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INVERSIONES Y SOLUCIONES MÉDICAS

Confianza – Garantía – Seguridad


SOCIO DEL: “CENTRO MEDICO CORPAC S.A”
Res. Adm. 234-18-DESP.DISA.II.LS/MINSA - RENIPRESS 11098
FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RÁPIDA. COVID-19
Datos de Paciente (llenado por el paciente) EMPRESA

Tipo de Documento:
DNI ( x ) Pasaporte ( ) Carné de Extranjería ( ) Cedula de Identidad ( ) Carné de solicitante de refugio ( ) Sin documento ( )
Número de Documento: __________45498642_______________________________________________ edad____32_____

Nombres: __________HANS MALCO___________________________________________________________________________

Apellidos: __________LEON ESPINOZA_________________________________________________________________________

Dirección: _____Jr Avila Godoy 649 Urb San German_____________________________________DISTRITO_SMP________

Celular: __940791542_______________ Sexo:____M__________ Fecha de Nacimiento: __13-09-1988____________

Correo electrónico: _____________hleonespinozahans@gmail.com______________________________________________________________

Marque Tipo de Seguro que cuenta: SIS ( ) EsSALUD ( ) FFA PNP (x ) EPS ( ) PREPAGAS ( ) AUTOSEGUROS ( ) EMPRESAS DE SEGURO ( )
OTROS ( )___________________________________ NINGUNO ( )

¿Es personal de salud? ( ) SI ( x ) NO Cuál:


¿Tiene síntomas? ( ) SI ( ) NO Fecha de inicio de síntomas:______/______/______ Marque los síntomas que presenta:
Tos Dificultad Respiratoria Dolor Muscular
Dolor de Garganta Diarrea Dolor abdominal
Congestión Nasal Nausea/vómito Dolor en el pecho
Fiebre Cefalea Dolor en articulaciones
Malestar General Irritación/Confusión Ninguno
Otros:

¿El Paciente cumple con alguna condición de riesgo?


Mayor de 60 años Asma Cáncer
Hipertensión Arterial Enfermedad pulmonar crónica Personal de salud
Diabetes Insuficiencia renal crónica Ninguna Condición de riesgo
Obesidad Enfermedad o tratamiento Otra condición de riesgo*
inmunosupresor
*Indique:
Datos de la Prueba (llenado por el Personal de Salud)

Fecha de ejecución de la prueba rápida: ______/______/______ Hora:_________________

Resultado: IgG: __________________ IgM: __________________


Procedencia de la solicitud de diagnóstico:
Llamada al 113 Contacto con caso Persona extranjero
confirmado (migraciones)
De EESS Contacto con caso Personal de salud
sospechoso
Otro priorizado

Datos de quien realiza la Prueba (llenado por el Personal de Salud)

Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________

Numero de DNI:______________________________________________________________________

Calle Manuel Gonzales Olaechea 165 - San isidro


Oficina de atención: Jirón Gerónimo de Aliaga 183 Jesús María (Frente a puerta de Emergencia del Hospital PNP)
Email: bmunoz@labmunoz.com Telf.: 999742139 - 991112138