EXPLORACIÓN FISICA DE ENFERMERÍA.

ASPECTO GENERAL:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional.
Constantes vitales: Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________ Presión arterial______________
Estado mental: Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________ Desorientado: Tiempo____ Espacio___
Lugar ___ Deprimido________ Irritable__________ Mareado__________

EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO:

OJOS: Anteojos_______ lentes de contacto________ Prótesis________ Visión borrosa________ presentación
de cataratas___________ Tirigios ________ hemorragias vasculares__________________ Petequias_______
ictericia______ palidez de la conjuntiva______.
PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reacción a luz) _____________ Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la
cabeza) ___ Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal) _____________Diplopía (visión doble) ________
Nistagmo (movimiento espasmódico irregular de los ojos _____Midriasis (pupilas grandes) ___________
Miosis (pupilas pequeñas) _________________ Ceguera________ Unilateral ______ bilateral___
OIDOS:
Ortesis ________ Presencia de cerumen_______ Secreción______ Sordera: derecha ___ izquierda ___total__
Tamaño de las orejas________ Implante _____ Ausencia de uno de ellos_________ Deformidad __________
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Tamaño y forma:
Macrocefalia (cabeza grande) ________________________ Micerocefalia (cabeza pequeña) ___________
Heridas________ Fracturas _______ Cicatrices___________
CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ Larga______ Acné, barros_______
Paños________ Pigmentación anormal __________ Otros_________.
EXPLORACIÓN DEL CUELLO.
Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios __________Venas del cuello dilatado______

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
Nivel de conciencia________________ Memoria____________ Orientación___________ Vértigo_________
Síncope__________ Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha ______ Temblores___________
Reflejos: pupilares_____________ Tendinosos____________ Babinski _______________

VALORACION MÚSCULO-ESQUELÉTICA:
EXTREMIDADES:
Tamaño__________ Forma____________ Simetría _________ Inflamaciones________ Temperatura________
color__________ Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________ Hematomas________
Contusiones_________ Fractura_________ Erupciones________ Ulceras_________ Paresias _____________
Parestesia_________ Parálisis_______ Ayuda de sostén________ ARTICULACIONES: Simetría______________
Movilidad activa_________________ Movilidad pasiva______________ deformaciones ____
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________ Inflamación___________ Derrames _______
Dolor _________ Crepitación __________ Sensibilidad__________ Ausencia _________
MÚSCULOS:
Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________ Calambres_________________
Contracturas________________ Espasmos________ Tono___________ Rigidez____________________

ESPALDA:
Edema de sacro__________________ Dolor_________________ Desviaciones de columna: Escoliosis
(Desviación del raquis con convexidad lateral) _________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)___
Valoración tegumentaria: Color_________ pigmentación____________ Sudación________
Lesiones____________________ sequedad___________ Erupciones e irritaciones _____________
Vascularización_______ Contusiones_________ Equimosis_____________ manchas ________
Temperatura_________________ hemorragia________________ Masas_____________
Petequias____________ textura_______ Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________ Prurito____________ Pelo____________
Uñas______________ Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______ Úlceras________

VALORACIÓN RESPIRATORIA:
NARIZ:
Simetría_________ Deformaciones__________ tabique______ Hemorragia______ sensibilidad_______
Enrojecimiento________ Deformaciones _______Secreciones_________ olfato______ dolor nasal________
Edema_________
TORAX:
Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________ Sensibilidad_________ Simetría________
Crepitaciones_______ Deformidades_________________.
TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______ Otros: __________________
PATRONES RESPIRATORIOS:
Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________ Cianosis__________ Tiraje___________
Apnea___________ Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias____ Sonidos(específicos, tipo y
características)___________________________________________________ Tos_________
Esputo__________ Hemoptisis_____________.

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________ Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos
precordiales________ Marcapasos__________________

VALORACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO:

BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________ Inflamaciones_______ Habla__________
Encías__________ Prótesis dentaria________________ Infección_______________ Dolor__________
Mucosas____________ Mastica____________ Lengua___________ Traga__________
Dentadura____________ Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor ___________ Edema_______
Reflejo vómito________ Oclusión dental________ Hemorragia______________ Paladar
(deformidades)__________ Gingiborrea _______
ABDOMEN:
Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________ Masas___________ Grasas__________
Vello_______________ Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________ Ombligo________
Estrías___________ Distensión ____________Gases__________ Borde hepático__________
Dolor__________ Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas ___________Apetito_____
Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______

RECTO:
Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________ Grietas_______ Abscesos_______
Masas_______ Dolor_______ Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________

VALORACION RENAL:
PATRONES URINARIOS:
Cantidad: N° de micciones diarias: _______ Color_______ Olor_______ Frecuencia____ Sedimento______
Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______ Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______
hematuria_____ Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______ Retención___ Dolor en el
flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___

ORIFICIO URETRAL:
Secreciones________ Infección________ Inflamación _________Dolor_________

VALORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO:

GENITALES:
Labios mayores____________ labios menores _______________Orificio vaginal_______ Secreciones_______
Inflamación_______ Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______ Menopausia____
Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías _____

MAMAS:
Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______ Cicatrices_______ Masas______
Movilidad_______ Dolor______ Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja ______

PEZONES:
Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________ Grietas_________ Inversión_________
Ulceras______________
AXILAS:
Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño______ Sensibilidad_______________

VALORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO:

PENE:
Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______ Erección_____ Actividad sexual_________
Sensibilidad _____

ESCROTO:
Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras ______Inflamación___________ Sensibilidad _________

TESTICULOS:
Ausencia_______ Tamaño______ Forma________ Masas______ Inflamación____________
Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse; si se trata de un paciente encamado será
colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, será suficiente la información que en
cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a: Necesidad de exámenes complementarios y de
laboratorios.

