CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD

(DECLARACIÓN JURADA)

Fecha de elaboración del cuestionario: Sede:

Nombre y Apellido: Edad: N° de cédula:

Gerencia: Cargo:

Zona donde reside:

1- ¿Presenta usted alguna de estas afecciones médicas: cardiópatas, hipertensos, diabéticos, portadores de enfermedades
respiratorias crónicas?

Si No En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

2- ¿En los últimos tres (3) días tuvo síntomas como: pérdida del olfato o gusto, fiebre, malestar general, tos o falta de aire?

Si No En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

3- ¿Has estado en contacto cercano con un algún vecino o amigo que pueda tener COVID-19 caso sospechoso, pero aún no se ha
confirmado?

Si No Comentario:

4- ¿Está actualmente en contacto cercano con un familiar, que este experimentado síntomas (pérdida del olfato o gusto, fiebre,
malestar general, tos, o falta de aire) o ha sido confirmado como positivo para COVID-19?

Si No Comentario:

5- ¿Ha estado en contacto con alguna persona que llego de un viaje del exterior que reporten alta tasa de confirmados con
COVID-19 en los últimos 15 días?

Si No En caso afirmativo indíquela ruta del viaje:

6- ¿Es alérgico a algún producto de desinfección?

Si No En caso afirmativo detállelos:

Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.
Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.
 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD
(DECLARACIÓN JURADA)

Fecha de elaboración del cuestionario: 12/04/2021 Sede: CENTRO LIDO

Nombre y Apellido: MARIA PIRONA Edad: 43 N° de cédula: 13,600,672

Gerencia: FINANZAS Cargo: ANALISTA DE CUENTAS POR PAGAR

Zona donde reside: LOS TEQUES, MUNICIPIO GUAICAIPURO, ESTADO MIRANDA

1- ¿Presenta usted alguna de estas afecciones médicas: cardiópatas, hipertensos, diabéticos, portadores de enfermedades
respiratorias crónicas?

Si No ✘ En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

2- ¿En los últimos tres (3) días tuvo síntomas como: pérdida del olfato o gusto, fiebre, malestar general, tos o falta de aire?

Si No ✘ En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

3- ¿Has estado en contacto cercano con un algún vecino o amigo que pueda tener COVID-19 caso sospechoso, pero aún no se ha
confirmado?

Si No ✘ Comentario:

4- ¿Está actualmente en contacto cercano con un familiar, que este experimentado síntomas (pérdida del olfato o gusto, fiebre,
malestar general, tos, o falta de aire) o ha sido confirmado como positivo para COVID-19?

Si No ✘ Comentario:

5- ¿Ha estado en contacto con alguna persona que llego de un viaje del exterior que reporten alta tasa de confirmados con
COVID-19 en los últimos 15 días?

Si No ✘ En caso afirmativo indíquela ruta del viaje:

6- ¿Es alérgico a algún producto de desinfección?

Si No ✘ En caso afirmativo detállelos:

Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.
Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.
 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD
(DECLARACIÓN JURADA)

Fecha de elaboración del cuestionario: 06/04/2021 Sede: CENTRO LIDO

Nombre y Apellido: MARIA PIRONA Edad: 43 N° de cédula: 13,600,672

Gerencia: FINANZAS Cargo: ANALISTA DE CUENTAS POR PAGAR

Zona donde reside: LOS TEQUES, MUNICIPIO GUAICAIPURO, EDO. MIRANDA

1- ¿Presenta usted alguna de estas afecciones médicas: cardiópatas, hipertensos, diabéticos, portadores de enfermedades
respiratorias crónicas?

Si No ✘ En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

2- ¿En los últimos tres (3) días tuvo síntomas como: pérdida del olfato o gusto, fiebre, malestar general, tos o falta de aire?

Si No ✘ En caso afirmativo indique cual: Desde que fecha:

3- ¿Has estado en contacto cercano con un algún vecino o amigo que pueda tener COVID-19 caso sospechoso, pero aún no se ha
confirmado?

Si No ✘ Comentario:

4- ¿Está actualmente en contacto cercano con un familiar, que este experimentado síntomas (pérdida del olfato o gusto, fiebre,
malestar general, tos, o falta de aire) o ha sido confirmado como positivo para COVID-19?

Si No ✘ Comentario:

5- ¿Ha estado en contacto con alguna persona que llego de un viaje del exterior que reporten alta tasa de confirmados con
COVID-19 en los últimos 15 días?

Si No ✘ En caso afirmativo indíquela ruta del viaje:

6- ¿Es alérgico a algún producto de desinfección?

Si No ✘ En caso afirmativo detállelos:

Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.
Todos los datos expresados en este cuestionario constituyen una declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a
la salud pública, asumo sus consecuencias.