Propedéutica ginecológica.

La clínica es esencial para pensar en un posible estudio y un diagnóstico.

Ficha de identificación.

Antecedentes heredofamiliares: diabetes, hipertensión, anormalidades en lípidos, problemas

tiroideos. Prolactina elevado, microadenomas o macroadenomas en SNC. Pueden desencadenar
problemas en el ciclo, desarrollo de pubertad, fertilidad.

¿Qué tendría que ver en una paciente con sobre peso – obesidad, con ciclo irregular, sangrado
abundante que desea embarazarse, un antecedente heredofamiliar? Aborto espotáneo, diabetes
gestacional.

Anovulación: pacientes prediabéticas, diabéticas, patrón menstrual característico que puede

causar anovulación. Descartar problema metabólico y descartar que el problema metabólico sea el
causante del problema y visualizar los posibles riesgos en el embarazo.

Mamá con preeclampsia: preeclampsia en las hijas.

Los estrógenos tienen un efecto cardioprotector, por lo que si hay antecedentes de dislipidemia es
muy probable que en la menopausia se presente un problema cardiaco. Por ello es raro que una
mujer joven se infarte. Crecimiento, desarrollo de la pubertad.

Personales no patológicos: ocupación fumadora, grupo de sangre (Rh que pueda complicar el
embarazo), labor en estados de estrés que bloqueé el eje hipotálamo hipófisis ovario que puede
provocar amenorrea, pacientes atletas de alto rendimiento puede bloquearlo, religión (cuestiones
legales, conflicots).

Antecedentes patológicos: cirugías hueco pélvico, histerectomía, cesarea.

“quiero embarazarme, 2 embarazos, 2 abortos, después de realizar un sangrado no he
menstruado o sangrado en un año, tengo cólico cada mes como si fuera a mentruar”.

¿es importante el antecedente de legrado? Se puedo haber hecho un legrado que haya lastimado
las paredes del útero y que esto haya formado sinequias, lo que no permite el crecimiento
adecuado del endometrio y no hay una salida para él. Las pacientes caen en amenorrea pero tiene
dolor cíclico.

“2 sangrados negruzcos sin dolor, poco e intermitente” exploración con espejo vaginal, cervix
cerrado con sangrado de cavidad uterina. Con antecedente de un legrado y 2 cesáreas previa : se
sospecha en amenaza de aborto, los 3 diferenciales de sangrado en primera mitad es aborto,
(problemas en placenta, no diferencial pero sí sospecha, embarazo avanzado 18 semanas,
inserción anómala de placenta, inserción baja, diagnóstico definitivo a las 28 semanas, cuando hay
una inserción anómala asociada a 2 antecedentes quirúrgicos puede provocar acretismo
placentario, riesgo en un 75 % pensando en histerectomía)

“paciente obesa, mal control metabólico, antecedente de diabetes de 10 años de evolución, 60

años de edad que sigue reglando (la menopausia en población mexicana se presenta entre 48 a 52
años de edad, el periodo de transición o climaterio inicia a los 42 años es un periodo largo en el
que decrece la función ovárica. : tiene alteraciones del ritmo menstrual por hiperinsulinemia que
da hiperestrogenismo (fase proliferativa: crece endometrio se prepara para el embarazo, fase
secretora: secreta hormonas para el embarazo, para que se lleve a cabo progesterona se necesita
ovulación, tiene 2 funciones la progesterona si hay ovulación y hay embarazo va a sostenerlo, si no
lo hay va a contraponerse a los estrógenos produciendo sangrado” como no ovula no hay
contraposición por progesterona, lo que es un factor de riesgo para patología endometrial
hiperplasia o cáncer de endometrio.

Considerar traumatismos, patología crónico-degenerativa, problemas de fertilidad, artritis

reumatoide en etapas tardías de menopausia es factor de riesgo para osteoporosis.

Antecedentes gineco obstétricos:

Pregunta de examen: frecuencia, duración cantidad. ¿Cada cuánto se presentan? Alrededor de 28
días en la mayoría +/- 7 días, cuando es más se llama opsomenorrea, cuando es meno es
proiomenorrea. ¿Días de duración? 2 a 7 días, más es polimenorrea, menos es oligomenorrea.
¿Cantidad? 40-70-75 ml por día,

“paciente con opso, poli, hiper” :

Telarca, pubarca, menarca. Ese es el orden.

