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A) Las siguientes preguntas están dirigidas a conocer cómo se ha sentido Ud. durante
el último mes. Haga el favor de responder todas las preguntas marcando la
respuesta que mejor corresponde a su estado actual.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
¿ Ha dejado de dormir por 1 2 3 4
01.-
preocupaciones?
1 2 3 4
02.- ¿ Se ha sentido constantemente tenso ?
4 3 2 1
11.- ¿ Ha perdido confianza en si mismo ?
4 3 2 1
12.- ¿ Ha sentido que usted no vale nada ?
B) A continuación se le pide que señale con qué frecuencia ha sentido en el último mes
los síntomas o molestias que se presentan a continuación. Marque la columna que
mejor indique cómo se ha sentido. Por favor conteste todas las preguntas.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
1 2 3 4
01.- Dificultad para conciliar el sueño.
Dificultades para permanecer dormido 1 2 3 4
02.-
(despierta temprano).
1 2 3 4
03.- Dolores de cabeza.
1 2 3 4
04.- Pérdida del apetito.
1 2 3 4
06.- Se cansa fácilmente.
1 2 3 4
07.- Molestias estomacales o digestivas.
1 2 3 4
08.- Le cuesta levantarse en la mañana.
1 2 3 4
09.- Menor capacidad de trabajo.
1 2 3 4
10.- Siente que se ahoga o le falta aire.
1 2 3 4
13.- Muy sensible o con deseos de llorar.
1 2 3 4
16.- Sufre pesadillas.
1 2 3 4
20.- Impaciente e irritable.
1 2 3 4
21.- Desea que se le deje solo, tranquilo.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
Mi trabajo me permite tomar muchas 4 3 2 1
01.-
decisiones por mi cuenta.
4 3 2 1
02.- Mi trabajo es bastante variado.
4 3 2 1
03.- Mi trabajo requiere que sea creativo.
D) Indique con que frecuencia le significan molestias o tensión los siguientes aspectos de
su trabajo. Marque la columna que mejor describa su situación.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
Tener que trabajar con materiales 1 2 3 4
01.-
deficientes o equipos que fallan.
Tener que hacer cosas que son contrarias a 1 2 3 4
02.-
mi criterio.
No tener información suficiente o precisa 1 2 3 4
03.-
para realizar mi trabajo.
Tener demasiado trabajo tanto, que falta 1 2 3 4
04.- tiempo para
completarlo.
Tener que satisfacer o responder a muchas 1 2 3 4
05.-
personas.
No saber que opinan y cómo evalúan mi 1 2 3 4
06.-
desempeño mis superiores.
No tener autoridad suficiente para hacer lo 1 2 3 4
07.-
que se espera de mi.
Tener demasiada responsabilidad por el 1 2 3 4
08.-
trabajo de otros.
Tener que hacer o decidir cosas en que 1 2 3 4
09.-
un error sería grave o costoso.
No estar suficientemente capacitado para 1 2 3 4
10.-
este trabajo.
Condiciones físicas de trabajo 1 2 3 4
11.- inadecuadas: ruidos, iluminación,
temperatura, o ventilación entre otras.
Trabajo apremiado por el tiempo y los 1 2 3 4
12.-
plazos.
1 2 3 4
13.- Mi trabajo perturba mi vida familiar.
1 2 3 4
16.- Conflicto con jefes directos o superiores.
F) Los siguientes son problemas comunes que pueden ocurrir fuera del trabajo. Indique
con que frecuencia le han causado molestia o tensión en el último mes.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
1 2 3 4
01.- Problemas económicos, personales/familiares.
Problemas en la relación de 1 2 3 4
02.-
pareja/matrimonio.
1 2 3 4
03.- Problemas con los hijos.
SI NO
01.- Fallecimiento del cónyuge/pareja. 1 0
02.- Fallecimiento de un hijo. 1 0
03.- Fallecimiento de otro familiar/amigo 1 0
04.- Separación del cónyuge/pareja 1 0
05.- Enfermedad o accidente grave (personal) 1 0
06.- Enfermedad o accidente grave de algún familiar. 1 0
07.- Asalto con violencia. 1 0
08.- Pérdida material o económica importante (casa, auto, ahorros, etc.). 1 0
H) Indique cómo influye su trabajo en su vida fuera del trabajo ( y vice versa),
marcando con una "x" aquella que corresponda a su modo de sentir.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
El número de horas que trabajo interfiere 1 2 3 4
01.-
con mi vida fuera del trabajo.
Los problemas en el trabajo, me ponen 1 2 3 4
02.-
irritable con las personas fuera del trabajo.
Me quedo preocupado con los problemas 1 2 3 4
03.- del trabajo después de terminar la
jornada laboral.
Al terminar el día de trabajo estoy tan 1 2 3 4
04.- agotado que no logro disfrutar de la
familia u otras actividades.
En el trabajo, a menudo estoy 1 2 3 4
05.- preocupado por problemas que tengo
fuera del trabajo.
Los problemas que tengo fuera del 1 2 3 4
06.- trabajo, me ponen tenso e irritable en el
trabajo.
Los problemas familiares u otros, fuera 1 2 3 4
07.- del trabajo, interfieren con mi
rendimiento en el trabajo.
J) La siguiente lista de afirmaciones se refiere al apoyo con que Ud. cuenta para
enfrentar su vida laboral y personal, marque la columna que mejor describa su
situación.
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
Cuento con personas confiables para discutir 4 3 2 1
01.-
lo que ocurre en mi vida personal.
En mi trabajo existe la posibilidad de discutir 4 3 2 1
02.- dudas o problemas laborales con colegas o
jefes.
Percibo a las personas que me rodean en el 4 3 2 1
trabajo dispuestas a escucharme y ayudarme
03.-
cuando se me presentan problemas
específicos de trabajo.
Cuento con la comprensión y apoyo que 4 3 2 1
necesito de parte de mi esposa o familiares en
04.-
relación al desarrollo de mi carrera, horas de
trabajo, etc.
Tengo la posibilidad de hablar con mi esposa 4 3 2 1
05.- o familiares de mis problemas dentro o fuera
del trabajo.
En caso de encontrarme en problemas sé que 4 3 2 1
06.-
tendré alguien con quien contar.
K) Las personas hacen diferentes cosas cuando enfrentan problemas serios. Indique
con qué frecuencia emplea las siguientes conductas cuando enfrenta su principal
problema laboral ( aquel que le causa mayor molestia o tensión )
A A
NUNCA SIEMPRE
VECES MENUDO
Trato de pensar cómo podría mejorar la 4 3 2 1
01.-
situación.
Tomo medidas o hago cosas que permitan 4 3 2 1
02.-
mejorar la situación.
Hablo con alguien que pueda hacer algo 4 3 2 1
03.-
por solucionar el problema (jefe u otro).
Me saco el problema de la cabeza, 4 3 2 1
04.- pensando en otra cosa o haciendo algo que
me gusta.
Me concentro en otros aspectos de mi 4 3 2 1
05.-
trabajo donde me va mejor.
Me digo a mi mismo que las cosas podrían 4 3 2 1
06.-
ser mucho peor.
Simplemente acepto la situación ya que 1 2 3 4
07.-
nada puedo hacer al respecto.
Sigo adelante como si no existiera el 1 2 3 4
08.-
problema.
Hablo con alguien acerca del problema y 4 3 2 1
09.-
como me siento.
1 2 3 4
10.- Me culpo a mi mismo o me "bajoneo".
1 2 3 4
11.- Evito el problema faltando al trabajo.
Me descargo con otras personas 1 2 3 4
12.-
(compañeros de trabajo, familiares)