UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Paciente: Alba Alexandra Chacón Paez

FACULTAD DE MEDICINA Edad: 35 años

UNIDAD DE NEUROLOGIA Nº Historia: CI: 18.636.861
I.A.H.U.L.A- MERIDA Ubicación: T/S 04

Fecha de ingreso a emergencia: 25/09/2023

VALORACIÓN POR NEUROLOGIA EN EMERGENCIA (27/09/2023)

MOTIVO DE CONSULTA: “Convulsiones”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 35 años de edad, natural del Estado Bolívar y procedente de El Vigía, primigesta, conocida con epilepsia, cuyo familiar
(madre) refiere inicio de enfermedad actual el 25/09/23, a las 10:30 am caracterizada por presentar pérdida súbita del nivel de conciencia, supraversión ocular, sialorrea, postura tónica y
movimientos clónicos de las 4 extremidades, con relajación de esfínter vesical, de 2 minutos de duración aproximadamente, repitiendo evento en 2 oportunidades con recuperación del
nivel de conciencia ad integrum, motivo por el cual trasladan al Hospital de El Vigía valorada por el servicio de obstetricia, quienes refieren al Hospital Hugo Chávez, presentando
episodio descrito por lo que administran Diazepam IV y solicitan paraclínicos, en vista de presentar recurrencia de las crisis en dos oportunidades con recuperación ad integrum del nivel
de conciencia, deciden referir al IAHULA, familiar refiere nueva crisis en el traslado ingresando en estado postictal dado por somnolencia, es valorada por el servicio de obstetricia y
ginecología, quienes solicitan valoración por medicina interna y trasladan a trauma shock donde realizan manejo de vía aérea, en vista de no presentar recuperación del nivel de
conciencia, medican con Midazolam y suspenden fármaco antiepiléptico, en vista de presentar reiteradas crisis última el 26/09/23 en horas de la tarde solicitan nuestra valoración.

Exploración funcional: familiar presenta video de crisis epilépticas en las que se evidencian episodios no compatibles con fenomenología ictal en vista de apertura y cierre palpebral,
fijación y seguimiento de la mirada hacia la cámara, como hipotonía de miembros superiores y desplazamiento de la silla al suelo durante la misma. Refiere cefalea postictal de
características no precisadas, durante enfermedad actual. Niega alzas térmicas, procesos diarreicos, pérdida de peso, TEC y otros pertinentes en los últimos 6 meses.
Antecedentes Personales no patológicos: Zurda, estado civil: soltera, no tiene hijos, grado de instrucción: Básica, Ocupación: ama de casa.
Antecedentes Epidemiológicos: Vive en zona rural, en casa con paredes frisadas, techo de zinc, con piso de cerámica, tiene 3 habitaciones, 1 baño, habitan 3 personas y cuenta con
todos los servicios. Refiere contacto con animales (canino: 1 perro, felino: 2 gatos, aves de corral: 6 gallinas) refiere riesgo epidemiológico a NCC dado por consumo de agua no hervida,
niega exposición a biomasa, refiere Inmunización para COVID-19 tres dosis.
Hábitos psicobiológicos: refiere hábito cafeicos a razón de 2 tazas día, niega hábito enólico, tabáquicos, chimoicos y drogas de abuso.
Antecedentes Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos
Antecedentes Alérgicos: niega alergia a medicamentos y alimentos
Antecedentes Ginecológicos: Menarquia: 16años, FUR 28/03/23, I gesta, embarazo actual de 24 semanas por USG con 1 control prenatal, refiere citología hace 1 mes con LIE de bajo
grado e infección sin tratamiento.
Antecedentes Personales Patológicos: familiar refiere diagnóstico de epilepsia desde los 5 años, con episodios similares a los descritos en la enfermedad actual y algunos episodios
diferentes como los demostrados en el video, tratada con Carbamazepina 200mg VO am y 400mg VO pm, cambiado por neurólogo el 28 de agosto a Levetiracetam 500mg VO am y
1000mg VO pm, en vista de aumento de la frecuencia de crisis epilépticas el jueves 21/09/23 aumenta a 1000mg VO c/12h día que suspende la Carbamazepina . Niega HTA, DM-2,
Asma, endocrinopatías y otros pertinentes.
Antecedentes Familiares: Padre vivo aparentemente sano, madre viva aparentemente sana, 2 hermanos vivos aparentemente sanos, no tiene hijos, abuelo materno con epilepsia.

Examen físico de ingreso: Peso: 61Kg, TA: 110/80mmHg FC: 84 l/min FR: 16 r/min SatO2: 99% conectada a ventilación mecánica . Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril,
hidratada, con marcada palidez mucocutánea. Normocéfala, cabello normoimplantado, sin depresiones, sin dolor a la palpación. Pabellones auriculares normoimplantados, conductos
auditivos externos permeables, sin secreción, membranas timpánicas indemnes, escleras anictéricas. Fosas nasales permeables, sin secreciones, mucosa oral húmeda, edéntula parcial
con caries dentales. Cuello simétrico, móvil, no se palpan masas ni megalias, sin soplos perceptibles a la auscultación de la región supraclavicular y anterolateral de cuello. Tórax
simétrico, mamas simétricas péndulas, normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos hemitorax, sin agregados. A la auscultación se perciben ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos. Abdomen: globoso, a expensas de útero grávido, ocupado por feto único, sin dinámica uterina, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación
profunda sin signos de irritación peritoneal. Genitales externos femeninos normoconfigurados, con presencia de sonda vesical permeable conectada a cistoflo con 300cc de orinas
claras. Extremidades simétricas sin edema, llenado capilar < a 3 seg.