El crecimiento acelerado da la indicación de que ya se está presentando la pubertad.

El primer dato clínico es el crecimiento acelerado, luego la Telarca (crecimiento de las mamas),
luego pubarca, y cuando se presenta la fo se marca el fin del crecimiento óseo y de la pubertad ,
aunque pueden crecer un poco más.

Algomenorrea: dolor en la menstruación.

Paciente joven con IVS temprana, infecciones glandulares como VPH, factor de riesgo de lesión
cervical.

Dolor abdominal, datos de choque, irritación peritoneal, niega IVS, líquido libre en abdomen,
sangrado intermitente intermenstrual, ciclo anormal : embarazo ectópico.

Mayor número de parejas sexuales, mayor riesgo de ITS.

Palpar para descartar tumoraciones de embarazos.

Genitales internos, externos.

La exploración de mama se hace con la paciente sentada y una bata con apertura hacia el frente.

Habitualmente hay una mama más grande que otra, hay que valorar según la edad de la paciente
en qué taner se encuentra para valorar que la pubertad se desarrolle de manera adecuada.

Palpar ganglios supraclaviculares, infraclaviculares, axilares.

Desde la forma más externa a interna o de manera circular de externa a interna.

Superficial: yema de los dedos.

Ser gentiles a la exploración.

Sobre todo en médicos varones siempre hay que hacerse acompañar al realizar la exploración.

Cuando la paciente ya tiene IVSA, y llega con alteraciones de sangrado hay que hacer tacto vaginal.
Para descartar de dónde es el sangrado, verificar los fondos de saco. Con mano izquierda en forma
perpendicular sobre el abdomen y la mano derecha ocuparla para hacer el tacto vaginal.

El útero tiene 3 posiciones: anteroversoflexión (adelante), rectificado, neutra, retroversofleción. La

relevancia de determinar la posición del útero se basa en que debemos saberlo para colocar un
DIU y evitar perforaciones del útero ante la manipulación.

Si el útero esta antero, ¿dónde debo pinzar para corregir el útero y colocar el dispositivo?

Debería pensar en labio posterior para traccionarlo hacia mí, rectificarlo. Mismo principio para
legrado u otro procedimiento, cánula, etc.

Fondos de saco: en sangrado se abombas, se sientes como globos, sugiere que hay líquido libre en
abdomen, sangre, infección, tumores, consistencia blanda, dura, bimanual.

En paciente que no ha iniciado vida sexual hay que hacer tacto rectal para evitar lastimar el himen,
es importante usar espejos vaginales.
Los niveles de hormona deben pedirse según las diferentes partes del ciclo.

¿Qué hormona se produce cuando se presenta la ovulación? Progesterona.

¿En qué etapa del ciclo de una paciente regular se alcanza el pico de progesterona? 5 a 7 días
posterior a la ovulación.

No deberían existir perfiles, deberían pedirse estudios según sospecha. Si paciente es anovuladora
pero tiene ciclo regular se puede pedir progesterona en día 21 del ciclo menstrual.

Tomografía: dx de embarazo ectópico.

¿después de la histerectomía se siguen haciendo los Papanicolau? Si el anterior demostró que no

hay alteraciones, se realiza uno más y ya no se hace más, siempre y cuando se haya hecho
histerectomía total no parcial. A menos que tenga una neoplasia intravaginal.

¿IMC sólo para embarazadas? Se trabaja de acuerdo con el estado pregestacional, en el embarazo
la paciente debe ganar entre 9 y 12 kilos.
Eje hipotálamo-hipófisis-ovario
Si no hay hormonas existe amenorrea.

Si hay exceso de estrógenos hay hipermenorrea, oligomenorrea.

Si no hay progesterona ni ovulación se pueden dar estados sostenidos de estrógenos.

El ciclo menstrual, endometrial, ovárico se divide en fase folicular (proliferativa en endometrio) y

secretora o luteínica.

Progesterona se eleva si se da la ovulación, si no se da se mantiene en niveles bajos.

LH preovulatoria que de sa 48 hrs antes de la ovulación.

 Ciclo ovárico

La FSH actúa en la primera mitad del ciclo menstrual.

