Historia clínica sesión 16 de diciembre 2021

Ficha de identidad

Nombre: JSP

Sexo: Mujer

Edad: 31 años

Lugar y fecha de nacimiento: 26 de septiembre 1990. Puebla, Puebla

Escolaridad: Bachillerato completo

Estado civil: Casada

Ocupación: Hogar/vendedora

Religión: Cristiana

Domicilio: Eduardo Cue Merlo, número 5222, Colonia Miguel Hidalgo, Puebla, Puebla

Interrogatorio:

Lateralidad:

Motivo de la consulta: “quiero que se recupere y este bien” sic hermana

Padecimiento actual
Inicia aproximadamente hace 2 años, posterior a que su esposo fuera detenido por fuerzas policiacas
dentro de la Ciudad de México por motivos desconocidos. Se menciona inicio de cuadro de forma
insidiosa, el cual estaba compuesto por ideas delirantes de daño y referencia, que van acompañados de
cambios de comportamiento, tomando especial cuidado respecto a las personas a su alrededor, debido a
ideas delirantes, no se describieron alteraciones en la sensopercepción ni otra sintomatología.
Menciona que dicho padecimiento se mantiene por 4 meses, posterior al cual presentó remisión de ideas
delirantes después de acudir al templo “dijo que hoy se cerraban los templos y que ya nadie la estaba
siguiendo” sic hermana. Durante ese tiempo menciona hermana que la paciente inició con alucinaciones
auditivas complejas, acompañadas de alteraciones del estado de ánimo (tristeza intensa, llanto constante
inmotivado, ideas de culpa, anhedonia, afectación del patrón de sueño por insomnio mixto y del patrón
alimenticio) que se presentaban de manera alternante “tenía sus crisis, duraba como 2 días así y después
ya estaba bien” sic hermana.

Sintomatología descrita por hermana persiste de manera constante durante todo ese año (2019). Menciona
que paciente presenta evento aislado hace un año (2020) con intento suicida “se quiso aventar desde el
segundo piso de la casa” sic hermana, el cual se presenta de manera única. Se niegan otros eventos
autolesivos durante ese periodo.
A inicios del 2020 se menciona cambio en el estado de ánimo, remitiendo tristeza, con afecto hipertímico
durante dicho período, que se acompaña de disminución en la necesidad de sueño, además de ideas
delirantes megalomaniacas, místico-religiosas y de daño y referencia; así como comportamiento agresivo
“le pegó a mi papá en dos ocasiones y a mi tío en tres” sic hermana.

El día previo al triage se presenta evento de heteroagresividad secundaria a disputa familiar, presentando
agresión física dirigida hacia padre y destruyendo propiedad familiar, por lo que se llama a fuerza
policiaca municipal, quienes interceden y recomiendan acudir a esta unidad.

El día de valoración de triage (09-06-2021) se reportó usuaria con escala de Young de 24 puntos, se
estableció un diagnóstico de trastorno bipolar tipo 1, en fase maniaca con síntomas psicóticos (a descartar
trastorno esquizoafectivo bipolar), se decidió su ingreso temporal, y se indicó tratamiento con haloperidol
5 mg cada 12 horas vía intramuscular por 3 días, y valproato semisódico 500 mg cada 12 horas.
Presentó fuga de la unidad un día posterior al ingreso, (10-06-2021 en turno matutino), ingresando
nuevamente a sala el día 11-06-2021 en la madrugada. Ese día se suspendió haloperidol inyectable por
desabasto y se inició quetiapina 100 mg cada 8 horas, se incrementó valproato semisódico a 1500 mg al
día y alprazolam 0.25 mg cada 8 horas.

El 13-06-2021 se valora a la usuaria debido a dolor en mama derecha, encontrándose mama derecha
eritematosa, indicándose manejo analgésico con naproxeno 500 mg STAT y se solicitó revaloración por
médico de UMI.
El 16-06-2021 se revalora, obteniéndose antecedente de lactancia materna por dos años, cesada hace 3
semanas, con lo que inició con masa dolorosa de 15 cm de diámetro en mama derecha, eritema, y salida
de líquido purulento. En el momento de la valoración sin secreción, nuevamente indicándose analgésico
(paracetamol 500 mg cada 8 horas por 7 días).
El 17-06-2021 es ingresada a UMI por mastitis, con mama derecha eritematosa, con edema, indurada, con
aumento de temperatura local, se reporta con un absceso de 12 cm de diámetro en zona central
periareolar, reblandecido, se añadió ceftriaxona 1 g cada 12 horas y metronidazol 200 mg cada 8 horas
por 7 días.
El 22-06-2021 se continúa contemplando mastitis derecha.
El 23-06-2021 se solicitó US mamario, contemplándose patología oncológica, refiriendo disminución del
tamaño de la tumoración a 6 cm de diámetro.
El 24-06-2021 continuaba con negativismo a la toma de medicamentos, continuando con ideas delirantes
de daño y místico-religiosas, con ánimo “bien” a decir de la usuaria, se disminuye valproato a 500 mg
cada 12 horas, y el resto se mantiene igual.
El 28-06-2021 se comenta secreción por pezón derecho, no se describen características, con aumento de
volumen de mama derecha, respecto a mama izquierda, con zona indurada de 8 cm de diámetro, con
bordes irregulares, pezón retraído, eritema y dolor.
El 29-06-2021 se incrementa dosis de quetiapina a 400 mg al día y se indicó diclofenaco 200 mg al día.
El 06-06-2021 continúa con secreción seropurulenta, día previo se le realizaron estudios de laboratorio y
gabinete, con linfocitosis de 20.1, a expensas de monocitos, y USG mamario con mama derecha con
cambios edematosos, aumento ganglionar axilar, y cambios ultrasonográficos BIRADS 4. Se realiza
referencia a oncología.
Aparentemente es dada de alta el 08-07-2021 con quetiapina 400 mg al día, valproato semisódico 500 mg
cada 12 horas, omeprazol 20 mg cada 12 horas y diclofenaco 100 mg cada 12 horas, sin embargo no se
encuentra nota de alta.

