Código: UN-DM-FRM-15

FORMATO DE EVALUACION PARA EL TRABAJADOR

QUE REALIZA TRABAJOS EN ALTURA Versión Fecha: Pág.
01 09/04/2021 1 de 2

EMPRESA:
NOMBRE Y APELLIDO:
CI:
PUESTO DE TRABAJO
INICIAL
TIPO DE RECONOCIMIENTO PERIODICO
MÉDICO OTRO
¿Ha percibido o tenido uno de los siguientes síntomas o alteraciones y con qué
frecuencia?
SI NO
Sensación de cabeza vacía o caída inminente
Tendencia a caerse
Confusión o pérdida de conocimientos
Se le mueven o giran alrededor los objetos
EXAMEN ESPECÍFICO

Nota desplazamientos estando inmóvil

ANAMESIS

Desviación de la marcha al andar

Dolor intenso de cabeza o presión intensa sobre ésta
Náuseas o vómitos
Dificultad en oír, ruidos, dolor, taponamiento o supuración de
los oídos.
Visión doble, borrosa o ceguera.
Dificultad u hormigueo en los brazos o piernas.
Dificultad para hablar o tragar.
Palpitaciones cardiacas, dolor profundo en el pecho (precordial),
Otros.
Indique la probabilidad que le entre sueño en las situaciones siguientes:
NUNCA LIGERA MODERADA ALTA

0 1 2 3
1. Sentado leyendo.
TEST DE EPWORT

2. Viendo la televisión 0 1 2 3

0 1 2 3
3. Sentado, inactivo en un lugar público.
4. De pasajero en un coche, viajando durante 0 1 2 3

una hora sin paradas

5. Tumbado para descansar al medio día, 0 1 2 3

cuando las circunstancias lo permiten.

6. Sentado y hablando con alguien 0 1 2 3

0 1 2 3
7. Sentado tranquilamente después de una
comida de medio día sin alcohol.
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8. En un coche mientras se está pardo por unos 0 1 2 3

minutos por el tráfico.

Fecha: ____________________

Firma del Trabajador/a

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