HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

PRESENTADORA: MR1 ESTEPHANIA REYES LAUREL.

FECHA DE PRESENTACIÓN: 12/12/23

I. FILIACIÓN:

 Nombre: Larissa F.I.

 Edad: 14 años
 Fecha de nacimiento: 08/11/2009
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: San Martin de Porres.
 Estado civil: Soltera
 Grado de instrucción: 2do de secundaria
 Ocupación: Estudiante
 Religión: Católica.
 Anamnesis: Mixta
 Informantes: Madre Rut Inga y paciente.
CONFIABILIDAD:
Se realiza entrevista de manera presencial y luego por vía telefónica. Madre brinda información de
paciente con precisión, relata el curso de la enfermedad, antecedentes y esferas. Impresiona
preocupación por estado de salud de la paciente. Al preguntar a la paciente sobre enfermedad
actual niega información brindada por madre. Impresiona que oculta información.

II. EMFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 7 meses

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales: Restricción de alimentos, amenorrea, debilidad muscular,

desvanecimiento y pérdida de peso.

RELATO:
La madre refiere que la paciente nació prematura, pese a eso se desarrolló sin complicaciones, por
lo que sus padres, hermano y tíos, desde la niñez le decían “cholada, robusta o fortachona”, “mi
hija tiene que ser policía”, “a dónde más vas a crecer”, “para qué creces tanto”. Solían compararla
con su hermano o primas, “ella era más alta, desarrollada y rellenita, por eso la comparábamos”.
La paciente refiere que en su familia recibía habitualmente comentarios sobre su peso de manera
humorística, “en mi familia como era la más rellenita, siempre me decían gordita, negrita, machona
y eso no me gustaba mucho”. “Esos comentarios se daban principalmente cuando visitaba a mis
tíos y era desde siempre”. Los comentarios comenzaron afectarle desde hace 7 meses, “antes
como era niña no lo tomaba mucha importancia, pero ahora que había crecido no me gustaba”. La
mamá corrobora que desde hace 7 meses ella hacia muecas y se retiraba frente a los comentarios.
Desde hace 7 meses, en mayo, madre de la paciente refiere que su conducta alimentaria cambio,
dejó de comer pollo a la brasa y empezó a comer ensalada, que ella misma preparaba, en sus tres
comidas diarias. Paciente refiere que inicio con fijación en los alimentos que contenían azúcar y al
verse en el espejo se veía “ensanchada e hinchada en la barriga, en los hombros y cara”, por lo
que empezó a restringirse los alimentos y a comer ensaladas.
Desde hace 5 meses, en julio, la paciente empezó a ser más selectiva con los alimentos, se
restringió de comer frituras, azúcar y disminuyó porción de alimentos diarios, no especifica cantidad
y aumentó ingesta de lechuga. Cuando regresaba del colegio (hora de salida 12:45pm), decía que
ya había almorzado a pesar que no le enviaban comida y solo tomaba el lonche por la tarde. La
madre de la paciente al ver su pérdida de peso la llevó al pediatra, donde le solicitaron exámenes
de laboratorio, los resultados estaban dentro de lo normal y fue pesada (48kg), recibiendo solo
orientación sobre la alimentación. A fines del mismo mes se fueron de viaje por vacaciones, la
paciente llevó su lechuga para comer durante el viaje, pero su papá le obligo a comer la misma
comida que los demás, paciente lo hacía llorando. Paciente refiere que se provoco el vomito en una
oportunidad cuando sintió que había comido demasiado.
La madre refiere que le contaba a la paciente del caso de un pariente que tenía una hija con
bulimia y que llegó a estar muy mal. Por lo tanto, desde julio decide pesarla, generalmente cuando
la veía que bajaba de peso.
La paciente refiere que después de ser llevada al médico, empezó a tener tristeza que persistía
todo el día y todos los días, asociado a observar a sus padres afligidos por su estado de salud,
también tenía poca concentración y debilidad. Sin embargo cuando se le vuelve a preguntar a
paciente sobre los síntomas lo niega.
Desde hace 4 meses, en agosto, comía lento, se demoraba masticando y “jugaba con la comida”,
la regaba por todo el plato. Empezó a restringirse más los alimentos. Solo comía la carne o el pollo,
menestras, ensalada y el arroz lo reemplazó por pequeños pedazos de papa o yuca, el huevo lo
freía con agua, nada de aceite y no consumía azúcar. La paciente normalmente usaba talla M o L,
sin embargo comenzó a ponerse ropa más ceñida de material licra. Su periodo menstrual solían ser
