Muchas gracias por contactarnos a la Clínica de la Dra. Claudia Melara. Gineco Obstetricia y USG.

Como parte de los Protocolos Sanitarios para la Prevención del COVID19 solicitamos conteste el
siguiente cuestionario. Gracias

1. Nombre: Delmy Alejandra Rodríguez Escobar

2. Edad: 28 años

3. Domicilio: Calle a San Salvador, Reparto metropolitano casa #5A

4. Enfermedades que padece: Gastritis crónica .

5. ¿En las 2 semanas previas te has sentido enferma? Si No•

6. ¿Has tenido contacto con alguien diagnosticado con COVID19? No

7. ¿Has visitado a alguien que viva cercano a un sitio con gente diagnosticada con COVID19? No

8. ¿Has tenido contacto con alguien que haya tenido fiebre, tos, gripe en las últimas 2 semanas?
No

9. ¿Has tenido fiebre o te has sentido irritada en la última semana? No

10. ¿Cuánto tenías de fiebre? -

11. ¿Has tenido calofríos, sudoraciones, temblores o te has sentido muy caliente al tacto en la
última semana? No

12. ¿Cuándo empezó la fiebre? -

13. ¿Has tomado algún tratamiento para la fiebre? -

14. ¿Cuál fue la dosis del medicamento que tomaste? ¿Redujo o mejoro la fiebre? -
15. ¿Has tenido cansancio o sensación de ahogo? No

16. ¿Si has tenido dificultad para respirar, necesitas hacer un esfuerzo para respirar? No

17. ¿Has tenido tos? No

18. ¿Has tenido dolor de cuerpo, malestar general, dolor lumbar o diarrea? fuerte dolor lumbar
provocado por una radiculopatia que el doctor Quiñónez me diagnostico.

19. ¿Has tenido mocosera, dolor de garganta, dolor muscular? Solo un Leve dolor e inflamación de
tobillos por las noches .