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Anamnesis Enfermeria (exploración física cefalocaudal)

enfermeria profesional (Centro de Estudios Amparo del Castillo)

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

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ANAMNESIS

I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE

A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre___________________ edad________ sexo_______
• Estado civil____________ ocupación____________________
Aspecto a la primera vista:

• Físico__________________ Emocional__________________

B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL

Diagnóstico médico_________________

C. Antecedentes patológicos familiares:

Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____

D.-Profesionales de salud utilizados:

Médico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________

VALORACION FISICA

Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:

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• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________

• Presión arterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________

Exploración de cabeza y cuello:

OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico
irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
• Ceguera________________

OIDOS:
• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
• Ausencia de uno de ellos_________________

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________

CARA:
• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
• Larga______ Acné, barros_______ Paños________
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia________________ Memoria______________
• Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________

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• Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________

• Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________

VALORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA

EXTREMIDADES:

Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________

Inflamaciones________ Temperatura________ color__________

Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________

Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________

Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________

Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________

ARTICULACIONES:

Simetría______________ Movilidad activa__________________

Movilidad pasiva______________ deformaciones______________

Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________

Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________

Crepitación___________ Sensibilidad__________

MUSCULOS:
• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
• Calambres_________________ Contracturas________________
• Espasmos_________________ Tono______________________
• Rigidez___________________________
ESPALDA:
• Edema de sacro__________________ Dolor_________________
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad
lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia
anterior)________________
Valoración tegumentaria:
• Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
• Lesiones____________________ sequedad_________________

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• Erupciones e irritaciones________________________________
• Vascularización_______________ Contusiones_______________
• Equimosis________________ manchas_____________________
• Temperatura_________________ hemorragia________________
• Masas_____________ Petequias____________ textura_______
• Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
• Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
• Prurito____________ Pelo____________

UÑAS:

• Callosidades_________ Hongos_________
• Deformidades_______

VALORACIÓN RESPIRATORIA:

NARIZ:
Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________

TORAX:
Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________

TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
• __________________________________________________
• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
• Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________

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• Marcapasos__________________

Valoración del sistema digestivo:

BOCA Y GARGANTA:
• Olor____________ Garganta____________ caries___________
• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
• Prótesis dentaria________________ Infección_______________
• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________

ABDOMEN:
• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______

RECTO:
• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
•
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___
ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores____________ labios menores________________
• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______

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• Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____

MAMAS:
• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de
tamaño___________ Sensibilidad________________
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
ESCROTO:
• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
• Inflamación___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS:
• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
• Inflamación____________

EXTREMIDADES SUPERIORES

EXTREMEDIDADES INFERIORES

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