*Exploración Neurológica:-Funciones Mentales Superiores: Paciente con midazolam cerrado por 20 minutos, en coma, con escala de Glasgow 07/10pts (RO:2, RV: penalizada por tubo
orotraqueal, RM:5), orientación, prosexia, timia y lenguaje penalizada por nivel de conciencia. Lexía, grafia, juicio, razón, memoria inmediata, mediata y tardía, capacidad de cálculo,
estereognosia, grafestesia, lateralidad y discriminación entre dos puntos, praxia y gnosia penalizada por nivel de conciencia.

-Nervios Craneales:
INC: penalizado por nivel de conciencia
II NC: Agudeza visual, cromatopsia y campimetría por confrontación penalizado por nivel de conciencia. Fondo de ojo: reflejo rojo presente, disco óptico de bordes y polos definidos,
excavación fisiológica y pulso venoso presente, relación vena/arteria 3:1, no exudados ni hemorragias.
III-IV-VI NC: Mirada primaria centrada, isocoria, eucoria, pupilas miden 3 mm de diámetro binocular. Reflejos fotomotor directo y consensual bilateral normorreactivos. Movimientos
oculares espontáneos conservados.
V NC: Reflejos corneal, superciliar bilateral y glabelar presentes. Sensibilidad de V1, V2 y V3 penalizado por nivel de conciencia. Tono y trofismo de músculos temporales y maseteros
conservada. Fuerza de músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales penalizado por nivel de conciencia.
VII NC: simetría de mímica facial dada por surcos frontales y nasogenianos indemnes sin desviación de la comisura labial a la maniobra de Foix. Sensorialidad en 2/3 anteriores de la
lengua, sensibilidad de pared anterior de conducto auditivo externo y pabellones auriculares penalizado por nivel de conciencia.
VIII NC: componente coclear: Weber y Rinne penalizado por nivel de conciencia, componente vestibular: reflejo oculocefálico conservado.
IX-X NC: Úvula central, elevación del velo de paladar y sensorialidad del 1/3 posterior de la lengua penalizada por nivel de conciencia, reflejo nauseoso conservado bilateral
XI NC: Tono y trofismo de músculos trapecio y esternocleidomastoideo conservado. Fuerza de músculos trapecio y esternocleidomastoideo penalizado por nivel de conciencia
XII NC: Lengua en reposo lateralizada hacia la izquierda por tubo orotraqueal, tono y trofismo conservado. Protrusión lingual y fuerza muscular penalizada por nivel de conciencia, no se
aprecian fasciculaciones.
-Sistema motor: Tono y trofismo globalmente conservado.
Maniobra de Mingazzini: penalizado por nivel de conciencia.

Fuerza Muscular* Derecha Izquierda

Miembros Superiores Proximal 5/5 5/5
Media 5/5 5/5
Distal 5/5 5/5
Miembros Inferiores Proximal 5/5 5/5
Media 5/5 5/5
Distal 5/5 5/5
Reflejos Osteo-tendinosos Pectoral +1 +1
Bicipital +2 +2
Estiloradial +2 +2
Patelar +2 +2
Aquileo +1 +1
Respuesta plantar --- Indiferente Indiferente
*Ante estímulos nociceptivos

Reflejos patológicos: Hoffman, palmomentoniano, hociqueo y búsqueda ausentes bilateral

Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski negativo
Postura: Decúbito supino hipoactivo
Sensibilidad: Superficial (táctil, termoalgésica) con respuesta ante estímulos nociceptivos y profunda (batiestesia, palestesia, barestesia, barognosia) penalizado por nivel de conciencia
Coordinación: metría y diadococinesia penalizado por nivel de conciencia
Marcha: penalizada por condición de la paciente
UROANALISIS 28-08-2023 UROANALISIS 25-09-2023
Paraclínicos 28-08-2023 25-09-2023 Color: amarillo Color: amarillo Muscina: moderada
Leucocitos 12500 xmm3 12400 xmm3 Aspecto: Lig. Turbio Aspecto: Turbio Bacterias: abundantes
Granulocitos 70% 95% PH: 6 PH: 6 Leucocitos: 40-45 por campo
Linfocitos 26% 4% Densidad:1005 Reacción: ácida Piocitos: 1-2 xc.
Hb 9,6gr/dl 10gr/dl Leucocitos: negativo Densidad:1030 Eritrocitos: + de 30 XC
HCT 29% 30% Nitritos: Negativo Leucocitos: positivo ++ Células epiteliales: moderadas
Plaquetas 291000xmm3 336000xmm3 Glucosa: Negativo Hemoglobina: positivo ++ Cilindros: no se observaron
Glucosa 72mg/dl --- Cuerpos Cetónicos: Negativo Bilirrubina: Negativo Cristales: Uratos amorfos
Ùrea 18.4mg/dl --- Proteínas: Positivo (+) Nitritos: Negativo abundantes xc
Creatinina 0.55 mg/dl --- Bacterias: moderadas Glucosa: Negativo
Leucocitos:0-1 por campo Cuerpos Cetónicos: Positivo
HIV NO REACTIVOS ---
Eritrocitos: 0-1 XC. Proteínas: Negativo
VDRL NO REACTIVOS ---
Cilindros: no se observaron

Neuroimagen: no cuenta al momento de la valoración.

