FICHA TÉCNICA FACIAL

E S T É T I C A I N T E G R A L Y
B I E N E S T A R

PROFESIONAL:.........................................
FECHA:..................................................
Nº REGISTRO: .........................................

DATOS PERSONALES Y DE INTERÉS

Apellidos: Nombre: Código postal:
Email: Sexo: Dirección:
Teléfono: Fecha de nacimiento:

Alergias: ____________________________________________________________
Medicación: ______________________________________________________________
Tratamientos anteriores: __________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Tipo de piel
Normal Seca Deshidratada Hiperhidratada Grasa Grasa deshidratada Ocluida Mixta
Observación táctil
Lisa Áspera Untuosa Pliegues Acartonada Elástica Seca Fina Suave Gruesa Temperatura
Observación visual
Rosada Pálida Grisácea Brillante Mate Poros visibles Envejecimiento Descamada
Pastosa Húmeda Sensible Fototipo
Grado de hidratación

INFORMACIÓN MÉDICO-ESTÉTICA
Enfermedades
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otros: _____________________________________________
Intervenciones quirúrgicas:______________________________________________________________
Implantes metálicos: __________________________________________________________________________
Toxina butolínica (tiempo): _____________________________________________________
Ácido hialurónico: _______________________________________________________________
Hilos tensores: ________________________________________________________________________
Prótesis dentales: _________________________________________________________
Cicatrices: Normal Queloide Depresiva Otra: _____________________
Otros: _____________________________________________________________________
ALTERACIONES ESTÉTICAS
Acné: Comedones Pápulas Pústulas Cicatrices Leve Grave Millium
Pigmentación: Nevus Lentigos Melasma Acromías Por fotosensibilización Vitíligo Albinismo
Vascularización: Telangiectasias Cuperosis Eritemas Angiomas Caparrosa
Arrugas: De expresión Frente Peribucales Pliegue nasogeniano Cuello Envejecimiento
Cicatrices: Atróficas Hipertróficas Queloides
Contorno ocular: Arrugas Bolsas Ojeras
Queratinización: Psoriasis Dermatitis atópica Hiperqueratosis

ESTUDIO FACIAL
Flacidez: ________________________________________________________
Atonía: __________________________________________________________
Surcos y arrugas: Expresión Envejecimiento Peribucales Nasogeniano Frente
Ojos: Arrugas Bolsas Ojeras
Doblementón: Adiposidad

DATOS PROPORCIONADO POR LOS EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO

Evaporímetro:
Luz de Wood: Violeta Anaranjado Verde pálido Marrón Blanquecina Oscura Rosa
Peachímetro:
Cutómetro:
Perfilómetro:
Corneómetro:
Observaciones:
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SEGUIMIENTO POR SESIONES DE LOS TRATAMIENTOS

Tratamiento/s realizado/s:
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Primera sesión:
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Evolución de las sesiones:
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Resultado obtenido:
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Observaciones:
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Firma del profesional Firma del cliente