Cuestionario Prevencion Covid - 19 RE-SSO-076

(Colaboradores / Contratistas / Visitas)

ANTECEDENTES DEL COLABORADOR/ VISITA Y/O CONTRATISTA
1. Nombres y Apellidos:
2. Rut: 3. Fono Directo de Contacto:
4. Cargo: 5. Edad:
6. Antigüedad en la Empresa: 7. Fono Contacto Emergencia:
8. Dirección Particular: 9. Medio de Transporte utilizado para concurrir a Empresa:

SINTOMATOLOGIA / FACTORES DE RIESGO

10. Presenta alguna Sintomatología del COVID-19 (Marcar con X)
Temperatura Corporal (Fiebre) Malestar General
Tos Seca Dolor de Garganta
Cansancio o Fatiga Diarrea
Congestion Nasal Perdida de Olfato o Gusto
11) Posee Enfermedad Crónica SI____ NO____ Cual:
____________________________________________________________________________________
(Hipertensión, Diabetes, Enf. Cardiovasculares, Pulmonares crónicas o Renal con requerimiento de Diálisis)

12. A tenido Contacto Directo con Contagiado Positivo o Sospechoso: SI____ NO____

13. Preguntas Generales Si No Observaciones

1. ¿Reside en Ciudad declarada en Cuarentena Preventiva y/o Cordon

Sanitario?. Cual______________________________________________

2. ¿A estado trabajando en los ultimos 14 días en Ciudad declarada en

Cuarentena Preventiva y/o Cordon Sanitario?.
Cual______________________________________________________

3. ¿A estado en contacto con Personas que se encuentran en cuarentena

preventiva sin sintomas de COVID-19 los ultimos 14 días?
4. ¿A estado en contacto con Personas confirmadas con Coronavirus los ultimos
14 días?
14. Del Autocuidado:
Me COMPROMETO a cumplir y adoptar las siguientes medidas preventivas al interior de la Empresa Colun.

1. Utilizar Mascarilla en todo momento al interior de las instalaciones, cubriendo nariz y boca
2. Mantener el distanciamiento social de a lo menos 1,5 metros, y evitando aglomeraciones
3. Lavado frecuente de manos con agua y jabon por un tiempo igual o mayor a 20 segundos o en su
defecto utilizar los dispensadores de alcohol gel
4. Evitar el saludo por contacto fisico y/o cualquier otro que lo involucre
5. Al toser o estornudar cubrirse boca y nariz con antebrazo, procure lavar su cara, manos y cambiar de
mascarilla
6. Permanecer solo en las áreas en las cuales he sido autorizado a trabajar o transitar
Yo, __________________________________________, Rut _________________, declaro la veracidad
de los antecedentes de este Documento, así como tambien el cumplir el Procedimiento de Ingreso a las
Dependencias de Colun y para constancia firmo

Nombre y Firma Encuestado Nombre y Firma Encuestador

 Cuestionario de Salud Ingreso de Trabajadores a Instalaciones
Colun Prevencion Covid - 19 RE-SSO-081
ANTECEDENTES DEL COLABORADOR/ VISITA Y/O CONTRATISTA
1. Nombre y Apellidos: 4. Fecha:
2. Empresa y área de Trabajo: 5. N° de Contacto:
3. Medio de Transporte utilizado para concurrir a Empresa (seleccione 1):
___ Buses de acercamiento de Colun. ___ Transporte Público. ___ Vehículo Propio ___ En Bicicleta o Caminando
6. SINTOMATOLOGIA / FACTORES DE RIESGO
SI NO Observaciones
Marca con una "X" en SI o NO según corresponda
Fiebre (sobre 37,8 °C)
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor toráxico
Dolor de garganta al comer o tragar
Dolores Musculares
Calosfríos
Dolor de Cabeza
Diarrea
Perdida brusca de olfato y del gusto
Posee Alguna Enfermedad Crónica (Hipertensión, Diabetes, Enf.
Cardiovasculares, Pulmonares crónicas o Renal con requerimiento de
Diálisis)
7. PREGUNTAS GENERALES SI NO Observaciones
¿Cuándo? ¿Con Quien?
¿Has mantenido contacto cara a cara, sin uso de mascarilla, por más de 15
minutos y a menos de un metro de distancia con un caso confirmado con
Covid-19?
¿Cuándo?
¿Compartiste un espacio cerrado y delimitado por 2 horas o más con un
caso confirmado con Covid-19, sin uso de mascarilla?
¿Quién?
¿Vives o pernoctas en el mismo hogar o lugar similar, con una persona
confirmada con Covid-19?
¿Cuándo?
¿Sabes si te has trasladado en algún medio de transporte cerrado y a una
proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte
que esté confirmado con Covid-19, sin uso de mascarilla?
¿Quién o Quienes?
¿Convive con algún familiar que trabaja en el área de la Salud?
¿Quién o Quienes?
¿Sabe o ha escuchado de algún familiar, conocido o vecino de barrio que
tenga Coronavirus o COVID-19 o esta a la espera de los resultados del
examen PCR?

