. Se deberá recurrir a una técnica derivativa
en aquellos pacientes con necesidades transfusionales fre-
cuentes a pesar de tratamiento con bloqueadores beta o con
episodios recurrentes de hemorragia aguda35,36.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. González R, Crespo L, García X, Albillos A. Ascitis y síndrome hepato-
rrenal en la cirrosis hepática. Medicine. 2008;10:702-12.
✔•
2. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites
in cirrhosis. Gut. 2006;55 Suppl 6:1-12.
✔3. Angeli P, Fasolato S, Mazza E, Zola E, Guarda S, Galiato A. Sequential
versus “ab initio” combined diuretic treatment of moderate ascites in ci-
rrhotic patients: preliminary results of a randomized controlled multicen-
ter clinical study. Hepatology. 2005;42:402A.
✔4. Singh V, Kumar R, Nain CK, Singh B, Sharma AK. Terlipressin versus
albumin in paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhosis: a
✔
randomized study. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(1 Pt 2):303-7.
5. Moreau R, Asselah T, Condat B, de Kerguenec C, Pessione F, Bernard B,
et al. Comparison of the effect of terlipressin and albumin on arterial
blood volume in patients with cirrhosis and tense ascites treated by para-
centesis: a randomized pilot study. Gut. 2002;50:90-4.
✔ ••
6. Runyon BA. Practice Guidelines Committee, American Asso-
ciation for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of
adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004;39:841-
✔
56.
7. Albillos A, Bañares R, González M, Catalina MV, Molinero LM. A meta-
analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracen-
tesis for refractory ascites. J Hepatol. 2005;43:990-6.
✔8. D’Amico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R, D’Amico M. Uncovered
transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a
meta-analysis. Gastroenterology. 2005;129:1282-93.
✔9. Saab S, Nieto JM, Ly D, Runyon BA. TIPS versus paracentesis for cirr-
hotic patients with refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev. 2004;
CD004889.
✔
10. Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Transjugular intrahe-
patic portosystemic shunts for refractory ascites: a metaanalysis of indivi-
dual patient data. Gastroenterology. 2007;133:825-34.
04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3081
✔
11. Gudayer D, Patat A, Ellis-Grosse EJ, Orczyk GP. Pharmacodynamic
effects of a nonpeptide antidiuretic hormone V2 antagonist in cirrhotic
patients with ascites. Hepatology. 2002;36:1197-205.
✔
12. Wong F, Gines P, Watson H, Kujunzic M, Angeli P, Horsmans Y. Effects
of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan (SR121436B),
on recurrence of ascites after large volume paracentesis. Hepatology.
2006;44 Suppl 1:256A.
✔
13. Gines P, Wong F, Milutinovic S; Ruiz del Árbol L, Olteanu D. Effect of
satavaptan (SR121463B), a selective vasopressin V2 receptor antagonist
on serum sodium concentration and ascites in patients with cirrhosis and
hyponatremia. J Hepatol. 2006;44 Suppl 2:S270.
✔
14. Gines P, Wong F, Watson H. Long-term improvement of serum sodium
by the v-receptor antagonist satavaptan in patients with cirrhosis and
hyponatremia. J Hepatol. 2007;46 Suppl 1:S41.
15. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson
JT, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-trans-
plant waiting list. N Engl J Med. 2008;359:1018-26.
✔
16. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz del Árbol L, et
al. Effect of plasma volume expansion on renal impairment and mortality
in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J
Med. 1999;341:403-9.
✔
17. Fernández J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, et
al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepa-
torenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology.
2007;133:818-24.
18. Haldengue A, Gadano A, Moreau R, Giostra E, Durand F, Valla D, et al.
Beneficial effects of the two-day administration of terlipressin in patients
with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol. 1998;29:565-70.
✔
19. Solanki P, Chawla A, Garg R, Gupta R, Jain M, Sarin SK. Beneficial
effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: a prospective, randomi-
zed placebo-controlled clinical trial. J Gastroenterol Hepatol.
2003;18:152-6.
✔
20. Sanyal A, Boyer T, García-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt
B, et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial
of terlipressin for type I hepatorenal syndrome. Gastroenterology.
2008;134:1360-8.
✔
21. Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevera M, Díaz F, Torre A, Monescillo A,
et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and
hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology.
2008;134:1352-9.
✔
22. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, Graighero R, Roner P, Merenda R, et al.
Reversal of type I hepatorenal syndrome with the administration of mi-
dodrine and octreotide. Hepatology. 1999;29:1690-7.
✔
23. Wong F, Pantea L, Siniderman K. Midodrine, octreotide, albumin and
TIPS in selected patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome.
Hepatology. 2004;40:55-64.
✔
24. Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C, Chauvat A, Monin JL; Roudot-
Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with
type I hepatorenal syndrome: A pilot study. Hepatology. 2002;36:374-
80.
25. Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Ginès P, Alessandria C, Ozdogan O,
et al. Effects of treatment of hepatorenal syndrome before trasplantation
on post-trasplantation outcome. A case-control study. J Hepatol.
2004;40:1401-46.
26. Soares-Weiser K, Paul M, Brezis M, Leibovici L. Evidence based case
report. Antibiotic treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ.
2002;324:100-2.
27. Cheong HS, Kang CI, Lee JA, Moon SY, Joung MK, Chung DR, et al.
Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of sponta-
neous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis.
2009;1:1230-6.
✔
28. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Paul M, Jahav J, Leibovici L, et
al. Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol.
2003;38:193-200.
✔
29. Fernández J, Ruiz del Árbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R,
Guarner C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infec-
tions in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroentero-
logy. 2006;131:1049-56.
30. Córdova H, Córdoba J. Encefalopatía hepática. Medicine. 2008;10:713-
9.
✔ ••
31. Plauth M, Cabré E, Rigió O, Assis-Camilo M. ESPEN Guideli-
nes on enteral nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006;25:285-94.
✔
32. Als-Nielsen B, Gluud L, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for he-
patic encephalopathy: systematic review of randomized trials. BMJ.
2004;328:1046.
33. Bajaj JS, Saeian K, Christensen KM, Haffezullah M, Varma RR, Franco J,
et al. Probiotic yogurth for the treatment of minimal hepatic encephalo-
pathy. Am J Gastroenterol. 2008;103:1707-15.
34. Crespo L, Graus J, García Hoz F, Bárcena R, Gil Grande L, Moreira VF,
et al. Encefalopatía hepática secundaria a la existencia de un shunt porto-
sistémico tratada satisfactoriamente mediante radiología intervencionista.
Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:667-70.
35. •• González R, Rodríguez M, Rivero M, Albillos A. Tratamiento
de la hipertensión portal en la cirrosis. Medicine. 2008;10:691-
701.
Medicine. 2009;10(46):3072-82 3081
24/11/09 09:25:36
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 23/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