Para que se lleve selección de folículo dominante, requiere que el primario tenga más receptores
para FSH, es el que sobrevive y da la ovulación, los demás folículos se van a ir atresiando.

En las células de la teca (más externas) tienen receptores de LH, forman andrógenos y dan lugar
para que pasen a las células de la granulosa y por aromatización se conviertan en estrógenos. Esos
estrógenos estimulan a la hormona luteinizante dando lugar a mayor producción de LH
provocando la ovulación, si no se dan buenos estrógenos no se alcanza el pico de LH y no se da la
ovulación.

Una vez que se d la ovulación las células de la teca se convierten en cuerpo lúteo secretor de
progesterona y si no hay ruptura folicular no se procede a esta parte. El ciclo menstrual se da por
28 días y se cuenta a partir del primer día, no todas las pacientes encajan en ese parámetro.
En la primera mitad predominan pulsos lentos para producir FSH, estimule granulosa y produzca
más estrógenos, por esta producción estimula GnRH y al mismo tiempo permite que se produzca
más LH para que se de la ruptura folicular. (Efecto de retroalimentación positiva).

10-12: quiste folicular: no dar hormonas: puede ser fisiológico según la etapa del ciclo. Quiere
decir que se está formando el folículo y si yo repito el ultrasonido en día 16 ya no lo voy a ver.

Primera mitad: 14 días.

Segunda mitad: 14 días.

Si no hay ovulación.

La paciente anovuladora crónica con obesidad y resistencia a la insulina, no produce suficientes

estrógenos. Puede no menstruar y de repente tener el sangrado.

La fase constante del ciclo menstrual es la segunda, la secretora o luteínica, va a durar siempre 14
días.

Los estrógenos estimulan más receptores para LH y más LH.

Los estrógenos en SNC también inhiben receptores de LH.

Si no hay ovulación no se produce progesterona.

“quiero embarazarme, reglo cada 45 días, cuándo es mi periodo de mayor fertilidad” 30-31.

¿En qué día se pedirían niveles de progesterona sérica para encontrar niveles que sugieran
ovulación? 38. Los niveles máximos se alcanzan entre 5 y 7 días después.

Si una paciente menstrua de forma no regular (joven), pero sí tiene ciclos menstruales, ¿será
conveniente pedir perfil hormonal? No porque sí existe el ciclo.

La fase lútea es la fase constante, casi siempre dura 14 días.

También los estrógenos inhiben la producción de FSH en etapa preovulatoria.

El colesterol se transforma en pregnenolona y luego se convierte en androstenediona.

Estos en las células de la granulosa se convierten por la p450 aromatasa en estrona y estradiol.
El pico de LH es una prueba que nos orienta si la paciente puede ovular: 10, 11, 12, 13 y
recomendar coito preprogramado.
La progesterona hace el cambio de un epitelio proliferativo a uno secretor.

¿Qué niveles de estrógenos se requieren para que se lleve a cabo el pico de LH?
Ciclo endometrial.
180-200 pg de estrógenos para que se de el pico de LH.

Si no hay ovulación la fase proliferativa puede extenderse.

En la fase menstrual, disminuye progesterona, se liberan prostaglandinas que generan isquemia y
condiciona que se pierda el endometrio funcional.
Primero estabilizar endometrio con estrógenos y luego rasurar con progesterona.
 Desarrollo sexual normal

Es el resultado final de la cascada de producción de hormonas desde la etapa fenal, hasta la

reproductiva.

Una vez que se presenta el fenotipo que rol social se le asigna.

Sexo genético: de acuerdo a los cromosomas.

Gonadal: hacia donde se diferencian las gónadas, ovarios o testículos.

Genitales: según hacia donde derive.

La siguiente es consecuencia de la anterior.

Sexo genético determina gonadal.

Quién determina el sexo es el cromosoma Y.

La ausencia o presencia de determinadas hormonas dará lugar a formación de genitales externos.

Hasta la semana 7 u 8 del embarazo no hay diferencia entre varón o mujer.

Paramesonefricos: muller

Mesonefricos: Wolff.

