HEMORRAGIA

DIGESTIVA
Dra. Priscilla Campana R.
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
Junio 2020
 INTRODUCCIÓN
◦ LA Hemorragia digestiva alta representa la emergencia médica
gastroenterológica más frecuente.
◦ Prevalencia de 150 por 100 000 adultos por año y una mortalidad entre 10
a 20% en Perú.

◦ La mayoría de sangrados se resuelven de forma espontánea; sin embargo,

el 15% persiste con el sangrado y recurre a reanimación , evaluación y
tratamiento de urgencia.
◦ Las hemorragias digestivas agudas constituyen un problema clínico
frecuente con manifestaciones muy diversas. Estas hemorragias pueden ser
triviales o masivas, y pueden proceder prácticamente de cualquier parte
del aparato digestivo, incluidos el páncreas, el hígado y las vías biliares.
Se clasifican según su localización en relación
con el Ligamento de Treitz.

HEMORRAGIA ◦ HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA DIGESTIVA
OSCURA
ALTA BAJA
ENFOQUE
GENERAL DE
UN PACIENTE
CON
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
AGUDA.
Pérdida > 40% de la volemia: Obnubilación, agitación,
hipotensión arterial (PAS<90mmHg en decúbito supino),
frialdad acral = Shock Hemorrágico.

Pérdida del 20 a 40% de la volemia: FC en reposo

>100 lat/min con disminución de la presión del pulso.

Pérdida <20% de la volemia: PA desciende más de

10mmHg o la FC incrementa mas de 20 lat/min.
 Factores de Riesgo
◦ Edad >60 años.
◦ Insuficiencia renal
◦ Insuficiencia respiratoria
◦ Cardiopatías
◦ Hepatopatías
◦ PAS <100mmHG en el ingreso
◦ Necesidad de transfusión.
◦ Hemorragua persistente o recurrente.
◦ Hemorragia durante la hospitalización.
◦ Necesidad de cirugía.
 Anamnesis y Exploración fīsica
HEMATEMESIS: Vómito de sangre, color
rojo brillante o aspecto de posos de café.
Melenas: Heces color negro Hematoquesia: Presencia de
petróleo fétidas sangre roja y brillante
procedente del recto.
Pérdda crónica: Síncope, angina, o IMA.
Los médicos deben ser conscientes de que la
esofagogastroduodenoscopia (EGD) en un contexto de
urgencia o EMERGENCIA se asocia a disminución de la
precisión, a menudo por mala visualización, y a un
significativo aumento de la incidencia de complicaciones,
como aspiración, depresión respiratoria o perforación
gastrointestinal, en comparación con otras pruebas
programadas. Es esencial proteger las vías respiratorias,
lo que puede requerir intubación endotraqueal si no se ha
realizado con anterioridad.

Esta exploración no debe interrumpir la reposición de la

volemia.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ÚLCERA PÉPTICA
Responsable de 40% de los casos.
Aproximadamente, entre el 10 y el 15% de los pacientes con úlcera péptica sufren
una hemorragia en algún momento en el curso de su enfermedad.
Hemorragia:
◦ Indicación mas frecuente para cirugía
◦ Principal causa de muerte.
Epidemiología cambiante.
Se produce por erosión ácida péptica de la superficie mucosa.