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

PIEL:
NORMAL:
En el anciano suele estar arrugada y seca.
NORMAL:
Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguños, hematomas, escaras, ampollas.
Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas.
Picaduras de insectos.
Pálido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, caliente, rubor, prurito,
petequias.

CABELLO Y VELLO:
NORMAL:
Muestra distribución normal según la edad de la persona.
Con poco brillo y su contextura es fina.
Color de gris a blanco.
Alopecia.
ANORMAL.
Lesiones del cuero cabelludo.
Presencia de liendres, piojos, seborrea.

UÑAS Y PIES:
NORMAL:
Lisas, redondas de manos y pies.
ANORMAL: Uña en palillo de tambor.
Uñas hendidas y quebradizas.
Convexas o cóncavas.
Uñas enterradas.
Uñero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.

CABEZA Y CUELLO:
NORMAL:
La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo.
No se aprecia nódulos en el cuello, tumores e hinchazón.
ANORMAL:
Tamaño de la cabeza: macrocefalia, microcefalia.
No guarda relación con la cara y el cuerpo.
Ganglios linfáticos inflamados, edematizados.
Presencia de nódulos.
Dolor a la palpación.
Se observa bocio.
OJOS:
NORMAL:
Ojos brillantes.
Membranas de los párpados rosados y húmedos.
Hay buena reacción a la luz.
Capacidad visual adecuada.
ANORMAL:
Opacidad de los ojos.
Inflamación de mucosa.
Lagrimeo excesivo (epifora).
Secreción o pus en los ojos.
Disminución de la agudeza visual.
Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida.
Cataratas.
Pterigión.
Hemorragia conjuntival.
No reactiva a la luz las pupilas.
Estrabismos.
Pérdida de un ojo.
Usa lentes de contacto.
Midriasis.
Isocóricas.

OIDOS:
NORMAL:
Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta.
ANORMAL:
Alteración de la audición.
Sordera.
Rotura de la membrana del tímpano.
Secreción e inflamación de la membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.

BOCA Y FARINGE:
NORMAL
Membrana y mucosa húmedas de color rosado.
Labios húmedos y llenos.
Dientes colocados en forma regular.
Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes.
Voz normal y lengua con superficie rugosa.
ANORMAL:
Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos, agrietados, cianóticos y pálidos.
Presencia de lesiones en los labios.
Enfermedad de los dientes y encías.
Incompleta la dentadura.
Prótesis.
Lengua lisa.
Lengua seca y seborreica.
Agrandamiento de amígdalas.
Irritación de boca y garganta.
Ronquera.

TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS:

NORMAL:
Simetría de la caja torácica.
Ruidos respiratorios nítidos.
Ausencia de secreción de los pezones. Respiración normal 18 X´
ANORMAL:
Contorno anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos.
Taquipnea, bradipnea.
Sibilancia.
Estertores.
Disnea.
Dolor torácico.
Hemoptisis.
Tos con producción de esputo.
Tos seca y húmeda.
Masas en la mama.
Galactorrea.
Asimetría de las mamas.
Intervención quirúrgica de las mamas.

APARATO CARDIOVASCULAR:

NORMAL:
Latidos rítmicos y perfectamente nítidos.
Vasos sanguíneos elásticos y regulares.
Pulso periférico palpable.
Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 X´.
ANORMAL:
Latidos irregulares.
Soplos cardiacos.
Vasos sanguíneos duros y tortuosos.
Venas varicosas.
Pulso periférico débil.
Hipertensión.
Hipotensión.
Taquicardia. Taquipnea.
Ulceras en piernas, pies y manos.
Cianosis. Edemas de miembros pélvicos.

ABDOMEN Y DORSO:
NORMAL:
Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales.
En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado.
Abdomen blando.
Presencia de ruidos peristálticos.
ANORMAL:
Masas o líquidos en abdomen.
Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión.
Agrandamientos de órganos.
Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que
normalmente contiene.

GENITALES, ANO Y RECTO:

NORMAL:
Distribución normal del vello púbico.
En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse.
Mucosa vaginal seca y pálida.
Próstata blanda y desplazable.

ANORMAL:
Presencia de secreción del pene o vagina.
Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal.
Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura.
Edema del escroto.
Hemorroides.
Pólipos, grietas o masas en ano y recto.

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:

NORMAL:
Movilidad articular adecuada e indolora.
Buena coordinación y control de los músculos.
Simetría en el desarrollo de músculos y huesos.
Buena postura.
ANORMAL:
Dolor al mover parte del cuerpo y reumas.
Debilidad muscular y falta de control y de coordinación.
Postura inadecuada.

SISTEMA NERVIOSO:
NORMAL:
Reflejos normales.
Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia.
Buen olfato.
Gusto normal.

ANORMAL:
Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos.
Intensificación notable con disminución de los sentidos.
ESTADO MENTAL:
NORMAL:
La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los
problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientado en tiempo y en espacio.
La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes.

ANORMAL:
Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación.
Mala memoria inmediata y a largo plazo.
Descuido y desaseo personales.
Sujeto inconsciente.