E.F.

I_LAR
Liga Infantil de Futbol

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

APELLIDOS: _______________________________________________ NOMBRES: _____________________________________________ DNI: ____________

FECHA DE NACIMIENTO: / / GRUPO SANGUINEO:________________________________ FACTOR: ____________

EDAD: _________

DOMICILIO:________________________________________________________________________________________________________________________

1 Enfermedades Congénitas 18 Paperas 35 Enfermedades de la Sangre

2 Traumatismos 19 Sarampión 36 Enfermedades de Ganglios

3 Operaciones 20 Enfermedades Digestivas 37 Enfermedades de la Vista

4 Golpes Fuertes 21 Hepatitis - Enf. del Hígado 38 Enfermedades Glandulares

5 Lesiones Articulares 22 Enfermedades 39 Intervenciones Quirúrgicas

Renales
6 Fracturas - Esguinces 23 Infecciones Urinarias 40 Heridas
7 Enfermedades de los Huesos 24 Enfermedades de Genitales 41 Enfermedades de la Piel

8 Enfermedades Musculares 25 Enfermedades Neurológicas 42 Enfermedades Auditivas

9 Fiebre Reumática 26 Dolores de Cabeza - Mareos 43 Infecciones Crónicas

10 Artritis - Artrosis 27 Convulsiones - Epilepsia 44 Psoriasis

13 Sinusitis - Otitis - Anginas 30 Enfermedades Psiquiátricas 45 Enf. de Transmisión Sexual

14 Asma 31 Diabetes 46 Recibió Transfusiones
15 Neumonía - Bronconeumonía 32 Chagas 47 Recibió Hemodiálisis

16 Varicela 33 Soplos del Corazón 48 Hipertensión Arterial

17 Rubeola 34 Enfermedades Cardíacas 49 Toma Medicación

ALERGICO A:
CALENDARIOS DE VACUNAS COVID

1 DOSIS

Polvo, Polen Antibióticos

Medicamentos Picaduras de Insectos 2 DOSIS

Plumas Otros (Especificar)
Comidas ………………………………………………….
MAS DE 2 DOSIS

DATOS DEL TUTOR

AUTORIZACION

Por la presente, ____________________________________________________________D.N.I N°_______________________________, DECLARO ser

el/la tutor/a de el/la menor de edad (en adelante “menor”) ________________________________________, con D.N.I. N° ____________________,

quien participará del __________________ denominado ___________________, en la Categoría ___________, el ___ de _____ de 20__, y respecto de

quien declaro lo siguiente:

DECLARACIONES: El/la menor participa de este evento deportivo porque se encuentra físicamente apto/a (VER ARCHIVO ADJUNTO) lo cual declaro bajo

mi responsabilidad y juramento.

En nombre de el/la menor declaro que cuenta con cobertura médica (_______________________) para participar en este campeonato, incluyendo a

todo tipo de lesiones y afecciones físicas derivadas de caídas, del contacto con otros participantes, etc. En consecuencia, deberá ser trasladado a

_____________________. Y comunicarlo a _______________________________ Tel. _________________.