Anamnesis: Ficha clínica

Estética integral
Técnicas de masoterapia y masofilaxia

Paula Javiera Palomo Cornejo

Rancagua, 30 de sep. del 2022
 Ficha clínica corporal

Fecha: _________________________ N° Ficha: __________________________

Datos Personales

Nombres: ______________________________________________

Apellidos: ______________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________________

Dirección: ______________________________________________

Edad: ___________ Sexo: M □ F □ N° Hijos: _____________

E-mail: _________________________________________________

Ocupación: ___________________ Teléfono: __________________

En caso de emergencia: _____________ Estado civil: ____________

Motivos de la consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Como se siente:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Objetivo del paciente:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Datos Clínicos:

Enfermedades (cardiacas, endocrinas, circulatorias, digestivas.): Si □ No □

¿Cuál(es)?: _______________________________________________________________________

Antecedentes familiares: ___________________________________________________________

Alergias: Si □ No □ ¿a qué?: _________________________________________________________

Medicamentos: Si □ No □ ¿Cuáles?: ___________________________________________________

Cicatriz: Si □ No □ ¿Dónde?: _________________________________________________________

Aspecto de la cicatriz: ______________________________________________________________

Heridas: Si □ No □ ¿Dónde? _________________________________________________________

Quemaduras: Si □ No □ ¿Dónde?: ____________________________________________________

Lesiones graves: Si □ No □ ¿Dónde?: __________________________________________________

Fracturas: Si □ No □ ¿Expuestas?: _____ ¿Dónde?: _______________________________________

Procedimientos quirúrgicos: _________________________________________________________

Procedimientos faciales (Botox, ácido hialuronico, fototerapia, etc.):

________________________________________________________________________________

Anticonceptivos: Si □ No □ ¿Cuál?: ____________________________________________________

Embarazo: Si □ No □ ¿Cuántos meses?: ________________________________________________

Hábitos Alimenticios:

Agua: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Verduras, vegetales y frutas: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Carbohidratos: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Grasas: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Hábitos Tóxicos:

Alcohol: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Tabaco: Siempre □ Ocasionalmente □ Nunca □

Otros: □
Actividad Física: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Peso: Talla: IMC: Cintura: Cadera:

Muslos: Glúteos: Senos: Vientre: Extremidades:

Sensorial: Flexibilidad: □ Tirantes: □ Sensibilidad: □

¿Zona(s)?: ______________________________________________________________________

Alteraciones circulatorias: Si □ No □ ¿Dónde?: _________________________________________

Alteraciones del tejido conjuntivo o subcutáneo: Si □ No □ ¿Dónde? _________________________

Temperatura de la piel: _______ Inflamación: Si □ No □ ¿Dónde?: _________________________

Espesor:

Muy fina: □ Fina: □ intermedia: □ Gruesa: □

Palpación:

Suave: □ Áspera: □ Granulosa: □ Oleosa: □ Escamosa: □

Grado de hidratación:

Normal: □ Ligeramente deshidratada: □ Deshidratada: □

Tonicidad:

Firme: □ Tendencia a la flacidez: □ Flacidez: □

Biotipo cutáneo:

Piel Normal: □ Piel mixta: □ Piel Seca: □ Piel Grasa: □

Alteraciones vasculares:

Eritemas: □ Telangiectasias: □ Eritrosis: □ Rosácea: □

Lesiones cutáneas primarias:

Maculas: □ Pápulas: □ Pústulas: □ Vesículas: □

Lesiones cutáneas secundarias:

Escamas: □ Atrofias (Estrías): □ Cicatrices hipertróficas: □

Observaciones:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Recomendación de tratamiento que necesita:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tratamiento que se le realizara:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Objetivo del tratamiento:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Frecuencia del tratamiento:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Recomendaciones para el hogar:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aceptación del paciente

● Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas, tanto antes como
después de la intervención.

● Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento clínico sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar cualquier re intervención posterior para mejorar el resultado final.

● Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que la esteticista me ha informado del
procedimiento clínico al que deseo ser sometido/o.

Firma Esteticista: __________________ Firma Paciente: __________________