ESCALA DE EPWORTH

NOMBRE ___________________________________________ N° DNI: __________________________

¿Qué tan probable es que usted este somnoliento o se quede dormido en las siguientes situaciones?
Considere los últimos meses de sus actividades diarias. No se refiere a sentirse cansado debido a actividades
físicas. Aunque no haya realizado últimamente las situaciones descritas, considere cómo le habrían afectado.
Use la siguiente escala y marque con una X la opción más apropiada para cada situación:

• Nunca se ha dormido
• Poca probabilidad de quedarse dormido
• Moderada probabilidad de quedarse dormido
• Alta probabilidad de quedarse dormido

PROBABILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO

N° SITUACIÓN
NUNCA POCA MODERADA ALTA
0 1 2 3
1 Sentado leyendo.
2 Viendo televisión.
Sentado (por ejemplo, en una reunión, el cine, en una
3
conferencia o escuchando misa)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi
4
durante una hora o menos de recorrido.
5 Recostado en la tarde y si las circunstancias lo permiten.
6 Sentado conversando con alguien.
7 Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol.
Conduciendo el automóvil (cuando se detiene algunos
8
minutos por razones de tráfico).

¿Cuál es su hora de ingreso y salida del trabajo?

¿Cuántas horas como máximo trabaja al día?:
¿Su horario es rotativo? Sí o No. Especifique.
¿Cuántas horas duerme diariamente?:
Presenta dificultad para conciliar el sueño.
Sí o No. ¿Por qué?
¿Suele despertarse mientras duerme? Sí o No.
Especifique la cantidad de veces.
Se siente con suficientes energías para iniciar
el día.
¿Necesita de algún medicamento, infusión u otro
medio para dormir? Sí o No ¿Cuál?

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