Ficha clinica
Fecha:___________ IF:0001-14
DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________
Domicilio:__________________________________________
Telefono:____________ Edad:________ Sexo: F M
Fecha de nacimiento:_________ Lugar de nacimiento:_________
Ocupacion:_________________________________________
Nombre y telefono de un familiar:___________________________
Correo electronico:____________________________________
Como se entero de nosotros:______________________________
________________________________________________
ANTROPOMETRIA
Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______
Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________
DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS
Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes
Cardiovaculares Respiratorios
Pulmonares Cardiacos
Renales Digestivos
Hematologicas Estreñimiento
Marcapasos Edemas
Implante dental Caida de cabello
Cardiopatias Lentes de contacto
Cancer Ant. Oncologicos
Mentales Herpes labial
Gastrointestinales Implantes metalicos
Endocrinos Embarazo
Neurologicas Claustrofobia
Dermatologicas Vertigo
Metabolicas
PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS
EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________
________________________
________________________
_____:__________________ Cirugias:__________________
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Fuma
Alimentacion Hidratacion
Buena Litrios____ dia
Regular
Vasos____dia
Mala
Activida Fisica
Gimnacio Caminata
Pesas Spinning
Yoga Senderismo
Cross Fitt
Otro:_________
Horas al dia:____________________________
Veces por semana:_______________________
Consentimiento
Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre
y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.
De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de
procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.
Yo:_________________________________________
Con numero de identificacion:________________________
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera
escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.
_________________ _______________
Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
Seguimiento de citas
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
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DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________
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Telefono:____________ Edad:________ Sexo: F M
Fecha de nacimiento:_________ Lugar de nacimiento:_________
Ocupacion:_________________________________________
Nombre y telefono de un familiar:___________________________
Correo electronico:____________________________________
Como se entero de nosotros:______________________________
________________________________________________
ANTROPOMETRIA
Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______
Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________
DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS
Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes
Cardiovaculares Respiratorios
Pulmonares Cardiacos
Renales Digestivos
Hematologicas Estreñimiento
Marcapasos Edemas
Implante dental Caida de cabello
Cardiopatias Lentes de contacto
Cancer Ant. Oncologicos
Mentales Herpes labial
Gastrointestinales Implantes metalicos
Endocrinos Embarazo
Neurologicas Claustrofobia
Dermatologicas Vertigo
Metabolicas
PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS
EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________
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_____:__________________ Cirugias:__________________
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Fuma
Alimentacion Hidratacion
Buena Litrios____ dia
Regular
Vasos____dia
Mala
Activida Fisica
Gimnacio Caminata
Pesas Spinning
Yoga Senderismo
Cross Fitt
Otro:_________
Horas al dia:____________________________
Veces por semana:_______________________
Consentimiento
Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre
y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.
De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de
procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.
Yo:_________________________________________
Con numero de identificacion:________________________
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera
escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.
_________________ _______________
Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
Seguimiento de citas
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
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Ocupacion:_________________________________________
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Correo electronico:____________________________________
Como se entero de nosotros:______________________________
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Peso actual:__________ Talla:_______ IMC:_______
Peso ideal:___________ Cintura:______ Cadera:________
DATOS CLINICOS ANTECEDENTES PATALOGICOS
Si No Si No
Ha sufrido fractura? Diabetes
Cardiovaculares Respiratorios
Pulmonares Cardiacos
Renales Digestivos
Hematologicas Estreñimiento
Marcapasos Edemas
Implante dental Caida de cabello
Cardiopatias Lentes de contacto
Cancer Ant. Oncologicos
Mentales Herpes labial
Gastrointestinales Implantes metalicos
Endocrinos Embarazo
Neurologicas Claustrofobia
Dermatologicas Vertigo
Metabolicas
PRODUCTOS QUE UTILIZA QUIRURGICOS
EN CASA:
Implantes esteticos:___________
________________________
________________________
________________________
_____:__________________ Cirugias:__________________
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Si No A veces
Usa pantalla solar?
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Fuma
Alimentacion Hidratacion
Buena Litrios____ dia
Regular
Vasos____dia
Mala
Activida Fisica
Gimnacio Caminata
Pesas Spinning
Yoga Senderismo
Cross Fitt
Otro:_________
Horas al dia:____________________________
Veces por semana:_______________________
Consentimiento
Por este medio de presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre
y espontanea, autorizo a _________ para que, por medio de sus
cosmetologas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado ademas de los indicadores y recomendados
adicionalmente.
De igual manera autorizo que me tomen fotografias confidenciales de
procedimienton estetico con el unico fin de observar los resultados y el
avance de su tratamiento asi como las fotografias que sean publicadas
mostrando solo la zona trabajada en redes sociales con la finalidad de
hacer publicidad.
Yo:_________________________________________
Con numero de identificacion:________________________
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos de manera
escrita y oral, los procedimientos a realizarme y la forma de como se
me aplicaran, beneficios, efectos secundarios y contradiciones, como
los suministros aplicados y los productos indicados para tratamiento
en casa. En todo caso declaro que la informacion suministrada por mi
es verdadera y solo sera para uso interno del spa.
_________________ _______________
Firma del(la) paciente: Firma Cosmetologa
Seguimiento de citas
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
NO. DE SESION: ( / ) FECHA:
TRATAMIENTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA COSMETOLOGA:
