ENCUESTA BÁSICA DE CONDICIONES DE SALUD

Nombre Completo: Manuel Fernando Lucero Rojas

Identificación: 98363257 Edad: 44
Lugar de Trabajo: Independiente Lugar de Estudio
En caso de emergencia llamar a Cristina Salazar Teléfono: 3022546956

Íte
Pregunta Si No Observaciones
m
¿Cuántas personas están conviviendo contigo
1 1 persona
actualmente en tu lugar de vivienda?
2 ¿Qué edad tiene esas personas?
Aparte de ti, ¿Qué otras personas salen en estos
3 momentos a la calle a laborar, mercar, reclamar 1 persona
medicamentos, etc.?
¿En tu vivienda hay alguna persona con síntomas
4 X
gripales?
¿Has estado en contacto con personas con
5 X
sospecha o confirmación de coronavirus?
¿Has viajado en los últimos 15 días por fuera de la
6 X
ciudad de residencia?
¿Has tenido fiebre por más de tres días?
7 X
(>37.5 grados)
¿Has presentado estornudos, dolor de garganta,
8 dificultad respiratoria o aumento en secreciones X
por la nariz?
¿Has sentido en los últimos días disminución en la
9 X
percepción de olores o alteraciones del olfato?
¿Has presentado fatiga, dolor en las articulaciones o
10 X
malestar general?
¿Sufres de alguna enfermedad como hipertensión,
11 diabetes, cáncer, insuficiencia renal, artritis, EPOC, X
asma, hipotiroidismo?
¿Qué medicamentos estos consumiendo
12 X
actualmente?
¿Qué medidas de aseo tomas en tu vivienda al
13 Lavado de manos, uso de alcohol
llegar de laborar o estudiar?
14 Ha tenido Covid en los últimos 3 meses X
15 Ha sido Vacunado contra el Covid X
16 Si no ha sido Vacunado, piensa hacerlo?

La encuesta anterior es para llevar un control de todos y cada uno de los deportistas y con el fin de mantener a todos los
integrantes del Club en buen estado de salud teniendo en cuenta la situación que estamos viviendo con el coronavirus,
como también con otras enfermedades.

Recomendaciones para ingreso a entreno

1. Encontrase en buen estado de salud
2. Si tiene síntomas de gripe, por favor no asistir
3. Si tiene fiebre (>37.5) no asistir e informar a su entrenador
4. Llevar su hidratación personal
5. Llevar su toalla personal
6. Al llegar al salón de entreno hacer desinfección de manos con gel o alcohol dispuesto al ingreso del mismo
7. Por favor en lo posible antes de asistir a entreno ducharse, para que pueda llegar de una mejor manera y con
buena disposición
8. Ubicarse en la zona dispuesta por el entrenador
9. Las pertenecías guardarlas en su maletín o en una bolsa plástica y ubicarlas en la zona dispuesta por el
entrenador
10. Al finalizar el entreno lavarse las manos

MANUEL F. LUCERO ROJAS _____________________ _________________________

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Informes
WhatsApp: 3142611720
Email: tmagaleras@gmail.com
Deportista (Mayor de Edad) Deportista (Menor de Edad) Padre de Familia (Menor de Edad)

Informes
WhatsApp: 3142611720
Email: tmagaleras@gmail.com