Nombre y Firma Encuestado Nombre y Firma Encuestador

 Cuestionario Prevencion Covid - 19 RE-SSO-076
(Colaboradores / Contratistas / Visitas)
ANTECEDENTES DEL COLABORADOR/ VISITA Y/O CONTRATISTA
1. Nombres y Apellidos:
2. Edad: 3. Fono Directo de Contacto:
4. Cargo: 5. Dirección Particular:

6. Medio de Transporte utilizado para concurrir a Empresa (seleccione 1):

A) Buses de acercamiento de Colun. B)Transporte Público. C) Vehículo Propio D) En Bicicleta o Caminando
SINTOMATOLOGIA / FACTORES DE RIESGO
10. Presenta alguna Sintomatología del COVID-19 (Marcar con X)
Fiebre (sobre 37,8 °C) Dolores Musculares
Tos Calosfríos
Dificultad respiratoria Dolor de Cabeza
Dolor toráxico Diarrea
Dolor de garganta al comer o tragar Perdida brusca de olfato y del gusto
11) Posee Enfermedad Crónica SI____ NO____ Cual: _______________________________________________________
(Hipertensión, Diabetes, Enf. Cardiovasculares, Pulmonares crónicas o Renal con requerimiento de Diálisis)
13. Preguntas Generales Si No Observaciones
¿Cuál?
1. ¿Reside en Ciudad declarada en Cuarentena Preventiva y/o Cordon Sanitario?.
¿Cuál?
2. ¿A estado trabajando en los ultimos 14 días en Ciudad declarada en
Cuarentena Preventiva y/o Cordon Sanitario?.
¿Hace cuantos días?
3. ¿A estado en contacto con Personas que se encuentran en cuarentena
preventiva sin sintomas de COVID-19 los ultimos 14 días?
¿Hace cuantos días?
4. ¿A estado en contacto con Personas confirmadas con Coronavirus o COVID-
19 y que se encuentran en cuarentena preventiva, los ultimos 14 días?
¿Quién o Quienes?
5. Convive con algún familiar que trabaja en el área de la Salud.
6. ¿Sabe o ha escuchado de algún familiar, conocido o vecino de barrio que ¿Quién o Quienes?
tenga Coronavirus o COVID-19 o esta a la espera de los resultados del examen
PCR?
14. Del Autocuidado:
Me COMPROMETO a cumplir y adoptar las siguientes medidas preventivas al interior de la Empresa Colun.
1. Utilizar Mascarilla en todo momento al interior de las instalaciones, cubriendo nariz y boca
2. Mantener el distanciamiento social de a lo menos 1,5 metros, y evitando aglomeraciones
3. Lavado frecuente de manos con agua y jabon por un tiempo igual o mayor a 20 segundos o en su defecto utilizar los
dispensadores de alcohol gel
4. Evitar el saludo por contacto fisico y/o cualquier otro que lo involucre
5. Al toser o estornudar cubrirse boca y nariz con antebrazo, procure lavar su cara, manos y cambiar de mascarilla
6. Permanecer solo en las áreas en las cuales he sido autorizado a trabajar o transitar
Yo, __________________________________________, Rut _________________, declaro la veracidad de los antecedentes de
este Documento, así como tambien el cumplir el Procedimiento de Ingreso a las Dependencias de Colun y para constancia
firmo

Nombre y Firma Encuestado Nombre y Firma Encuestador

 Cuestionario Preventivo por COVID-19
SSO-PROT-03
Ingreso de Trabajadores a Instalaciones
ANTECEDENTES DEL COLABORADOR/ VISITA Y/O CONTRATISTA
1. Nombre y Apellidos: 4. Empresa

2. Área de Trabajo 5. N° Telefonico de Contacto:

3. Medio de Transporte utilizado para concurrir a Obra (seleccione 1):

___ Buses de acercamiento ___ Transporte Público. ___ Vehículo Propio
___ En Bicicleta o Caminando
6. SINTOMATOLOGIA / FACTORES DE RIESGO SI NO OBSERVACIONES
Marca con una "X" en SI o NO según corresponda
Fiebre (sobre 37,8 °C)
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor toráxico
Dolor de garganta al comer o tragar
Dolores Musculares
Calosfríos
Dolor de Cabeza
Diarrea
Perdida brusca de olfato y del gusto
¿Cuál?
Posee Alguna Enfermedad Crónica (Hipertensión, Diabetes,
Cardiovascular, Pulmonar crónica o Renal con requerimiento de
Diálisis)
7. PREGUNTAS GENERALES SI NO OBSERVACIONES
¿Ha mantenido contacto cara a cara, sin uso de mascarilla, por más
de 15 minutos y a menos de 1 Mt. de distancia con un caso
confirmado o bajo sospecha Covid-19?
¿Compartió un espacio cerrado y delimitado por 2 horas o más con
un caso confirmado con Covid-19, sin uso de mascarilla?
¿Vive o pernocta en el mismo hogar o lugar similar, con una
persona confirmada con Covid-19?
¿Sabe si se ha trasladado en algún medio de transporte cerrado y a
una proximidad menor de 1 Mt. con otro ocupante del medio de
transporte que esté confirmado con Covid-19, sin uso de mascarilla?

¿Convive o mantiene contacto estrecho con algún familiar que

trabaja en el área de la Salud?

¿Ha tenido contacto directo con algún familiar, conocido o vecino

que tenga COVID-19 o esta a la espera de Resultado de examen
PCR?
¿Ha tenido contacto directo con algúna persona que ha ingresado del
extranjero o se encuentra en cuarentena obligatoria o preventiva?

Firma de Colaborador Fecha de Declaración