Ficha clinica

Fecha:___________ IF:0001-14

DATOS PERSONALES

Nombre:___________________________________________

Domicilio:__________________________________________

Telefono:____________ Edad:________ Sexo: F M

Fecha de nacimiento:_________ Lugar de nacimiento:_________

Ocupacion:_________________________________________

Nombre y telefono de un familiar:___________________________

Correo electronico:____________________________________

Como se entero de nosotros:______________________________

________________________________________________

ANTROPOMETRIA

Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______

Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________

 DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS

Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes

Cardiovaculares Respiratorios

Pulmonares Cardiacos

Renales Digestivos

Hematologicas Estreñimiento

Marcapasos Edemas

Implante dental Caida de cabello

Cardiopatias Lentes de contacto

Cancer Ant. Oncologicos

Mentales Herpes labial

Gastrointestinales Implantes metalicos

Endocrinos Embarazo

Neurologicas Claustrofobia

Dermatologicas Vertigo

Metabolicas

PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS

EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________

________________________
________________________

_____:__________________ Cirugias:__________________
 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?

Consumo de drogas

Consumo de alcohol

Fuma

Alimentacion Hidratacion

Buena Litrios____ dia

Regular
Vasos____dia
Mala

Activida Fisica

Gimnacio Caminata

Pesas Spinning

Yoga Senderismo

Cross Fitt
Otro:_________

Horas al dia:____________________________

Veces por semana:_______________________

 Consentimiento

Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre

y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.

De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de

procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.

Yo:_________________________________________

Con numero de identificacion:________________________

Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera

escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.

_________________ _______________
Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
 Seguimiento de citas
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:

TRATAMIENTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:

NO. DE SESION: ( / ) FECHA:

TRATAMIENTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
 Ficha clinica
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DATOS PERSONALES

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Domicilio:__________________________________________

Telefono:____________ Edad:________ Sexo: F M

Fecha de nacimiento:_________ Lugar de nacimiento:_________

Ocupacion:_________________________________________

Nombre y telefono de un familiar:___________________________

Correo electronico:____________________________________

Como se entero de nosotros:______________________________

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ANTROPOMETRIA

Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______

Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________

 DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS

Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes

Cardiovaculares Respiratorios

Pulmonares Cardiacos

Renales Digestivos

Hematologicas Estreñimiento

Marcapasos Edemas

Implante dental Caida de cabello

Cardiopatias Lentes de contacto

Cancer Ant. Oncologicos

Mentales Herpes labial

Gastrointestinales Implantes metalicos

Endocrinos Embarazo

Neurologicas Claustrofobia

Dermatologicas Vertigo

Metabolicas

PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS

EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________

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_____:__________________ Cirugias:__________________
 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?

Consumo de drogas

Consumo de alcohol

Fuma

Alimentacion Hidratacion

Buena Litrios____ dia

Regular
Vasos____dia
Mala

Activida Fisica

Gimnacio Caminata

Pesas Spinning

Yoga Senderismo

Cross Fitt
Otro:_________

Horas al dia:____________________________

Veces por semana:_______________________

 Consentimiento

Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre

y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.

De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de

procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.

Yo:_________________________________________

Con numero de identificacion:________________________

Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera

escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.

_________________ _______________
Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
 Seguimiento de citas
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:

TRATAMIENTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:

NO. DE SESION: ( / ) FECHA:

TRATAMIENTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
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Telefono:____________ Edad:________ Sexo: F M

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Ocupacion:_________________________________________

Nombre y telefono de un familiar:___________________________

Correo electronico:____________________________________

Como se entero de nosotros:______________________________

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Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______

Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________

 DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS

Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes

Cardiovaculares Respiratorios

Pulmonares Cardiacos

Renales Digestivos

Hematologicas Estreñimiento

Marcapasos Edemas

Implante dental Caida de cabello

Cardiopatias Lentes de contacto

Cancer Ant. Oncologicos

Mentales Herpes labial

Gastrointestinales Implantes metalicos

Endocrinos Embarazo

Neurologicas Claustrofobia

Dermatologicas Vertigo

Metabolicas

PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS

EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________

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_____:__________________ Cirugias:__________________
 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?

Consumo de drogas

Consumo de alcohol

Fuma

Alimentacion Hidratacion

Buena Litrios____ dia

Regular
Vasos____dia
Mala

Activida Fisica

Gimnacio Caminata

Pesas Spinning

Yoga Senderismo

Cross Fitt
Otro:_________

Horas al dia:____________________________

Veces por semana:_______________________

 Consentimiento

Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre

y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.

De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de

procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.

Yo:_________________________________________

Con numero de identificacion:________________________

Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera

escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.

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Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
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TRATAMIENTO:

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