Depende del cromosoma Y, si hay gónadas masculinas se desarrollan los mesonedricos que dan
lugar a vesículas seminales, conducto deferente, epidídimo, anexos testiculares, descenso de
testículos. (andrógenos). Los testículos no dependen de los conductos, son determinados por el
sexo genético.
Si son mujeres, lo que va a crecer son los conductos paramesonéfricos o de Muller que dan lugar a
útero, salpinges y 1/3 superior de vagina.

¿Qué órganos dependen de los conductos paramesonéfricos o de muller?

Salpinges, útero, tercio superior de vagina.

Los ovarios no dependen de esos conductos.

Semana 7 u 8 de gestación aún no hay diferenciación, por lo que la ausencia o presencia de

cromosoma Y es el que determina el sexo.
El gen que tiene mayor peso para determinar el sexo es el SRY (cromosoma determinante del
sexo) permite que anivel de las células de Sertoli estimule al sox 9 y Fgfg, para que inhiban a los
otros genes y se permita el desarrollo de células de Sertoli.

El varón determina el sexo.

Si no está el gen habrá mayor producción de hormonas a nivel de células de la granulosa.

Células de Sertoli producen hormona antimulleriana.

Viriliza genitales y cierra abertura pre embrionaria.

El desarrollo sexual depende de la presencia del cromosoma Y y el gen SRY.

Entre semana 6 y 7 de gestación no hay diferencias.

El desarrollo de genitales externos dependen de andrógenos y virilización de genitales de la

dihidrotestosterona.
Alrededor de la semana 20 de gestación se presenta la mayor cantidad de folículos ováricos, y de
ahí va a descender hasta 2 millones de folículos al momento del nacimiento.

La testosterona promueve el desarrollo de los conductos de Wolf, la testosterona con la 5 alfa

reductoasa se transforma en dihidrotestosterona y permite que se desarrollen los genitales
externos.
Desarrollo sexual anormal
No hay células de sertolli ni Leydig.
Después de la semana 12 puede no haber una ambigüedad completa.

Clitoromegalias.
Choque surge de manera inmediata, puede provocar la muerte del producto.

Las causas son deficiencias enzimáticas que no producen cortisol, se estimula

ACTH, da lugar producción excesiva de andrógenos y lleva a hiperandrogenismo.
La baja cantidad de cortisol estimula ACTH.
El tratamiento es hidrocortisona y prednisona. Corticoesteroides,
mineralocorticoides.
5
Tumor materno que produce andrógenos.

AMH deficiente o ausente: no degenera de manera apropiada los conductos de

Müller.
Si hay deficiencia de la 5 alfa reductasa no va a haber dihidrotestosterona y no va
a haber virilización adecuada.

Síndrome de… :presencia de tejido ovárico y testicular que da paso a

hermafroditismo verdadero o ambigüedad.
La alteración va en este orden: genético, gonadal, genitales externos.
 Pubertad

Crecimiento acelerado en niñas antes que los niños, primer signo de la pubertad.
El segundo signo es Telarca.
El tercer signo es la Pubarca.
El último signo es la Menarca.
Entre segundo y tercero aún está la etapa de ,máximo crecimiento, se cierran las
epífisis de crecimiento.
Desde la etapa fetal se están produciendo hormonas.
Es normal que se sangre ya que se produce estradiol que estimula endometrio y
puede generar sangrado.
Niveles de 10 pcg de estradiol son suficientes para inhibir GNRH para inhibir a su vez FSH, LH y se
produzca más estradiol.
Niveles de 10 pcg de estradiol son suficientes para inhibir GNRH para inhibir a su vez FSH, LH y se
produzca más estradiol.

GnRH se encuentra inihibida durante infancia.

Semana 20: niveles altos y mayores que los de la etapa reproductiva.
10 pg de estradio inhiben GnRH de los 2 a los 8 años.

Hay sustancias que inhiben la liberación pulsátil de GnRH.

La adrenarquia es la primera manifestación de la pubertad, pero clínicamente no
hay una expresión inmediata. Se expresa con la pubarca mucho después.
La adrenarquia no son las que condicionan el crecimiento acelerado, aunque sí se
producen al mismo tiempo.

La adrenarquia no depende de ACTH ni gonodotropinas.

Los demás podrían ser.
Las dos neuroseñales hacen más sensible ante el estradiol a la GnRH. Se
encuentran elevadas durante la infancia y la lactancia.