a inicios de cada mes, pero desde el mes de agosto hasta la fecha no volvió tenerlo. La madre al
ver que bajaba de peso, pidió ayuda al tutor en el colegio para que le vea el psicólogo. Tutor de
aula le informa que la paciente se encontraba menos activa a comparación de antes, más callada,
no salía del salón y que notaron su pérdida de peso, pero notas no se veían afectadas. Le
sugirieron que le mande comida y que con la ayuda de la secretaria iban a supervisar que coma,
pero le apoyaron por un corto tiempo, solo en tres oportunidades le mandaron foto sobre el
seguimiento a la paciente. También refiere que la paciente tenía dificultad para conciliar el sueño y
se quedaba en el celular, por lo que amanecía con los ojos hinchados (sin embargo paciente niega
que tenía dificultad para dormir) y revisaba constantemente las calorías de los alimentos que
consumía, por lo tanto madre decide quitarle el celular y solo darle los fines de semana,
posteriormente le quita de manera indefinida, como medida correctiva. A pesar que llevaba comida
al colegio no subía de peso, por tal motivo le lleva por nutrición donde le orientan y le explican
sobre el peso que ella debería tener según su talla, pesaba 38 kg. La madre refiere que la paciente
no seguía las indicaciones por la nutricionista, cuando intentaba conversar sobre su alimentación y
sus acciones se negaba a hablar sobre el tema con ella.
Desde hace 3 meses, en setiembre, dejó de comer carbohidratos. Nutricionista le orientó para que
coma 5 veces al día, pero ella se negó hacerlo. Cuando la madre de la paciente fue a ver su libreta
en el colegio compañeros le contaron que regalaba la comida que llevaba.
La paciente refiere que en el mes de setiembre fue la segunda vez que se provocó el vómito y no lo
volvió hacer, “la segunda vez q vomite me dio miedo porque venían recuerdos de advertencias de
mis padres, sobre el vomitar porque tenía un pariente que su hija tenia bulimia, me preocupaba
mucho mis padres y por eso lo deje”.
Hace 2 meses, en octubre, durante su actuación por el aniversario del colegio la paciente se cayó
en dos oportunidades. Madre refiere, “se le notaba débil, sin fuerzas y amarrilla”, “ese día decidí
bañarle para saber el estado en que se encontraba, a pesar de que se negó la bañé, no podía
creer cuánto había bajado de peso, se le notaban los huesos“, “lloré, le rogué que comiera más y la
abracé, lloramos juntas”, “ella me dijo que si quería comer, pero cuando veía la comida le venía
pensamientos de que no coma”.
Hace 1 mes, en noviembre, la madre de la paciente refiere que la pesó de manera ambulatoria,
pesaba 34 kg. Decidió sacarle del colegio para hacer seguimiento de su alimentación, converso
con su tutor y director, quedaron que duplicarían sus notas para que no pierda el año, “no sabía
qué hacer, en 6 oportunidades vi que tenia hinchado los pies y su cara”, “su papá en una
oportunidad vio que salía del baño con sus ojos hinchados, le preguntó si había vomitado, pero ella
lo negó”. “Comencé a vigilar lo que comía y no vomitaba, pero se veía más delgada, comía muy
poco”. A fines de noviembre, “comenzó a verse débil, cansada, se le veía débil, no tenía energía de
bajar al primer piso y ni ayudar en casa”. Sin embargo, la paciente niega dichas afirmaciones,
refiere que ayuda en casa en las labores domésticas.
El día de ingreso por emergencia, jueves 07 de diciembre, la madre refiere que después de
desayunar la paciente fue a su cuarto a peinarse y 5 minutos después la encontró en el piso. “Me
asuste corrí hacia donde ella estaba y la traje al hospital”. Información que se corrobra con la
paciente que refiere que el día de su ingreso por emergencia, se encontraba peinándose cuando se
desvaneció y posteriormente fue traída a hospital por madre.
El mismo día de la atención por emergencia, posterior a que se le mencionó que necesitaba ser
hospitalizada madre pide alta voluntaria y lleva a la paciente al INSM Noguchi. La madre refiere
que le inician medicación con fluoxetina 20 mg y le mencionan que vuelven el lunes para posible
hospitalización.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Disminuido.
 Sueño: aumentada (9 pm-7:30am)
 Orina: sin alteraciones.
 Deposiciones: sin alteraciones.
 Peso: Perdió 16 kg en 7 meses.
-Peso habitual 57 kg
-Peso día de su ingreso: 32 kg.
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. Fisiológicos y de desarrollo
Prenatales:
-Edad materna: 26 años
-CPN: 6
-Enfermedades durante la gestación: Amenaza de parto prematuro
DPP

