FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: GRUPO:4
SUBGRUPO : B
GONZALEZ ALFARO JUAN VICTOR

INTEGRANTES:

Gonzales Salazar Manuel Ruben

Márquez Albirena Maryuri Milagros

HISTORIA CLINICA - DIABETES TIPO II
 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PACIENTE
Fecha de Consulta: 16/09/2020
I. ANAMNESIS:
Hora: 8:00 am

Servicio: Consultorio Externo Tipo de anamnesis: Directa

Informante: Paciente
 1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: M.A. G.F. Ocupación: Cocinera

Fecha de Nacimiento: 12/06/1963 Grado de instrucción: Primaria

Lugar de nacimiento: Callanca

Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Callanca
Raza: Mestiza

Religión: Evangélica Dirección: Entrada Villa Saul

Estado civil: Soltera

 2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Control de Diabetes Mellitus tipo 2

Tiempo de enfermedad: 8 años

Forma de inicio: Insidioso

Curso de enfermedad: Intermitente

 Descripción cronológica y evolución:
2012: Paciente mujer 49 años acude a consulta por presentar sed excesiva, orina
aumentada, fatiga e indica que siente que ha perdido peso, por lo cual el médico señala
que se debe realizar la prueba de glucosa en ayunas, con un resultado de 150 mg/dL, a lo
cual le recetan Glibenclamida, metformina y una dieta saludable. Desde esa fecha la
paciente lleva el control con los antidiabéticos orales.

2017: La paciente acude a consulta de nefrología por dolor lumbar; el médico indica que
se haga una ecografia y analisis laboratoriales, E.A( NORMAL), CR: 1.1 mg/dL, Gl: 273.8
mg/dL y TGL: 253 mg/dL, además el médico le receta glicenox.

2019: Paciente sufre una recaída por no controlar su diabetes, presentando fatiga, sed
excesiva, orina aumentada y malestar general, acudiendo al médico para que sea
recetada y posteriormente retomar la medicación.
 Descripción cronológica y evolución:

Septiembre 2020: Paciente acude a control normal mensual , no presenta

complicaciones.
Funciones Biológicas
Apetito Normal

Sed 6 vasos al día

Deposiciones Normales

Diuresis Normal

Variación 1 kg en un mes
ponderal
II. ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
Antecedentes personales:

Fisiológicos: No presenta

Comorbilidades:
No presenta
Patológicos
Antecedentes:
No presenta
● Medicación habitual: Glibenclamida y Metformina 3 vc/día
● Transfusiones sanguíneas: Niega
● Contacto con personas enfermas: Niega
● Alergia/RAMS: Niega
● Modo de vida habitual:
● Hogar y familia: Vive sola
● Condiciones de vivienda: Servicios básicos completos
● Situación económica: Estable
● Hábitos alimentarios: Bajo en carbohidratos, 3 veces al día
● Adicciones: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Padre: Causa de muerte: Natural
2. Madre: Diabética, Causa de muerte: Natural
3. Hermanos: 3 hermanos con Diabetes( 1 muerto por complicación) 1
hermana ( Cáncer cervicouterino)
 III. EXAMEN FÍSICO:
FC:69 RITMO FR:26 PA: SO2: FiO2: T:36. Peso:52 Talla:1.47 IMC:24
120/70 7 .1

❖ Aspecto general: LOTEP

❖ Piel: Normotérmica
❖ TCSC: No presenta edemas, lipoma en la región lumbar
❖ Linfático: No adenomegalias
IV. EXAMEN REGIONAL CABEZA Y CUELLO

CRÁNEO Normocefalica, caída de cabello, no lesiones

OJOS Simétricos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz, conjuntiva

palpebral normal, visión de cerca normal y de lejos borrosa.

NARIZ Nariz achatada, mucosas hidratadas y de color rosaceo

OÍDOS Tamaño normal, sin alteración en la audición

BOCA No presenta 3 dientes con 1 Pieza dental postiza, mucosa hidrata y color
normal.

FARINGE Mucosa faringea de color normal, sin lesiones ni cicatrices

CUELLO No adenomegalias. No se auscultan soplos carotídeos.

 TÓRAX Y PULMONES

INSPECCIÓN Tórax simétrico y movimientos

respiratorios visibles.