36. •• Bosch J, Berzigotti A, García-Pagán JC, Abraldes JG. The ma-

nagement of portal hypertension: rational basis, available treatments
and future options. J Hepatol. 2008;48 Suppl 1:S68-92.
✔
37. Groszmann RJ, García-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Pla-
nas R, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients
with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-61.
✔
38. Bañares R, Albillos A, Rincón D, Alonso S, Gónzalez M, Ruiz del Árbol
L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic the-
rapeutics for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology.
2002;35:609-15.
✔
39. Moitinho E, Planas R, Bañares R, Albillos A, Ruiz del Árbol L, Gálvez C,
et al. Muticenter randomized controlled trial comparing different sche-
dules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepa-
tol. 2001;35:712-8.
40. Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M, Benkö L, Pichler P, Al-Kathib S, et
al. The use of self expanding metal stents (SEMS) to treat acute esopha-
geal variceal bleeding. Endoscopy. 2006;38:896-901.
✔
41. Bosch J, Thabut A, Albillos A, Carbonell N, Spicak J, Massard J, et al.
Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced
cirrhosis: A randomized controlled trial. Hepatology. 2008;47:1604-14.
42. ••
✔ García-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey Q. Practice Guide-
lines Committee of the American Association for the Study of Liver
Diseases, the Practice Parameters Committee of the American Co-
llege of Gastroenterology. Prevention and management of gastroe-
sophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology.
2007;46:922-38.
✔
43. Albillos A, Bañares R, González M, Ripoll C, González R, Catalina MV,
et al. Value of the hepatic venous pressure gradient to monitor drug the-
rapy for portal hypertension: a meta-analysis. Am J Gastroenterol.
2007;102:1116-26.
44. Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz del Árbol, Sierra A, Guevara C,
Jiménez E, et al. Influence of portal hypertension and its early descom-
pression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepa-
tology. 2004;40:793-801.
✔
45. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A.
El uso precoz de TIPS con prótesis recubiertas en la hemorragia por va-
rices en pacientes cirróticos con alto riesgo disminuye el fracaso terapéu-
tico y la mortalidad precoz y a largo plazo. Estudio multicéntrico aleato-
✔
46.
rizado. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(Espec Congr 1):113-4.
González R, Zamora J, Gómez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Al-
billos A. Meta-analysis: combination endoscopic and drug therapy to pre-
vent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-22.
✔
47. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chiang HT. A prospective, randomized trial
of butyl cyanocrylate injection versus band ligation in the management of
bleeding gastric varices. Hepatology. 2001;33:1060-4.
48. Kouroumalis EA, Koutroubakis IE, Manousos ON. Somatostatin for acu-
te severe bleeding from portal hypertensive gastropathy. Eur J Gastron-
terol Hepatol. 1998;10:509-12.
Páginas web
www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/default.aspx
www.aeeh.org/
www.easl.ch/
www.hepatoinfo.com/
www.liverfoundation.org/

3082 Medicine. 2009;10(46):3072-82

04 ACTUALIZ 46 (3072-82).indd 3082 24/11/09 09:25:37