S1.

Control del embarazo

OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

SEMINARIO 1. CONTROL DEL EMBARAZO

El control de embarazo tiene que ser un proceso clínico que ha de estar planificado, tiene
que ser precoz, periódico (con unas visitas estipuladas), completo y de calidad
(coordinación interniveles: médicos de atención primaria, matrones y obstetras) y con una
amplia cobertura poblacional.
Los objetivos del control son:
- Disminuir la morbimortalidad.
- Prevención de los riesgos potenciales para la gestación.
- Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del
embarazo.
- Identificar los embarazos que presenten factores de riesgo para realizar:
o Una correcta asistencia obstétrica.
o Valoraciones adicionales necesarias.
o En el entorno asistencial adecuado.
Se da a cada mujer lo que precise. Hacer a todas una serie de cosas y solamente a esas
hacerles esos cuidos.
El control de embarazo se hace porque se sabe y hay estudios que demuestran las
disminución de las complicaciones, mejorando los resultados maternos y perinatales.
Es importante seleccionar las mujeres que requieren cuidados especiales: planificar y
distribuir cuidados, mejora de resultados y que cueste poco. Es importante asegurar la
accesibilidad.
Se ha de hacer control a todas las mujeres que acudan a consulta y sospecha de
embarazo. A veces tienen otros motivos de consulta como anticoncepción, bulto en mama,
etc. a cualquier mujer se le puede preguntar si ha pensado en quedarse embarazada.
Consulta preconcepcional: a cualquier mujer que acuda a nuestra consulta en edad fértil
por cualquier motivos (anticoncepción, síntomas ginecológicos, programas de cribado, etc.)
pudiendo proporcionar consejos como disminuir la cantidad de alcohol, etc.
Esto lo ha de hacer un profesional sanitario con una formación adecuada, puede ser un
MAP, matrona o especialistas en obstetricia y ginecología. Hay mucho especialista de
obstetra general o obstetra en centros más especializados.
Se ha de hacer lo más precoz posible, en cuanto se diagnostique la gestación. El esquema
de forma completa, continuada y programada se hace unos 6-9 visitas a lo largo de la
gestación. Se hacen unos tres estudios analíticos y tres exploraciones ecográficas.
Una gestación dura unas 40 semanas, unos 180 días. Aunque la duración normal, puede
ocurrir entre la 37-42 semanas. Ese periodo de tiempo desde que confirma que esta
embarazada la mujer, unos 8 meses se hace.
El control se hace durante la gestación y hasta la finalización del puerperio, todos los
cambios y las modificaciones vuelven a la normalidad. Hay complicaciones que están en el
puerperio y hasta que no aparece el periodo no se deja.
Está muy sistematizado, la sistemática de control esta propuesta por la SEGO y también
por el ministerio de sanidad y el consejo interterritorial de sanidad. Esta publicado en
la guía práctica clínica de atención en el embarazo y el puerperio. Este documento esta

1
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

hecho con recomendaciones basadas en evidencia, se ajusta cada una de las actuaciones a
la evidencia científica y a factores de riesgo y hallazgos de las exploraciones.
Este seguimiento hay que documentarlo. La cartilla de la embarazada o cartilla
maternal es una historia clínica portátil, es un librito que permita que todos los
profesionales le pueden inscribir y la mujer lo lleva de un lado a otro. Es muy importante el
documento de cartilla del embarazo. Es muy importante que este documentado el control
gestacional, lo lleva la paciente. A las mujeres que lleguen a la guardia embarazadas se les
pide la cartilla.