Comentario: Ante paciente femenino de la cuarta década de la vida, con antecedente de crisis epilépticas, quien desde el punto de vista neurológico presentó cuadro clínico de manera
súbita dada por fenomenología ictal compatible con crisis epilépticas generalizadas tónico-clónicas, en varias oportunidades sin recuperación del nivel de consciencia intercrisis, quien al
examen neurológico no presenta focalidad aguda, quien no cuenta con estudio de neuroimagen al momento de la valoración, por lo que se plantea como estado epiléptico con síntomas
predominantemente motores, estado epiléptico del adolescente y del adulto y estado epiléptico de causa conocida: cambio del fármaco antiepiléptico, en el contexto de gestación e
infección del tracto urinario que pudiese disminuir el umbral convulsivo, se comenta caso con adjunto de guardia Dra. Gregoriana García, quien sugiere inicio de protocolo para estado
epiléptico, asociar Carbamazepina siendo el FAE inicial con adecuada adherencia y aparente control de las crisis, teniendo en cuenta los trastornos paroxísticos no epilépticos que
presenta en ocasiones, mantener Difenilhidantoina en vista de impregnación del mismo, para su descenso de manera escalonada posteriormente de controlado el estado actual,
igualmente se sugiere realización de estudio de imagen tipo RMN cerebral o TAC cerebral en su defecto, realización de EEG en nuestro servicio al tener disponibilidad, paraclínicos
generales, así como manejo de complicaciones inherentes a planteamiento diagnóstico y de comorbilidad por parte de servicio tratante y obstetricia, planteándose así:

Diagnósticos de ingreso:
1. Estado Epiléptico con síntomas predominantemente motores (ILAE-2017)
2. Estado Epiléptico del Adolescente y del Adulto (ILAE-2017)
3. Estado Epiléptico de causa conocida: cambio de fármaco antiepiléptico (ILAE-2017)
4. Crisis epiléptica generalizada tónico-clónica (ILAE-2017)
5. Epilepsia de etiología desconocida (ILAE-2017)
6. Trastorno Paroxístico no Epiléptico probable
7. Cefalea secundaria postictal probable (SIC-2018)
8. Primigesta con embarazo de 25 semanas por USG
9. Infección del tracto urinario germen a determinar
10. Lesión intraepitelial de bajo grado de cuello uterino
11. Anemia leve (10g/dl)

Sugerencias:
1. Mantener en hospitalización
2. Dieta blanda a cargo del servicio de nutrición y dietética
3. Manejo de complicaciones sistémicas a cargo de servicio tratante
4. Protocolo para estado epiléptico:
4.1. Primera línea: Diazepam 10mg IV SOS convulsión (no exceder 20mg/día), si no yugula pasar:
4.2. Segunda línea: Levetiracetam (30mg/kg) IV STAT pasar 1000mg IV cada 15 minutos o Difenilhidantoína Dosis de carga a razón de 18mg/kg/dosis, diluido en 250 cc de sol.
0,9% a pasar IV en un tiempo no mayor a 30 min o a razón de 50 mg/minuto, si no yugula pasar a
4.3. Tercera línea: Midazolam (0,2 mg/Kg) IV en bolo y luego en infusión 0.2mcg/kg/min ó Propofol (2-3mg/Kg) en bolo y luego infusión a 150mcg/Kg/min (no usar por más de 72
horas por riesgo de síndrome de infusión prolongada de Propofol)
5. Difenilhidantoína (DP: 4,9mg/Kg/día) 100mg IV c/8h
6. Carbamazepina (DP: 10mg/Kg/día) 200mg VO pm por 3 días, luego 200mg VO c/12h por 3 días luego 200mg VO c/8h hasta nueva orden
7. Laboratorio: hematología completa, glicemia, urea, creatinina, perfil hepático, electrolitos, uroanálisis
8. RMN cerebral simple con ponderaciones T1, T2, T2 FLAIR, Difusión, ADC, ecogradiente y protocolo de epilepsia o TAC cerebral en su defecto
9. Video EEG o EEG en nuestro servicio al tener disponibilidad
10. Mantener euglicemia
11. Evitar hipertermias (tratar si Temperatura corporal > 38,5ºC)
12. Avisar a nuestro servicio ante cualquier novedad
13. Vigilar patrón ventilatorio y signos vitales
14. Resto a criterio de servicio tratante

Dra. Sol Rondón

Residente de 2do año de Neurología de IAHULA