¿A qué se debe que la GnRH se haga menos sensible a los estrógenos ante el
inicio de la pubertad?
En cuanto mayor cantidad se encuentre de leptina menos neuroseñales se
producen.
Además se producen quispeptinas y glutamato cuando se incrementan niveles de
leptina. Ahora la GnRH requiere más estrógenos y estimula la adenohiófisis para
la producción de FSH y LH.
LH 6 a 7 más que la FSH.
Al haber aumento de LH se estimula en mayor cantidad la GnRH para estimular
LH y FSH.
¿Qué inhibe GnRH en lactancia e infancia? Las neuroseñales haciendo muy
sensible a la GnRH con niveles bajos de estrógenos.
Conforme se aumenta de peso se aumenta leptina y bloquea neuroseñales con
glutamato y
Va a requerir más estrógenos para estimular LH y FSH, si hay menos estrógenos
se requieren de estas 2.

Mito del sueño en los jóvenes para crecer.

Estradiol: 180 a 200 pg de estradiol necesarios para el efecto gatillo, pico de LH,
rompa folículo y de lugar a la ovulación.
Inhibina inhibe receptores de FSH.
Mayores pulsos durante el sueño. En etapa prepuberal y pubertad, pasando la
pubertad es indiferente si ocurre en la noche.
Se ha ido disminuyendo la edad de presentación de la pubertad.
Los ciclos ovulatorios no tienen porque ser constantes, pueden ser oligo.
Hay casos en el que las jovencitas se descompensan por la sangre perdida y
requieren de tratamiento hormonal.
Las pacientes jóvenes hacen ciclos de anovulación.
Genético: mamás con aparición temprana de menarca.
Meridiano: se presenta más temprana la pubertad, así como mayor exposición a la
luz.
Nutrición: peso.
Psicológicos: bulimia y anorexia con un respectivo retraso de la pubertad.
Un detonante de la pubertad es la ganancia de peso, los factores psicológicos
también pueden retrasarlo.

A mayor porcentaje de grasa mayor cantidad de leptina.

La gente con mayor peso alcanza de manera más temprana la pubertad.
A mayor porcentaje de grasa, más leptina.
Cualquier situación como tumores productores de hormonas, consumo de
sustancias, pueden retrasar o adelantar la pubertad en las pacientes.

La desventaja del tanner es que es de pacientes europeas.

Siempre en la raza negra en promedio se presenta la pubertad antes que en la
raza blanca.
Genética: talla baja.
Estos pasos dependen del aumento de estradiol, de los estrógenos en general.

La pubarca se expresa después del brote mamario gracias a los andrógenos

suprarrenales.
Vello axilar dos años después. Puede darse el caso de que el vello pubico
aparezca antes de la Telarca.
Una vez que se da la menarca, se da el fin del crecimiento óseo y el final del
crecimient

El crecimiento del hueso depende de estrógenos, no andrógenos. Estimula

somatotropina. Factor de crecimiento insulinoide.
El precursor del estrógeno es el andrógeno.
El crecimiento óseo se detiene con la ovulación y la menarca.
En pubertad precoz podría haber tallas bajas, ya que se alcanza un nivel de
estrógenos más rápido.

Papel de la insulina en el crecimiento.

IGFBP-I productos macrosómicos. Bajas de glucosa, que estimulan producción de
insulina y con ello estimula factor insulinoide.
Si duerme más puede estimularse liberación de hormona y permite que crezca
hueso.

En infancia sólo se requerían 10 pg para inhibir GnRH, mientras que 100 ng son
ahora necesarios.
Las epífisis se cierran con cantidades altas.
Se requieren de 100 ng de estradiol.
Pacientes osteoporóticas, con huesos frágiles. Entre más estrógeno, mejor natidad
y calidad de hueso.

El varón requiere valores menores de estrógenos para que estos ejerzan su

impacto en el crecimiento. 12

En la pubertad puede haber casos de anovulación que van de 1 año a año y

medio a 2 años.
A dosis altas los estrógenos dan lugar al cierre de las epífisis de crecimiento.
Ciclo anovulatoria: 1 año, año y medio, 4 años.

