HISTORIA CLINICA

Datos Personales

Fecha de ingreso: 26/11/23

Apellidos y nombres: Acosta Medina, Eduardo Jesús
Cedula: 7.877.684
Edad: 60 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Fecha de nacimiento: 01/05/23
Lugar de nacimiento: Maripa, Estado Bolívar
Procedencia: La Sabanita, Ciudad Bolívar, Venezuela
Residencia Actual: Calle Colon, Casa N 121, La Sabanita, Ciudad Bolívar, Estado
Bolívar, Venezuela
Grado de Instrucción: Primer año
Ocupación: Minero
Profesión: ninguna
Nacionalidad: venezolana
Raza: mestizo
Teléfono: -
Motivo de consulta:
Dolor en región glútea izquierda y miembros inferiores
Enfermedad Actual:
Paciente refiere inicio de enfermedad actual cuando comienza a presentar Dolor
aproximadamente hace 6 meses de aparición insidiosa, localizado en la región glútea
izquierda, irradiado a miembros inferiores, de carácter opresivo, limitante de las
actividades diarias, durante las 24 horas del día, atenuado en reposo, exacerbado con la
marcha, sin concomitantes. Por persistencia del síntoma decide acudir el día 26/11/23 al
Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” donde es atendido por el equipo
médico de guardia del Servicio de Emergencias, decidiéndose su ingreso el día 26/11/23
para conducta y tratamiento. Posteriormente permanece 2 días en el servicio, en los
cuales se le realizaron paraclínicos correspondientes con resultados patológicos, siendo
transferido el 29/11/23 al servicio de Medicna I, habitación 11, Cama E, recibiendo
tratamiento con Diclofenac, no precisa mg, en espera de mejoría y resultados
paraclínicos.
Antecedentes personales:
Antecedentes fisiológicos: Paciente producto de IV de XI hermanos, parto eutócico,
desconoce peso y talla al nacer, lactancia y logros evolutivos. Refiere esquema de
vacunación completo a excepción de 4 dosis del SARSCOV-2, no presenta carnet de
vacunación.
Patológicos:
Infectocontagiosos: Varicela a los 16 años, no diagnosticada, tratado con infusiones
herbales.
Niega: Parotiditis, Covid- 19, Sarampión
Endémicos: Paludismo por Plasmodium Vivax a los 18 años, (1 oportunidad), tratado
ambulatoriamente, sin complicaciones.
Paludismo por Plasmodium falciparum a los 40 años, (1 oportunidad), tratado
ambulatoriamente, sin complicaciones.
Niega: Chikungunya, Zika, Dengue.
ITS: niega Sífilis, Virus de Inmunodeficiencia Humana y Blenorragia
Respiratorios: niega Neumonía, Bronquitis, Rinitis Alérgica y Sinusitis.
Cardiovasculares: Niega Hipertensión Arterial, Arritmias e Infarto del Miocardio.
Renal: Niega Litiasis Renal,
Endocrino: niega Diabetes, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo.
Neurológicos: Niega Ictus, Alzheimer, Parkinson.
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Alérgicos: Niega alergia medicamentosa y alimentaria.
Antecedentes Familiares:
Madre: Falleció a los 81 años, desconoce causa
Padre: Falleció a los 59 años, por Infarto del Miocardio
Hermanos: 11 hermanos, 7 hembras y 4 varones, 2 fallecidos, diagnosticados con
Diabetes Mellitus, desconoce tipo, desconoce causa de muerte.
Hijos: 1 hijo aparentemente sano.
Abuelos: desconoce abuelos.
Hábitos Psicobiológicos:
Alimentación: Comidas 3 veces al día, a predominio de Proteínas 50%, Vegetales 40%
y Carbohidratos 10%, 1 merienda
Cafeicos: inicio en la niñez, 3 tazas al día, 3 tipos marrón, negro y con leche, abandono
hace dos meses por voluntad propia.
Etílicos: inicio a los 18 años, tipo cerveza, ocasionalmente, acompañado, con
embriaguez, abandono ----por voluntad propia.
Tabáquicos: niega.
Drogas: niega
Consumo de medicamentos: niega
Actividad sexual: inicio a los 15 años, 4 parejas, Heterosexual, sin método de barrera,
satisfactorio.
Actividad Física: Sedentario
Sueño: 8 horas durante la noche, interrumpido, no reparador.
Diuresis: 6 veces al día aproximadamente, color amarillento y olor fétido.
Catarsis intestinal: 2 veces al día, de consistencia: dura y pastosa, color marrón y olor
sui generis.
Examen funcional:
General: Pérdida de peso: desde hace 4 meses, no precisa Kg
Fatiga: precedida del dolor.
Niega: Malestar General, Astenia
Cabeza y Cuello:
Cabeza: niega Cefalea, Vértigo, Sincope
Ojo: Niega Fotofobia, epifora, xeroftalmia.
Oído: Niega otalgia, tinnitus y otorrea.
Nariz: Niega, Hiposmia, Rinorrea, Epistaxis
Boca: Niega odinofagia, halitosis, disfonía.
Cuello: niega Cervicalgia.

Piel y faneras: Niega Prurito, lesiones y ardor.

Respiratorio: Niega tos, Disnea, Expectoración
Cardiovascular: Niega palpitaciones
Neurológicas: Niega hemiplejia
Renales:
Digestivo: Niega Dolor Abdominal, Diarrea