Acude el 07-09-2021 a valoración sin cita, con negativismo a la toma de medicamentos y valoraciones
médicas, con episodio de 15 días de evolución, caracterizado por irritabilidad constante, llegando a
romper objetos y con agresión verbal a su padre e hijo, saliendo a cantar en los camiones con su hijo,
llegando hasta tarde por la noche, desnudándose enfrente de su hijo, escuchando música a volumen
elevado durante la madrugada, disminución de la necesidad de sueño.

Antecedentes heredofamiliares

Madre finada hace 8 años, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica.
Padre con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.
Tía paterna que consuma suicidio a los 26 años, se desconoce patología psiquiátrica comórbida.
Niega antecedentes neuropsiquiátricos como discapacidad intelectual, epilepsia, trastornos afectivos,
esquizofrenia, etc.
Se menciona antecedente de hermano que desempeña funciones como pastor en iglesia de
Estados Unidos.

Antecedentes personales no patológicos

Habita en zona urbana, en casa de materiales perdurables, con todos los servicios de urbanización, niega
hacinamiento, zoonosis (+), 2 perros. Aseo personal una vez por semana, sin cambio de ropa, pobre aseo
dental. Desconoce tipo sanguíneo, esquema de vacunación completo aparentemente.

Antecedentes personales patológicos

Quirúrgicos: Cesárea hace 7 años, sin complicaciones

Consumo de alcohol ocasional.

Historia familiar

Crianza biparental y 3 hermanos. Relación con la madre descrita como buena “había poca comunicación,
era una persona cerrada” sic hermana. Relación con padre descrita como “buena, algo distante y estricto,
se la pasaba trabajando” sic hermana. Relación buena con hermana mayor, con hermano menor distante
“siempre tenían problemas” sic hermana. Distanciada de hermano que habita en Estado Unidos.

Historia escolar

Inicia primaria a los 6 años, con adecuado desempeño escolar, promedio de 8.4, “siempre fue muy seria,
sólo tenía una amiga” sic hermana. Repite primer año de primaria, bajo argumento de querer regresar a
Kinder. Niega problemas con compañeros y maestros

Inicia secundaria a los 13 años, con que desempeño académico (promedio de 8.6). Niega conflictos con
compañeros o profesores.

Ingresa a bachillerato a los 16 años, obtiene promedio de 9. Buena relación con profesores y compañeros.

Historia psicosexual

Recibe educación sexual en primaria (no se trata tema en casa)

G: 1 P: 0 A:0 C:1. Cesárea hace 7 años por sospecha de pérdida de bienestar fetal, sin complicaciones.
Niega método anticonceptivo actual. Fecha de última menstruación hace 3 semanas, ritmo irregular

Historia ocupacional
Primer empleo hace 9 años como vendedora de juguetería, sin conflictos con compañeros y jefes,
menciona que abandona este empleo por conocer a pareja

Último empleo hace 7 años como vendedora, que mantiene hasta el momento de forma inconstante
(elaboración y venta de tamales, negocio propio)

Personalidad previa

Niñez: “Era una persona muy callada, tímida, no le gustaba hablar” sic hermana

Adolescencia: “Igual pero era muy impulsiva” sic hermana

Actualmente: “es muy explosiva, hace conflicto de todo” sic hermana

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Neurológico: Interrogados y negados

Cardiovascular: Interrogados y negados
Músculoesquelético: Interrogados y negados
Endocrino: Interrogados y negados
Gastrointestinal: Interrogados y negados
Genitourinario: Interrogados y negados

Exploración física y neurológica

A la exploración física con múltiples lesiones en mama derecha, en cuadrante superior derecho e
izquierdo, con diámetros aproximados, de 3x2.5 cm, sin olor fétido, con presencia de secreción
hematopurulenta, y eritema perirregional, con retracción cutánea y dolor a la palpación, así como
aumento de la temperatura local.

Examen mental

Al examen mental se encuentra usuaria con regular aliño, descalza, con marcha eubásica, traída por
policía auxiliar, agitación constante durante la entrevista, con ánimo “bien, yo no estoy loca” sic usuaria,
con afecto disfórico, irritable. Discurso coherente, con presión al habla por momentos, taquilálica,
latencia de respuesta disminuida, poco lógica por momentos, con asociaciones laxas, circunstancial, con
ideas delirantes místico-religiosas y de grandiosidad, sin ideación suicida u homicida. Niega
alucinaciones, no se descartan. Funciones cognitivas: alerta, orientada parcialmente en circunstancia y
tiempo, paraproséxica, concentración disminuida, mal control de impulsos, juicio desviado, nula
introspección.