Pubertad precoz: el problema puede estar a nivel de sistema nervioso central o

puede ser una tumoración que secrete la hormona problema.
SNC: FSH, LH, estradiol bajas.
Gonada: FSH y LH elevadas, estradiol bajo. Cariotipo.
Hiper a nivel de ovario.
SNC: FSH, LH y estradiol bajas.
Gónadad: FSH y LH altas, estradiol bajas.
Abordaje de amenorrea
No hay tipos de amenorrea o los tipos de amenorrea no se relacionan con estas definiciones.

Cuando se habla de amenorrea tipo 1 es cuando hay una fecha confiable y amenorrea 2 cuando no
la hay.

Considerar vías de salida, ovario, SNC en adenohipófisis e hipotálamo,

Vagina, canal vaginal endocérvix, valorar si son permeables.

El orqeustador que dirige las hormonas es el hipotálamo.

En el embarazo alrededor de la semana 20 se tienen 6-7 millones de folículos ováricos en la

semana 20.

Al nacimiento 2 millones

Conforme aumenta la edad se vana tresiando, caen en menopausia y se deja de producir

hormonas de forma fisiológica.

Anomalías cromosómicas pueden ocasionar una pérdida acelerada del folículo,

Estrés puede afectar SNC e inhibir la cascada.

3 compartimentos: SNC, ovario y vías de salida.

Integridad y permeabilidad del cervix.

Presencia o ausencia de genitales.

Galactorrea se puede considerar un factor relacionado con amenorrea.

Al bajar los niveles de prolactina, se produce GnRH.

Hiperprolactinemia: anovulación crónica : amenorrea.

Siempre en pacientes con amenorrea debe buscarse el factor de hiperprolactineamia o galactorrea
a nivel mamario.

Amenorrea: buscar alteraciones tiroideas, prolactina y descartar siempre embarazo.

Cuando llega una paciente con alteración de menstruación y amenorrea, debemos descartar
embarazo.

Si está elevada TSH puede inhibir GnRH pulsátil, la galactorrea se estimula por la TSH (va de la
mano con hipotiroidismo).

Prolactina por arriba de 100 ng debe descartarse tumoración o microadenomas del SNC que
ocasionen anovulación crónica.

Antes de pedir estradiol y FSH, se puede aplicar una prueba de privación de progesterona ante la
sospecha de que sí produce estrógenos y está en anovulación, progesterona 200 mg VO c 24 h por
5 días, acetato de medroxiprogesterona inyectable 150 mg dosis única, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg VO c 24 h por 5 días. Si la paciente no está produciendo
progesterona, se sospecha que sí hay función ovárica (sí produce estrógenos) se esperaría
contraposición a los estrógenos y causaría sangrado.

Sólo pedir TSH basta. Sube: hipotiroidismo, Baja: hipertiroidismo.

Si sangra con la prueba de progesterona se traduce que sí se están produciendo estrógenos, la

paciente no está ovulando y está en anovulación crónica. Vías de salida permeables, ovario
funciona, útero funcional.

Si no sangra,
La prueba de progesterona es positiva incluso con gotas de sangre.

El sangrado se presenta 1 semana o máximo 2 después de la última dosis.

Sí la paciente sangra con niveles de prolactina y TSH normales se considera anovulación, el

problema no es ovario ni vías de salida, buscar otra causa.
Si la paciente no sangró puede repetirse la prueba. De lo contrario se da estrógeno (1.25 mg VO x
21 días) más progesterona (a partir del día 14 acetato de medroxiprogesterona, todos los días por
10 días) mitad y mitad, si no sangra quiere decir que el problema puede ser el órgano efector.

Si no sangra el problema es útero y vías de salida.

Si sí sangra la paciente con el ciclo estrógeno + progesterona quiere decir que la paciente produce
estrógenos bajos, por lo que si aumento dosis de estrógenos puedo causar sangrado. Tras este
análisis ahora tengo la obligación de pedir FSH y estradiol, si FSH sale alto y estradiol bajo me
indica que hay insuficiencia ovárica.

Sobre todo en pacientes jóvenes con edad reproductiva valorar etiología genética.

¿Hasta qué edad se presenta menopausia? 48-52 años, si una mujer deja de menstruar antes de
ese rango hay que pensar otros diagnósticos antes que decir que el diagnóstico es que el ovario no
funciona, por ejemplo la anovulación crónica.
FSH elevada sin ovario.