1. SISTEMÁTICA DEL CONTROL GESTACIONAL

1.1. HISTORIA CLÍNICA
Se incluye la identificación de la paciente y se ha de ser consciente que la paciente que se
ve y que entra en consulta es la misma. Es poco probable que se llamen igual, es un buen truco.
Se preguntan antecedentes familiares, sobre todo DMII en primer grado (padres), esto
condiciona que se pida un test de O ‘Sullivan en el primer trimestre. La fisiopatología de la
DMII y la gestacional son similares. Los antecedentes aumentan las posibilidades de este
desarrollo. También es importante los procesos tromboembólicos de antecedentes
familiares.
Hay que mirar los antecedentes médicos y reproductivos.
- Es importante antecedentes médicos que requiera un tratamiento crónico,
porque esta enfermedad modifica el control del embarazo y el embarazo modifica.
Por ejemplo, cardiópata o HTA. También hay que tener en cuenta tratamientos
crónicos, algunos NO se pueden usar en el embarazo, por ejemplo, en HTA los IECAS
y ARAII no se puede dar, se ha de modificar, pero NO se puede eliminar.
- En relación a los antecedentes reproductivos nos interesa las pérdidas
gestaciones (recurrentes, abortos) y los antecedentes obstétricos (partos
inmaduros o prematuros, que son un factor de riesgo).
El grupo sanguíneo es importante, ya que las Rh- es un riesgo de sensibilizarse con un
embarazo de un feto Rh+ y provocar enfermedad hemolítica perinatal en el siguiente
embarazo.
Dentro del embarazo actual:
- Lo primero es la fecha de la última regla (FUR): primer día del ultimo periodo
menstrual que recuerde la mujer. Permite establecer una fecha de parto con regla
teórica.
- Cálculo de fecha probable de parto y tiempo de amenorrea: Regla de Naegele
(FUR + 7 días +12 meses-3 meses).

Cada prueba van en un periodo diferente, por eso es importante datar en que momento de
la gestación está la paciente. Lo de la prueba de la ultima regla ya no se usa prácticamente.
Es fundamental datar la gestación de forma adecuada, YA no se fijan de la fecha de la
última regla. Se hace con la ecografía de las 12 semanas, la del primer trimestre. Es lo que
es mas exacto y de cuanto tiempo esta embarazada. Cuando hay una amenaza de parto
prematura: si hay que madurar o no. Es importante cuando la mujer se pasa de fecha,
cuando esta indicado inducir la gestación, más de las 41 semanas y muy importante en el
control del crecimiento fetal.

2
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

Identificación de factores de riesgo: la mayoría son poco específicos, ahora mismo lo

tienen muchas mujeres. Muchas permiten establecer a la paciente como alto o bajo riesgo o
pedir unas pruebas.

Los síntomas de alarma obstétrica, si tiene metrorragia, si sale líquido en la segunda

mitad de la gestación (amniorrea), percibe los movimientos fetales y si presenta
dinámica uterina. También son importantes cefalea, prurito y estreñimiento. La
dinámica uterina: dolor cólico, pélvico, asociado a un aumento de la tensión del abdomen.
Hemorragia puerperal, distocia de hombros, parto prematuro, perdida gestacional. Un
factor importante es la edad, una mujer de 35 años hoy en día no llama la atención. También
es importante la obesidad y esto está muy presente. En la primero visita, casi el 15% tenia
un IMC .

1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

En todas las visitas se hará un seguimiento, como se encuentra, síntomas de alarma y se
apunta.
En la exploración física de la primera visita siempre se va a pesar, talla e IMC, en el resto
de las visitas no hace falta. Una mujer tiene que coger entre 8-13 kg .el exceso de coger peso
de asocia a más riesgo de preeclampsia, distocia de hombros, hemorragia puerperal, etc.

3
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

En todas las visitas se mida la tensión arterial, inferior a los 140/90. E la primera visita en
los dos brazos. Esto es por la preeclampsia, que condiciona gran morbi-mortalidad. Con
buena capacidad predictiva, se hace en la eco del primer trimestre. Se tratan con AAS y esto
ha cambiado en los últimos 4-5 años. Permiten asegurar que, detectando, disminuyen la
probabilidad de desarrollo de preeclampsia y problemas neonatales.
Los edemas son frecuentes, sobre todo, en el segunda trimestre. Hay mujeres que tienen un
incremento excesivo de edemas en un periodo corto de tiempo se asocia a preeclampsia.
También se han de descartar signos de trombosis venosa profunda.
Las maniobras de Leopold son muy útiles, sobre todo sin ecógrafos. Son cuatro maniobras
cuyo objetivo es saber el tamaño del feto y donde colocar el latido. Si no hay ecógrafo, con
el fonendo se puede escuchar el ladito fetal, es decir realizar una auscultación fetal. Se ha
de colocar en el hombro anterior, que es el punto de máxima aclaración metal. Además,
también permiten realizar la medida de la altura uterina.
Siempre desde el lado derecho de la paciente:
- Primera maniobra: evalúa el fondo uterino y se puede medir la altura uterina:
desde sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. Con la mano izquierda y borde cubital
de la mano: se busca el fondo uterino. El útero tiene una estructura consistente, al
tocar el útero y avanzas hacia arriba hay un momento donde se cae, es el fondo
uterino. Se trata de saber si esa ocupado o si está ocupado por una cosa dura que es
la cabeza o blanda que son las nalgas, puede no verse nada, y este en posición
trasversa. Los cm a partir de la semana 20, por 100 es el peso del feto. No vale para
gestaciones gemelares, con miomas, obesas o con más o menos líquido. Puede
indicar el peso adecuado o no.
- Segunda maniobra: manos paralelas y se tocan los lados: en uno estará la espalda
y en otros las manos y pies del feto son irregulares y se mueven. Lo mas frecuente
es la presentación dorso izquierda y se mira donde le da las patadas.
- Tercera maniobra: evalúa la presentación fetal: mira si hay una cosa dura la cabeza
o blanda e irregular las nalgas, y si no hay nada es una presentación trasversa.
- Cuarta maniobra: meter mano entre sínfisis del pubis y presentación, si se puede
meter las manos no pasa nada, pero si no se puede, el feto se esta encajando.