Perinatales:
-Edad gestacional: 6 meses
-Forma de nacimiento: Parto por cesárea por DPP.
 -Complicaciones: Nació con 1, 200 kg, necesitó oxígeno por ser prematura, estuvo en Uci
10 días, posterior paso a cuidados intermedios y estuvo ahí por aproximadamente 16días.
-Necesidad de hospitalización: posterior a nacimiento por 26 días, por prematuridad.
-Vacunaciones: completas

Desarrollo:
Madre de paciente comenta que a pesar de ser prematura cumplió hitos del desarrollo, se
sentó a los 5 meses, sus primeras palabras ma-má y pa-pá, fueron a los 6 meses. Se
paraba con apoyo a los 9 meses y al año caminó. A los 12 meses control de esfínter.

B. Generales:
-Vivienda: Paciente vive con sus padres, hermano y hermana (24 y 4 años,
respectivamente), en cas a de tres pisos de material noble que cuenta con todos los
servicios básicos (luz, agua y desagüe).
Crianza de animales dos perros.
-Sustento económico: El padre, tiene su taller de cerrajería.

C. Ginecológicos y obstétricos:
-Menarquia: a los 13 años.
-Régimen catamenial: 5/28-30
-1era relación sexual: Niega.
-G0P0
-MAC: Niega.
-FUR: 4/07/23

D. Patológicos:
-Enfermedades previas: Niega.
-Alergias: Niega.
-Médicos: Niega.
-Cirugías: Niega.
-Psiquiátricos: Niega.
-Accidentes: Niega.

E. Hábitos nocivos:
Paciente niega consumo de alcohol, tabaco o alguna otra sustancia nociva.

F. Conductas sexuales de riesgo (ETS, número de parejas sexuales):

Paciente niega inicio de relacione sexuales.

G. Familiares:
 Padre: Padre cerrajero. Consumo frecuente de OH, hasta hace 1 mes.

 Madre: Ama de casa. HTA desde hace 2 años y “migraña por estrés”.

 Hermano (24 años): Madre refiere que su hermano mayor de 24 años, el último mes
comenzó a presentar sensación de falta de aire, palpitación y dificultad para dormir.

 Hermana (4 años): Aparentemente sana.

  Abuelos paternos: Ambos abuelos con diagnóstico de DM2.

 Abuelo materno: Aparentemente sano.

 Abuela materna: Litiasis vesicular, Ca de cérvix y gastritis.

IV. ESFERAS:
A. Personalidad previa:
La madre describe a la paciente en la niñez como una niña cohibida, porque tenía
dificultades para relacionarse, “le costaba relacionarse con los demás, pero
progresivamente agarraba confianza”, juguetona, amistosa, inteligente y competitiva, “ella
tenía que ser la primera, tenía que ganar en todo”, “a veces le retaba a la profesora, le
quería ganar”. Cuando estaba rodeada de muchas personas se ponía nerviosa, por ejemplo
cuando exponía. “Cuando exponía en 4to, 5to y 6to de primaria se ponía muy nerviosa, se
olvidaba o hablaba bajo”, “me decía que no podía, se ponía negativa, pero cuando se
proponía si lo hacía”.
En la adolescencia se volvió tímida, más callada, no era muy amistosa y solía morderse las
uñas.
La paciente corrobora información, se describe como alguien ordenada, tímida,
con dificultad para iniciar conversación con otras personas y nerviosa cuando
tiene que hablar en frente de muchas personas.

B. Esfera académica:
La madre refiere que en inicial y primaria era una niña destacada en los estudios, le gustaba
tener notas altas. Ocupó el 1er puesto y en una oportunidad el 2do puesto en 5to de
primaria.
En 1ero de secundaria sus notas comenzaron a bajar, era una estudiante regular. En una
oportunidad saco 10 en su examen y regresó a su casa llorando decía “esto es un cero, qué
va a decir mi papá”. Sus notas solían ser de 15 y 16, por eso se sentía derrotada. Ese año
no saco diploma obtuvo el 4to puesto.
Este año estuvo cursando el segundo año, madre de paciente hablo con tutor y director
sobre su situación. Dejo de ir en el mes de noviembre, porque quería hacerle seguimiento
de su alimentación y como era una buena alumna le dijeron que le duplicarían sus últimas
notas.