FSH baja: problema en SNC como hipogonadismo hipogonadotrópico.

FSH alta: problema es el ovario.

FSH y LH bajos: amenorrea hipotalámica, SNC es el problema. Compartimento .

FSH (específico) y LH altos con estrógeno bajos: el problema es ovario, Compartimento 2.

FSH y estradiol normales y no Sangra: el problema es compartimento 1, vías de salida.

Paciente deportista de alto rendimiento: pacientes muy delgadas, posible causa de amenorrea.
Pubertad retardada.

La manifestación de caracteres sexuales se inhibe porque se inhibe la secreción pulsátil de GnRH.

No hay estradiol y se encuentran tanner más tempranos.

Se puede medir de manera indirecta al estimular GnRH para medir FSH y LH.

Siempre descartar embarazo.

Luego dar hormona estimulante de tiroides y prolactina, para descartar problema tiroideo. Luego
hacer prueba de privación con progesterona, si sale positiva con niveles normales de prolactina el
problema es anovulación.

Se producen estrógenos pero no los suficientes para el efecto gatillo.

Prolactina arriba de 100: descartar tumoración como adenomas hipofisiarios.

Si no hay sangrado el problema es el órgano efector.

Compartimento 1: órgano efector.

Compartimento 2: ovario, sistema nervioso central,

Es valido tomar las hormonas en el primer contacto.

Con la prueba si veo que no sangra entonces las pido.

1: órgano efector o cías de salida.

2: ovario

3: adenohipófisis

4: hipotálamo.
Asociadas a manipulación quirúrgica que ocasione que las paredes se adhieran y no permita
sangrado adecuado.
alteraciones sin que necesariamente den algún síntoma.
Síntomas de menstruación obstruida: dolor cíclico (si hay cariotipo XX con ovario y útero debe
buscarse alteración en vías de salida),

Himenoplastía

El descenso de los testículos depende de los andrógenos, si hay insensibilidad pueden quedarse en
conducto inguinal, se piensan como hernias y se extirpan.

Deben ser removidas las gónadas hasta concluida la pubertad, de lo contrario se malignizan.
Desarrollo anormal en cuanto la pubertad, retardo de pubertad.
Hay estrógenos en cantidades pequeñas, puede llegar a reglar, pero no siempre. Quien no
responde es el ovario.

Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, hay alteraciones en el cromosoma

determinante del sexo.

Radiaciones y quimioterapia vs folículos primarios, que provocan amenorreas secundarias.

Prolactina arriba de 100: tratamiento quirúrgico.
Prueba de estrógenos y progesterona con órgano integro: sí sangra: pedir FSH, LH

FSH alta : falla ovárica.

FSH normal o baja: falla en SNC

Falla hipotalámica es de exclusión, está relacionado con un bajo peso su disfunción.

Tratamiento multidisciplinario.
Amenorrea hipotalámica
 Anovulación

En caso de infertilidad siempre deben buscarse estos factores.

Dentro de los factores de infertilidad femeninos junto con el tuboperitoneal, el endocrino ovarico
son los dos factores que más intervienen en la infertilidad.

Al factor endócrino ovárico se le atriubuyen 40 %

No siempre hay alteraciones del ciclo menstrual que indiquen que la paciente está anovuladora.
Descartar alteración mamaria, dismenorrea (dolor a menstruación),

40 % de la infertilidad en la mujer se asocia con anovulación.

Existen dos pruebas inequívocas: embarazo, ruptura folicular.

Los folículos se colapsan una vez que se rompan, si no hay ovulación los folículos no se rompen. Se
mantienen o aumentan en tamaño.

Es frecuente que si realizamos un ultrasonido antes de la ovulación encontraremos quistes

foliculares, es fisiológico.

Los quistes no son causantes de las alteraciones del ciclo menstrual, más bien son consecuencia de
que la paciente no esté ovulando y al final no se lleve a cabo la ruptura folicular, estos quistes son
una manifestación de anovulación y no los quistes causan anovulación.
Existen varias pruebas clínicas para valorar la anovulación.

Citología vaginal seriada: moco cervical.

Temperatura corporal basal: se mide después de que sospecha ovulación.

Ovulación, fase lútea.

