T31 GESTACIÓN PROLONGADA.

CONDUCCIÓN E INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

1. INTRODUCCIÓN:
“El momento de la gestación en el que se inicia el trabajo de parto es un factor determinante en el resultado perinatal”.
Definición II EMBARAZO PROLONGADO o POSTÉRMINO: Embarazo cuya duración es superior a 42 semanas (294 días) desde el primer día del último período
menstrual. 42 semanas + 1 ya es embarazo prolongado (SUPERIOR). La precisión a la hora de datar la gestación es crítica para el diagnóstico de esta entidad.
Datar bien: FUR y Eco.
Organización Mundial de la Salud (1.977), Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (1.986), Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2.004) →
“La definición estándar internacionalmente aconsejada de embarazo prolongado, implica un embarazo de 42 semanas completas (294 días) o más”. Es
importante llamar la atención sobre el término “42 semanas completas”. Los embarazos entre las 41 semanas y 1 día y las 41 semanas y 6 días no completan las
42 semanas hasta que no han alcanzado el séptimo día.
Definición II: Este concepto incluye el cálculo de la edad de la gestación a partir de la historia menstrual, método que tiene importantes limitaciones. La duración
de la gestación se mide desde el 1º día del último período menstrual normal (UPM). La edad de la gestación se expresa en días completos o en semanas
completas.
FETO o RN POSTMADURO → debe ser utilizada para describir aquel estado del feto y/o neonato que es comparable a la dismadurez de RN pretérmino o a
término (insuficiencia placentaria que causa malnutrición fetal).
EMBARAZO POSTÉRMINO = EMBARAZO PROLONGADO QUE NO ES LO MISMO QUE EMBARAZO POSTMADURO.

Incidencia I: La frecuencia media de embarazos prolongados = 5%. Con ecografía precoz = 2,6%. La incidencia depende de la población estudiada y de otros
factores como:
- % de primigestas
- % de gestaciones con patología médica u obstétrica
- Prevalencia del uso de la ecografía para datar con certeza la gestación
- Tasa de partos pretérminos / espontáneos
- Protocolo utilizado en el manejo e indicación de cesáreas y de inducciones

Incidencia II: Recomendaciones ACGO 2004:

- Datar la gestación de la forma más exacta posible reduce el falso diagnóstico de gestación prolongada
- La EG es más exacta cuando se determina precozmente en el 1º trimestre y debe calcularse en base al último periodo menstrual conocido, en una
mujer con ciclos menstruales normales y regulares.
- Dudas o desconocimiento en cuanto a la estimación de la EG requieren confirmación con estudio ecográfico. (Idealmente a partir de la 10sem)

Incidencia III: Variación aceptada:

- Hasta la 13 semana (1ºT)  5-7 días
- Entre la 13 y 20 semana  10 días
- A partir de la 30 semana  21 días ¡Etapas tardías no se debe corregir!
“Si la EG estimada en base al último periodo menstrual difiere de la estimada por ecografía en más días de la variación aceptada, se debe utilizar esta última para
datar la gestación y desestimar la calculada por la FUR”.

Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal y en la Base de Datos Perinatales realizadas por la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de
Obstetricia y Ginecología, permiten estimar la frecuencia de gestaciones prolongadas en nuestro país durante las últimas dos décadas en 5,26%. Esta tendencia
descendente no parece ser debido a un cambio en el fenómeno biológico de la prolongación del embarazo, sino más bien a una mayor precisión en la estimación
de la duración del embarazo. En nuestro país, en dos etapas bien diferenciadas de divulgación y uso de los ultrasonidos (1.980 y 2.002), la mayor precisión en la
estimación de la edad gestacional se asocia con un descenso en la frecuencia de aparición de la gestación prolongada desde el 8,1% hasta el 2,07%, que ha
disminuido la incidencia de gestaciones prolongadas falsas.

Etiología: La incorrecta datación de la edad gestacional es la causa más frecuente que nos lleva a considerar o diagnosticar un embarazo prolongado. No
obstante, se conocen ciertos factores fetales (que el feto sea varón, anencefalia, hipoplasia suprarrenal marcada o déficit de sulfatasa placentaria) o maternos
(antecedente de una gestación prolongada previa, obesidad y primiparidad) que pueden estar asociados. DATAR BIEN EN LA ECO DEL 1T.
Otra forma de prevenirlo es: despegamiento membranas útero, mediante un tacto vaginal, debe tener un cierto grado de dilatación porque si no entra el dedo
no vamos a forzarlo. Esto libera prostaglandinas y provoca el parto.

