COLEGIO DEL SAGRADO CORAZÓN - I.P. 20 Nº……..

Grado:…...
…. FICHA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO DE APTITUD FÍSICA 2022
DATOS DEL ALUMNO (a llenar por el tutor) POR FAVOR LLENELO A CONCIENCIA Y CONTROLE ANTES DE ENTREGAR
APELLIDOS Y NOMBRES ____________________________________________________________________________ D.N.I N°______________________

DIRECCION ______________________________________________________________________ TELEF. PARTICULAR __________________________

TELEF. URGENCIAS _____________________________________________________________________________________________________________

FECHA DE PRESENTACIÓN: PRIMER DÍA DE CLASE

-----CERTIFICO QUE LOS DATOS PERSONALES Y MEDICOS SON VERÍDICOS Y ME COMPROMETO A COMUNICAR, A LAS AUTORIDADES
DEL COLEGIO, DENTRO DE LAS 24 HS. CUALQUIER CAMBIO Y/O MODIFICACIÓN QUE PUEDA SUSCITARSE DURANTE EL PRESENTE
CICLO LECTIVO.

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NOMBRE Y APELLIDO DEL TUTOR FIRMA D.N.I. N°

RECONOCIMIENTO MÉDICO

GRUPO SANGUÍNEO: …………………………………. USA ANTEOJOS : SI NO PERMANENTE ? SI NO

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS TALLA__________ PESO____________ RELACIÓN: NORMAL______ ALTO______ BAJO______

SISTEMA CARDIOVASCULAR NORMAL_______ ANORMAL________ PULSASIONES: ________ P / M

OBSERVACIONES_________________________________________________________________________________________________________________

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INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

HERNIA____ CORAZÓN____ APÉNDICE_____ OTROS__________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clínica, para ser completado por el Médico con una X aquellas opciones que resulten positivas.

Enfermedades congénitas Varicela Diabetes

Traumatismos Rubeola Chagas
Operaciones Paperas Soplos del corazón
Golpes fuertes Sarampión Enfermedades cardiacas
Lesiones articulares Enfermedades digestivas Enfermedades de Sangre
Fracturas- Esguinces Hepatitis-Enfer. del Hígado Enfermedades de Ganglios
Enfermedades de los huesos Enfermedades Renales Enfermedades de la Vista
Enfermedades musculares Infecciones Urinarias Enfermedades Glandulares
Fiebre reumáticas Enfermedades de Genitales Intervenciones Quirúrgicas
Artritis-Artrosis Enfermedades Neurológicas Heridas
Enfermedades respiratorias Dolores de cabeza-Mareos Enfermedades de la Piel
Enfermedades Articulares Convulsiones- Epilepsia Enfermedades auditivas
Sinusitis-Otitis-Anginas Pérdida de Conocimiento Infecciones Crónicas
Asma Deshidratación Psoriasis
Neumonía-Bronconeumonía Enfermedades Psiquiátricas

ALERGIAS: CAUSA __________________________________________________________________________________________________________________

OTROS______________________________________________________________________________________________________________________________

GRADO DE NUTRICIÓN: BAJO - NORMAL - ALTO

OBSERVACIONES___________________________________________________________________________________________________________________

ESTRUCTURA OSEA, TRASTORNOS TRAUMATOLÓGICOS U ORTOPEDICOS

COLUMNA: NORMAL__________________________________________ PATOLOGÍAS _______________________________________________________

ARCO PLANTAL: NORMAL______________ _ ANORMAL_______________

ESGUINCES: REGIÓN ______________________________________________

FRACTURAS: REGIÓN __________________________________________

LUXACIONES: REGIÓN____________________________________________________

TRAUMATISMOS VARIOS____________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________________________________________________

OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS___________________________________________________________________________________________________

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---POR LO ANTES EXPUESTO CERTIFICO QUE EL NIÑO _________________________________________ _______ D.N.I N°___________________ _

DE ______ AÑOS DE EDAD, SE ENCUENTRA, AL MOMENTO DEL EXÁMEN, APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS DE ACUERDO A

SU EDAD, SEXO, Y NIVEL DE DESARROLLO.-

CTES, _______/__________ /________ FIRMA Y SELLO PROFESIONAL MÉDICO