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Encuesta de Salud

Fecha de diligenciamiento: DD MM AAAA

Instructivo: Este cuestionario busca identificar las condiciones de salud de los trabajadores para adelantar acciones conjuntas con el
fin de contribuir a prevenir posibles casos de Coronavirus. Marque en cada pregunta la respuesta con una X.

NOMBRES: ______________________________ CARGO: _______________________ EDAD : _________

EMPRESA: ______________________________ CENTRO DE TRABAJO: __________________________

Si el síntoma que usted presenta no está asociado a


1. Estilos de vida y Trabajo Saludable: SI NO COVID-19, le recomendamos éstas precauciones
¿Ha presentado reducción de peso? (déficit a nivel • Usar tapabocas o mascarilla (cambiar diariamente).
inmunitario).
• Lavado frecuente de manos (mínimo cada tres horas).
¿Es usted Hipertenso?.
• Evite saludar de beso, de mano o dar abrazos.
¿Es usted Diabético?.
2.Sistema Respiratorio : SI NO • Al toser o estornudar use el pliegue del codo.
¿Presenta tos con expectoración o flema?. • Estar a dos o más metros de distancia en caso de
convivir con más personas.
¿Siente dificultad para respirar?. • Evite el contacto con adultos mayores. No visite
instituciones geriátricas ni personas privadas de la
¿Le silba el pecho cuando está respirando?. libertad.

¿Ha notado que el silbido aumente con el trabajo?.

3. Contacto con personas o lugares donde se han


reportado casos positivos SI NO

¿Ha viajado los últimos 14 días al exterior o ha tenido


contacto con una persona que haya tenido síntomas
gripales y haya venido del extranjero o viene de un lugar
con casos positivos reportados?

Lugar

Fecha de ingreso

NOTA: Dedo arriba SI, dedo abajo NO.

¿Algún miembro de su familia o entorno inmediato ha


presentado síntomas gripales o fiebre?

Grado de consanguinidad

Desde qué fecha

4. Sintomatología SI NO

¿Usted presenta uno o más de los síntomas indicados en


la ilustración?

Al llenar este formulario, y si marca tres (3) respuestas en SI … Usted es un probable positivo ante COVID-19

Firma de quien diligencia el reporte:

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