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EMPRESA CONTRATISTA / Confidencial

PROVEEDORA Solo para ser visto por el área medico ocupacional de DP World Logistics

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA INGRESO Y REINCORPORACIÓN A

LAS INSTALACIONES DEL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

Como trabajador de H&G INGENIERIA Y EQUIPOS MECANICOS SAC declaro que conozco y he
recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: H&G INGENIERIA Y EQUIPOS MECANICOS SAC RUC: 20543075192 

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : CHRISTIAN RIVERA OROPEZA

DNI :  46274667 Área de Trabajo: OPERACIONES

Dirección de
:  COMAS, URB AREA 456, MZ 67 Nº123
domicilio
Número (celular) :  913543005

Edad:37 Peso: 75 Talla: 1.75 IMC:

Enfermedades en tratamiento (marcar SI o NO dentro de cada opción)
Hipertensión arterial [ NO ] Diabetes [ NO ] Asma [ NO ] Gestante [ NO ] VIH [NO ] Cáncer [ NO ]
EPOC [ NO ] Insuficiencia Renal Crónica [ NO ] Madre Lactante [ NO ] Otros: _______

En los últimos 14 días calendario ¿he tenido alguno de las siguientes alternativas?:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre    X
2. Tos    X
3. Dolor de garganta    X
4. Estornudos    X
5. Secreción nasal o congestión nasal    X
6. Pérdida del olfato X
7. Pérdida del gusto X
8. Diarrea X
9. Dificultad respiratoria X
10. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19 X
11. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: 11 / 03 /_23___ Firma:

** Este documento tiene una validez de 14 días calendario desde la fecha de su emisión.