Si se requiere la hormona leutinizante para la ovulación, las medidas de esta hormona se haría
entre el día 10-14 para buscar el pico de LH. Sugerir 24 a 48 horas coito programado.

Se espera que la temperatura corporal basal se eleve 7 días después de la ovulación (día 14), Si no
aumenta temperatura puede sugerir que la paciente no está ovuladora.
Progesterona: núcleos mayores y citoplasmas pequeños.
Si hay embarazo la temperatura se queda sostenida, porque la progesterona se mantiene a niveles
elevados, si no hay ovulación la temperatura está plana todo el ciclo menstrual.

Coito programado: 4 a 5 días previos a l aumento de temperatura 5 a 7 días menos de la

temperatura.

Solicitar prueba día 7 posterior a la ovulación.

La progesterona es la que mantiene el embarazo.

Las pacientes que presentan menos de 10 ng de progesterona en el primer trimestre del
embarazo, pueden sr pacientes asociadas a pérdidas gestacionales recurrentes.

Las pacientes con menos de 10 ng en el embarazo son las pacientes que realmente requieren de
aporte exógeno de progesterona.

Biopsia de endometrio en pacientes con sangrados abundantes tiene el objetivo de controlar la

hemorragia, y se manda a estudio patológico.

Si se reporta endometrio secretor, interpretamos que sí está ovulando porque al haber

progesterona sí hay un cambio de un epitelio proliferativo a uno secretor.

Si suponemos que la paciente no ovula de forma regular encontraremos proliferativo.

Frecuentemente encontramos endometrios proliferativos en pacientes obsesas.

Los ultrasonidos endovaginales son más sensibles que los abdominales.

Se mide de forma regular y diaria el crecimiento folicular, es frecuente encontrar quistes

foliculares, lo cual debe considerarte fisiológico.

El quiste folicular da lugar a colapso, por lo que si antes la paciente estaba preovulatoria y tomo
ultrasonido después ya no lo encontraré

21 a 23 mm: se da la ruptura del folículo.

Estas pacientes requieren progesterona exógena.

Retroalimentación: resistencia a la insulina, síndrome de ovario poliquístico, hormona estimulante
de tiroides.

Si no hay niveles de 200 a 280 de estradiol sostenido por 36 horas no se dará efecto gatillo sobre
LH, y es probable que no se dé ovulación.
Corteza suprarrenal: hiperandrogenismo puede inhibir liberación pulsátil de GnRH e inhibir la
ovulación.

La prolactina elevada altera la esteroidogenesis en ovario y producción de FSH en hipófisis.

Si vemos problemas de amenorrea hay que buscar problemas tiroideos y de hiperprolactinemia.

Al haber niveles bajos de hormonas tiroideas, se estimula TRH que a su vez estimula prolactina.

CSR:
HSR: hiperplasia suprarrenal congénita. Exceso de andrógenos que inhibe ovulación.

La hiperinsulinemia puede actuar sobre el factor de crecimiento similar a la insulina puede dar
exceso de andrógenos que inhibe la ovulación.

Fase lutea corta: poca progesterona: perdida gestacional recurrente.

Hipotiroidismo: pérdida gestacional recurrente porque la prolactina hace fases lúteas corta y el
endometrio no es sensible.

Amenorrea: anovulación.

Alteraciones del ciclo menstrual: anovulación.

Síndrome de ovario poliquístico, es la consecuencia final de las alteraciones en los mecanismos de
retroalimentación y niveles inadecuados de producción de hormonas.

Paciente muy gorda o muy delgada.

Hiperpñasia, carcinoma endometrial: no hay progesterona que se contraponga al estrógeno.
Oligo ovulación: opsomenorrea, cuando hay menstruación hacen hipermenorrea y polimenorrea.
Control de peso, si no lo controlan es probable que continue oligo ovulación

Síndrome de hiperinsulinesmia e hiperandrogenismo

Células de la teca andrógenos

Células de la granulosa: estrógenos por aromatización de andrógenos.

Acetato de ,edroxiprogesterona en segunda fase del ciclo, contar 14-16 días y dar progesterona
por 10 días.

Citrato de clomifeno estimula producción de estrógenos.

Gonadotropina:
CC y Gon: estimulan la ruptura folicular.

JOMA: glucosa x insulina / 405

Por arriba de 2.5 hablamos de resistencia de insulina.