Fisiopatología:
1. Disfunción placentaria
- Signos de envejecimiento placentario
- Disminución del volumen y vascularización vellositaria, necrosis fibrinoide y alteraciones de los vasos con fibrosis del estroma
- Infartos, apareciendo depósitos de calcio en el 60-80% de los casos
- Feto postérmino que aumenta de peso → función placentaria no comprometida
2. Oligohidramnios y sufrimiento fetal
- Gestación a término → volumen del líquido amniótico disminuye (480 ml)
- Disminución muy rápida de hasta un 33% por semana
3. Síndrome de postmadurez. “Sólo en 30% de gestaciones postérmino” Se define por los siguientes hallazgos:
- Interrupción del crecimiento fetal
- Facies con expresión de alerta
- Deshidratación
- Piel seca, crujiente y arrugada por disminución de depósitos de grasa subcutánea
- Brazos y piernas largos con índice ponderal bajo y aumento de consistencia craneal
- Maceración cutánea en los pliegues de flexión y genitales externos
- Tinción amarillenta o verdosa de piel, cordón y membranas ovulares

Cálculo de la EG y prevención:
- La ecografía del primer trimestre es más precisa que la FUR para el cálculo de la edad gestacional
- Si la diferencia entre ambas es mayor de 5 días debe modificarse la F.P.P
- Si la diferencia entre la ecografía del segundo trimestre y la FUR es mayor de 10 días debe recalcularse la FPP
- Maniobra de Hamilton (lo que expliqué antes “otras formas de prevenirlo”, introducir dos dedos en la vagina de una mujer embarazada con la
finalidad de llegar hasta el cuello del útero e intentar despegar las membranas de la parte baja del útero).
 2. MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Fetal y neonatal:
- Macrosomía: parto distócico, desproporción feto-pélvica, distocia de hombros.
- Síndrome de postmadurez
- Mortalidad fetal:
▪ 40 sem: 0,9-1,1/1000
▪ 41 sem: 1,2/1000
▪ 42 sem: 1,3/1000
▪ >43 sem: 6,3/1000
- Aspiración meconial: por el oligomanios puede hacer que haya compresión funicular y aparezca el meconio en el parto
Materna:
- Distocias del parto en macrosomía
- Complicaciones de la inducción: hiperdinamia, rotura uterina, corioamnionitis (aunque sea un manejo habitual, se suele hacer de forma segura y
controlada)
- Complicaciones de la macrosomía
- Complicaciones de cesárea
- Ansiedad materna
- Prolapso de cordón
- Mayor duración del parto
- Desgarros

3. MANEJO CLÍNICO. ¿INDUCCIÓN DEL PARTO O MANEJO EXPECTANTE?

Dos opciones: actitud activa o actitud expectante.

Pauta asistencial:
- Inducción previa maduración cervical
- Valoración periódica del estado fetal: valoración de LA (es lo que más sirve), test basal (todo el mundo lo hace, pero no sirve para nada), ecografía
- Valoración periódica del estado del cérvix

ACTITUD EXPECTANTE: esperar a que se produzca el parto sin límite de EG, aunque casi todas las sociedades científicas no recomiendan pasar NUNCA de la
semana 43 (se incrementa mucho la morbimortalidad). La mujer puede igualmente decidir.
ACTITUD ACTIVA: dos actitudes. Una de ellas es finalizar todos los embarazos en la semana 41 independientemente de condiciones. Otra es finalizar SI o SI en
semana 42. Entre estos dos hay que hacer controles muy activos. 467 inducciones para evitar muerte perinatal. La inducción es peor tolerada por las mujeres
embarazadas (mucho dolor, muchas más horas). Si columna máxima menor de 20 mL o si condiciones desfavorables se hace (también en TRA, mujeres mayores
40 años, cualquier FR de riesgo así recomendamos finalizar en 41). Ellos están más a favor de finalizar en semana 42 (por lo que es lo que hay que poner en el
examen).