4
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

Hay referencias anatómicas que permiten calcular el útero:

- Sínfisis del pubis 12 semanas.
- Ombligo 20 semanas.
- Xifoides.

1.3. PRUEBAS DE LABORATORIO

Se piden 3 analíticas:
- Primer trimestre.
- Segundo trimestre.
- Tercer trimestre.
Todas las pruebas de laboratorio se realizan con el fin de detectar situaciones que
potencialmente pueden condicionar un peor resultado materno y neonatal. (En
negrita cada uno de los factores de riesgo o patologías que se pueden identificar. A lo largo
del curso se comprenderá con profundidad el objetivo de cada una de las pruebas).
- Grupo sanguíneo, Rh y detección de anticuerpos irregulares: enfermedad
hemolítica perinatal. Se repiten luego los anticuerpos irregulares.
- Cribado de diabetes gestacional: glucemia basal, test de O’ Sullivan. Diabetes
gestacional. Si el test de O’ Sullivan es positivo se hace un test de tolerancia oral de
glucosa. En el primer trimestres en las que sean de riesgo y en el segundo las que
no.
- Cribado de hipotiroidismo subclínico: TSH, valores específicos para cada centro o
área geográfica. Las que tienen hipotiroidismo ya estarán en tratamiento y muy
probablemente habrá que subirle las hormonas. Si no lo tiene se busca el
hipotiroidismo gestacional, en un valor de 3,97 que en la población general. Se hace
en el primer trimestre y si hace tratamiento se repite esa analítica.
- Cribado anemia ferropénica: hemoglobina y hematocrito. Anemia ferropénica:
hemodilución gestacional y se deplecionan los depósitos de riesgo por las
necesidades del feto. Valor de anemia hasta 10,5 g/L. Pero a pesar de todo se ponen
tratamiento de hierro durante el tercer trimestre al menos que tenga 14 g/L de Hb.
Unos buenos depósitos para la hemorragia puerperal.
- Cribado de bacteriuria asintomática: urocultivo. Infecciones urinarias. Las
infecciones urinarias, la bacteriuria asintomática, presencia de gérmenes en la
orina, pero sin síntomas, 15-20% en las mujeres sexualmente activas. Si tiene la
bacteriuria y no se trata, aumentan las posibilidades de infecciones altas, como
pielonefritis, que son más difíciles de tratar y puede haber consecuencias de parto
prematuro.
- Cribado de proteinuria: sistemático de orina. Estados hipertensivos del
embarazo. La preeclampsia se diagnostica con hipertensión y proteinuria.
- Cribado de infecciones perinatales: rubeola, VIH, AGHBS, lúes. (Chagas, zika, según
origen). No toxoplasma, CMV VHC.
o VIH: hay gente seropositiva y no lo sabe. Poniendo tratamiento disminuye
casi a 0 la trasmisión.
o Hepatitis B.
o Sífilis, lúes. Se ve, fase latente tardía, con posibilidad de trasmisión alta y con
tratamiento es 0.
o Rubeola: mayoría de las mujeres están vacunadas. Es muy teratógena.
o Chagas: de América latina continental, excepto las islas del caribe. A todas
las mujeres que procedan de allí y a las hijas de esa zona. Es una enfermedad

5
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

endémica que pasa a través de la placenta y si no se trata en el periodo

neonatal precoz son irreversibles.
o Zika.
o Sepsis neonatales: cultivo vaginal y rectal del estreptococo B.
- Detección de portadoras de EGB. Sepsis neonatal.
- Programas de cribado de cáncer ginecológico si está indicado: citología, HPV o
mamografía.