PALPACIÓN Expansión torácica normal, vibraciones

vocales normales.

PERCUSIÓN Sonoridad normal

AUSCULTACIÓN Murmullo pulmonar, no ruidos agregados

 CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN: No se aprecia choque de punta

PALPACIÓN: No se palpa choque de punta

PERCUSIÓN: Matidez normal

AUSCULTACIÓN: Focos de auscultación cardiaca normales

PULSOS PERIFÉRICOS: Ritmo regular 69 bpm

 ABDOMEN

INSPECCIÓN: No cicatrices, no circulación colateral.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos normales

PERCUSIÓN: Sonoridad normal

PALPACIÓN: Blando, indoloro, no se palpan masas
 OSTEOMUSCULAR

INSPECCIÓN Movimiento articular sin incomodidad, sensibilidad fina y

al dolor normal, sensibilidad propioceptiva normal.

PALPACIÓN No dolor a la palpación

 SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA: Expresiva facialmente, con movimientos coordinados.

LOTEP.

FUNCIÓN MOTORA: Movimientos, reflejos osteo tendinosos y coordinación

normales.

FUNCIÓN Discrimina bien estímulos táctiles y los ubica de forma

SENSITIVA: correcta con ojos vendados.

SIGNOS Rigidez de Nuca(-) Babinsky (-)

MENINGEOS:
VI. BASE DE DATOS DEFINIDA
Relación de Problemas simples

Fatiga
Pérdida de Peso
Sed excesiva
SÍNTOMAS Diuresis aumentada
 Pérdida de Peso de 11 kg
SIGNOS Dolor lumbar
Polidipsia
Poliuria
 Diabetes Tipo II
SÍNDROMES
CLÍNICOS Hipertrigliceridemia.
PLAN DIAGNÓSTICO

-Exámenes de laboratorio:
-Glucosa: ≥ 126 mg/dL
DIAGNÓSTICO
-SOG: 2hrs despues de ingerir 75gr
de glucosa diluida en agua, debe ser
>200mg/dl
-Perfil lipídico: HDL >40mg/dl y
triglicéridos <150mg/dl
-HbA1C: para DM debe ser >6.5%
-Índice de albúmina y creatinina:
para medir daño renal.
PLAN TERAPÉUTICO FARMACOLÓGICO

- Monoterapia con metformina al inicio del Dx, en

coordinación con mejora del estilo de vida
- Dosis de metformina ascendente de 500 mg/ día hasta llegar a 2000
mg/día para la tolerancia del medicamento
- Si está contraindicado utilizar otro ADO
- En pacientes con DM2 recién diagnosticada y HbA1c > 8% usar
terapia combinada metformina + ADO.
- Terapia de tres medicamentos solo si no se alcanzó la meta con la
terapia dual.
- Sin embargo hay que recordar que la metformina tiene un efecto
limitado cuando el paciente tiene rasgos de insulinopenia y HbA1c
>8%, por lo que deberá utilizar insulina valorando sobre todo el
contexto y calidad de vida del paciente.
 Debe quedar claro que cada persona tiene
PLAN TERAPÉUTICO unas necesidades nutricionales
específicas, pues dependen de sus
características como edad, sexo, peso y
NO FARMACOLÓGICO actividad física.

-No deben faltar proteínas .

-Dieta hipocalórica - hiposódica
-No consumo de alcohol

-Rutina de ejercicio al menos 2

horas y media por semana.
CÓMO EDUCO A MI PACIENTE
¿CUANTAS KCAL DEBE CONSUMIR? Según el IMC

MÁS 1000 MENOS 2200

DE 30 kcal DE 18 kcal

ES IDEAL QUE EL PACIENTE CONOZCA SU

APORTE ADECUADO DE KCAL QUE DEBE
De 25 1200 CONSUMIR AL DIA
a 30 Kcal

De 18 1800
a 25 kcal
¿Que debo preguntarle ?

- Edad
- Antecedentes familiares.
- Estilo de vida
- Ejercicio habitual
- Enfermedades
Asociadas:Hipertensión ,
dislipidemias , Sd. Ovario
Poliquistico, Enfermedad
Cardiovascular.
GRACIAS