C. Esfera Laboral: Niega.

D. Sexualidad: La paciente se identifica como mujer. Refiere que nunca se vio interesada por
un chico.

E. Religión: católica, no practicante. Hace un año se bautizó. Asiste de manera esporádica.

F. Dinámica familiar:

 Relación paciente-madre: La madre refiere, “yo le doy toda mi confianza para que
me cuente sus cosas”, “conversamos, le digo cómo son las cosas, pero no suele
contarme todo”. “Cuando le pregunto de cosas especificas me dice por qué pregunto
tanto”.
 Sin embargo, la paciente refiere que tiene buena relación con su mamá y que suele
contarle todo.

 Relación paciente-padre: La madre de paciente refiere “mi esposo trabaja todo el

día y no conversa mucho con sus hijos”. “Cuando llega a casa se sienta y se pone a
ver su celular. Cuando le decía que converse con ella me decía para qué estaba yo”.
“No suele ser expresivo con ella, es un poco tímido para conversar, pero cuando
esta tomado conversaba más con ella”, “pero no le gusta a ella que le hable cuando
esta así”. “A partir de lo que está pasando con ella conversa más, le saluda y le
abraza, pero cuando le digo que vayamos al psicólogo me dice que él no está loco”.
Paciente refiere que la relación con su papá es distante, “no solemos hablar mucho,
no suelo compartir con él mis cosas personales”.

 Relación paciente-hermanos:
La madre refiere que la paciente es muy cercana a su hermano, “suele darle lo que
le pide”. Tienen buena relación. “A veces se pone celosa de la enamorada de su
hermano, pero él conversa con ella sobre ese tema y le pasa”.
“Con su hermana tiene buena relación, cuida y juega con ella, pero a veces le riñe
cuando no hace las cosas, siempre ve por ella”.

 Relación entre los padres de la paciente:

La madre refiere que cuando su hijo mayor era pequeño, aun no nacía Larissa,
solían discutir porque tomaba alcohol frecuentemente. En una oportunidad llegó a
golpearle y tuvo que pedir ayuda a sus vecinos, pero que esa situación no volvió a
repetirse.
Actualmente refiere que se llevan bien, a veces discuten, pero prefieren hacerlo en
privado.

G. LEGALES: Niega.

V. EXAMEN FISICO (07/12/23)

Peso: 32 kg Talla: 153 cm IMC: 13.6

Funciones vitales: PA: 90/80 mmHg, FC: 75 x min, R: 19 x min, T°: 36.5°C, Saturación:
99%.
● Aspecto general: Mal estado general, mal estado de nutrición e hidratación.

● Piel y mucosas: xerosis, frialdad distal, llenado capilar menor de 2 segundos.

● Tejido celular subcutáneo: Disminuido, edema bipalpebral y en MMII 1/4

● Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
● Cardiovascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares. No soplos audibles.

● Abdomen: Plano, excavado, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la

palpación superficial ni profunda.
● Sistema nervioso: Despierta, sin signos meníngeos, sin signos de focalización
 ● Extremidades: Fuerza disminuida y tono muscular conservado, rangos osteoarticulares
conservados.

VI. EXAMEN MENTAL (07/12/23)

Paciente femenino de 14 años, aparenta edad cronológica, poco aliño, sentada en silla de
emergencia, con pantalón de licra y polo ancho. Se encuentra despierta, con edema bipalpebral.
Actividad motora enlentecida, con actitud sollozante, asequible y colaboradora. Lenguaje fluido y
volumen bajo. Curso del pensamiento finalista con tiempo de latencia aumentada. Animo “triste”,
afecto congruente y resonante. Contenido del pensamiento: tiene ideas sobrevaloradas sobre
imagen corporal. Percepción: No se evidencia actitud alucinatoria. Tendencias instintivas: Niega
ideas de muerte o ideación suicida. Sueño aumentado y apetito disminuido. Orientada en tiempo,
espacio y persona.
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Trastorno de conducta alimentaria, anorexia nerviosa.
2. Desnutrición calórica-proteica.
3. Rasgos de personalidad obsesiva.
4. D/C Ansiedad social.
5. D/C Síndrome de retroalimentación.
6. Sincope

X. PLAN:
1. Hospitalización.
2. Exámenes complementarios: electrolitos, EKG, función hepática, urea, creatinina, perfil
tiroideo, proteínas totales y fraccionadas.
3. I/C USNA,
4. I/C Psicologia.