4. CONTROL PRENATAL. ¿QUÉ CONTROLES Y CON QUÉ PERIODICIDAD?

Métodos de control:
- Lo más recomendable es utilizar columna de LA (tiene que ser mayor de 20 mL)
- Recuento de movimientos fetales. Se mira la actitud (si está laxo o tiene tono muscular).
- Fluxometría Doppler
- Test no estresante
- Perfil biofísico modificado

El método de control que ha servido y sirve para el control de la gestación a partir de la semana 41 es la cuantificación de líquido amniótico mediante eco. Se
hace de forma prudente.
Método de control fetal entre la semana 41 y 42: cuantificación de líquido amniótico + test no estresante (aunque no ha demostrado su eficacia, se hace un
poco para tener otra prueba).

Asistencia al parto:
- Vía vaginal
- Parto de alto riesgo: monitorización continua. Amnioinfusión. ¡Alerta a la posible macrosomía! Si piensas que el registro cardiotocográfico va a estar
alterado, está indicado hacer amnioinfusión y cambios de postura.
Amnioinfusión: La amnioinfusión es la introducción de solución fisiológica estéril en el interior del útero durante el trabajo de parto para las condiciones que
predisponen al sufrimiento fetal, tales como: oligohidramnios y líquidos teñidos por meconio. Se realiza durante el parto, a través de un catéter transcervical y
tras la rotura de las membranas. El objetivo es aumentar el volumen de líquido intrauterino o diluir sustancias potencialmente patógenas presentes en él.

5. CONCLUSIONES:
- Se define gestación prolongada a la que alcanza o SUPERA las 42 semanas
- En el cálculo de la edad gestacional es más precisa la ecografía del primer trimestre que la FUR
- Tanto la actitud activa como el manejo expectante con un control estricto son opciones válidas (en la 41 se valora y demás).
- Se recomienda la actitud activa a la gestación prolongada puesto que parece disminuir la mortalidad perinatal sin aumentar la tasa de cesáreas
- El control prenatal debe incluir como mínimo la valoración de LA

6. INDUCCIÓN

Definición: intentar conseguir que una persona inicie el trabajo de parto (NO que para). Luego viene el trabajo de parto. El objetivo final es lograr que termine
pariendo, pero lo principal es intentar conseguir las modificaciones cervicales necesarias. Frecuencia: 30-40%. Técnicas:
- Maduración cervical previa o la inducción propiamente dicha. ¿Cuándo lo usamos? Cuando el Bishop sea mayor de 7. La probabilidad de éxito de la
inducción es mayor. Puede ser con o sin maduración cervical.
- Amniorrexis artificial más oxitocina
Indicaciones:
- Corioamnionitis
- Rotura de bolsa
- Patología materna
- Insuficiencia placentaria
- Gestación prolongada
- Electiva

Métodos de maduración cervical:

- Despegamiento de membranas
- Sonda de Foley intracervical
- Tallos de laminaria intracervical (son molestos, ya no se usan)
- Sesiones de estimulación uterina con oxitocina
- Balón de Cook (catéter con doble balón de silicón biocompatible en el extremo diseñado para una maduración cervical mecánica. Este balón es
utilizado cuando el cuello uterino no cumple con las condiciones apropiadas para la inducción del trabajo de parto)
- Dinoprostona intracervical
- Dinoprostona intravaginal
- Misoprostol intravaginal
- Con todo esto se intenta inducción, lo que más se usa es la Dinoprostona intravaginal.

Complicaciones de la inducción:
- Mayor duración del trabajo de parto
- Corioamnionitis
- Mayor frecuencia de fórceps y traumatismo obstétrico
- Prolapso de cordón
- Mayor frecuencia de cesárea
- Mayor frecuencia de sufrimiento fetal

Contraindicaciones de la inducción:
- Cesárea corporal o en T
- Miomectomía con entrada en cavidad
- Rotura uterina previa
- Placenta previa, vasa previa, procidencia cordón
- Situación transversa
- Herpes genital activo
- Carcinoma invasor de cérvix
La inducción propiamente dicha se hace con amniorexis
artificial, se espera 30 minutos y si no se inicia, se pone
oxitocina IV a dosis creciente. Se empieza con 2
UNIDADES y se va aumentando. En bolsa rota tampoco
se recomienda utilización balón de cook.

¿Cuál es el éxito de la inducción? Que se inicie el

trabajo de parto.

Normalmente se hacen cesáreas segmentarias. La

cesárea corporal es si se hace recto, en vertical. Una
cesárea en T es que has intentado una segmentaria y si
no se puede sacar el bebé haces una corporal (hay
mucho riesgo).