1.4. DETECCIÓN DE DEFECTOS CONGÉNITOS FETALES

Diagnostico de enfermedades monogénicas: por antecedentes familiares, por
hallazgos en ECO o por biopsia corial /amniocentesis.
- Cribado de aneuploidías.
- Cribado de malformaciones mayores.
- Cribado de defectos del crecimiento fetal.
- Diagnóstico de enfermedades monogénicas.

Con medición seriada de la altura uterina y biometría de 35 semanas, EG, PFE y sexo fetal.

6
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

1.5. EXPLORACIÓN POR US

Primer, segundo y tercer
trimestres. La identificación de
una gestación intrauterina con
un embrión viable es lo que
permite el diagnóstico de certeza
de un embarazo. El tamaño del
embrión a edad gestacional
anterior a 12 semanas permite la
datación exacta de la gestación, la
reasignación de una fecha
probable de parto y la
planificación de cada uno de los
controles sucesivos.

7
 S1. Control del embarazo
OBSTETRICIA Berta Vallecillo Arenillas

1.6. DOCUMENTACIÓN: CARTILLA MATERNAL

Es un documento impreso que aporta la gestante en cada una de las visitas, que incluye
todos los ítems del control gestacional y que permite una adecuada visualización de la
historia clínica y la evolución del embarazo. Es una herramienta fundamental para la
relación interniveles.

1.7. INFORMACIÓN A LA GESTANTE

- Alimentación saludable, contenido y distribución de comidas, cinco comidas al día.
Evitar ayunos prolongados, comer alimentos de temporada y cercanía.
- Incremento de peso entre 9-13 kg, menos cuanto mayor es del IMC al inicio. A más
índice de IMC menos peso tiene que coger.
- Tóxicos: cafeína, alcohol, tabaco y drogas.
- Administración de complejos vitamínicos y folatos, ácido fólico y yodo desde
el periodo periconcepcional. Resto de complementos desde segundo trimestre
pueden ser útiles. Adecuado aporte de hierro en la alimentación o en forma
farmacológica. Buen aporte, control con nutricionista o complejos.
- Automedicación evitarla. Evitar tomar fármacos que no hayan sido recomendados
por el médico. Si existe un tratamiento crónico, valorar al inicio de la gestación el
riesgo beneficio de los mismos, sustituyendo por fármacos más seguros. Ojo con
suplementos alimentarios no farmacológicos, terapias alternativas e infusiones.
- Higiene vestido y calzado. Higiene corporal adecuada. Insistir en higiene bucal
(revisión salud bucodental). Vestido adecuado, no presión en extremidades. Evitar
tacones altos y zapatos inestables. Evitar el uso de faja abdominal para favorecer la
recuperación.
- Trabajo: Durante el embarazo se puede desarrollar el trabajo habitual siempre que
no condicione fatiga física o emocional intensa. La ley laboral española protege la
gestación y la lactancia. La seguridad social da una prestación para que la mujer
reciba dinero para un trabajo que no haga, lo gestiona el servicio de prevención de
riesgos laborales. En caso de que el trabajo afecte al embarazo, se da una prestación
y se va a su casa, no lo hace el médico. En función de un amenaza de aborto, está el
reposo y trabajar. No es una baja de enfermedad si no una protección de la gestación,
antes o después. Los médicos por el tema de las guardias, las quitan y pueden
trabajar, a las enfermeras les quitan los turnos, técnico de rayos, a anestesistas se le
saca por los gases anestésicos. Los servicios de protección de riesgos laborales de
las empresas están obligados a valorar el riesgo específico de cada puesto de trabajo
y a facilitar la adecuación del mismo para la gestante. Los servicios de prevención
modifican el puesto.
- Deporte: Es recomendable ejercicio físico moderado durante todo el embarazo,
evitando los deportes de contacto, anaeróbicos y que causen importante fatiga física.
Se recomienda caminar diariamente a paso moderado. Se puede hacer siempre y
cuando no obligue a fatiga intensa, deportes aeróbicos y no es el momento de hacer
cosas que no se han hecho antes. El mejor ejercicio físico es caminar, paso para
mantener conversación, pero rápido.
- Viajes no están contraindicados durante el embarazo. Idealmente acudir a lugares
con cobertura sanitaria. Se recomiendan descansos frecuentes para evitar largos
periodos de tiempo sentada. Algunas compañías aéreas prohíben los viajes a partir
de las 30 semanas de gestación.
- Relaciones sexuales no contraindicadas. Solo contraindicadas en caso de
hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o bolsa rota.