La incidencia de la úlcera péptica sin complicaciones ha disminuido de forma

drástica. Este cambio reciente se ha atribuido a la mejora del tratamiento médico,
con aspectos como el uso de IBP y de los protocolos para la erradicación de H.
pylori. Además de este descenso, se ha producido una reducción del número de
ingresos hospitalarios por enfermedad ulcerosa péptica complicada y del número
de intervenciones quirúrgicas, incluida la reparación con suturas de las úlceras
sangrantes.
Predecir el riesgo de recidiva hemorrágica permite la
instauración de un tratamiento profiláctico, un control
más estrecho y la detección precoz de la hemorragia en
pacientes de alto riesgo. La clasificación de Forrest se
desarrolló con la intención de valorar este riesgo en
función de los hallazgos de la endoscopia y de estratificar
a los pacientes en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto.
 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
◦ Inyección de adrenalina
◦ Uso de sondas calentadoras y coaguladores.
◦ Hemoclips.
◦ La inyección de adrenalina (1:10.000) en los cuatro cuadrantes de la lesión
permite controlar muy bien la hemorragia. Inyectando una cantidad importante
(> 13 ml) se consigue una hemostasia superior, lo que parece indicar que la
inyección endoscópica actúa en parte comprimiendo y taponando el vaso
sangrante.
◦ Por sí sola, la inyección de adrenalina conlleva un porcentaje importante de
recidiva, por lo tanto, la práctica convencional y recomendada por las guías de
consenso internacionales es el tratamiento combinado. Para ello, suele
combinarse la inyección con un tratamiento térmico adicional. Como fuentes de
energía térmica se usan sondas calentadoras, electrocoaguladores mono- o
bipolares, láser, o coaguladores de plasma de argón.
◦ Los tratamientos más utilizados son la electrocoagulación para las úlceras
sangrantes y el coagulador de plasma de argón para las lesiones superficiales.
INDICACIONES SECUNDARIAS
◦ Grupo sanguíneo poco frecuente.
◦ ProblemaS de compatibilidad.
◦ Rechazo de transfusiones.
◦ Shock al momento del ingreso.
◦ Edad avanzada.
◦ Comorbilidades graves.
◦ Úlceras gástricas crónicas sangrantes cuando se
sospecha de neoplasia maligna.
◦ En la UG hemorrágica, el control inmediato de la hemorragia es la prioridad.

◦ Gastrotomía y ligadura con sutura (elevado riesgo de repetición ~ 30%)

◦ Neoplasia maligna ~ 10% --> resección de la úlcera.

◦ La resección simple sola se correlaciona con recidiva hemorrágica en hasta el

20% de los casos, por lo que suele preferirse la gastrectomía distal, en resección
combinada con vagotomía y piloroplastía ~ considerarse en pacientes de alto
riesgo.

◦ Las UG proximales cercanas a la UEG son de tratamiento más complejo.

◦ La gastrectomía proximal o casi total se asocia a una mortalidad
particularmente alta en un contexto de hemorragia aguda.
◦ Opciones: Gastrectomía distal combinada con resección de una lengua de
estómago proximal hasta incluir la úlcera, o la vagotomía con piloroplastía
combinada con resección en cuña o sobresutura simple de la úlcera.
DESGARROS DE MALLORY - WEISS
◦ Desgarro de la mucosa y submucosa que se
produce cerca a UEG.
◦ Contracción enérgica de la pared abdominal
contra la resistencia de un cardias sin relajar,
lo que provoca una laceración de la mucosa
del cardias proximal por el aumento de la
presión intragástrica.
◦ Maniobra de retroflexión endoscópica y
explorar la zona situada inmediatamente por
debajo de la unión gastroesofágica.
◦ La mayoría se producen a lo largo de la
curvatura menor.
◦ Tratamiento de apoyo, ~ 90% de los episodios
hemorrágicos cesan sin tratamiento y la
mucosa suele cicatrizar en menos de 72 h.
 GASTRITIS POR STRESS
◦ Numerosas erosiones superficiales por todo el cuerpo gástrico.
◦ Combinación de lesiones causadas por el ácido y la pepsina en caso de
isquemia por hipoperfusión.
◦ Estas lesiones se diferencian de las úlceras solitarias, relacionadas con la
hipersecreción de ácido, que se observan en pacientes con lesiones cefálicas
graves (úlceras de Cushing). Cuando las úlceras por estrés se asocian a
quemaduras importantes reciben el nombre de úlceras de Curling. A diferencia
de las lesiones causadas por los AINE, es habitual que las úlceras por estrés
sangren abundantemente y con frecuencia.
ESOFAGITIS POR ERGE
Pérdida sanguínea crónica.

Úlceras mucosas superficiales no

suelen sangrar de forma aguda,
sino que más bien se manifiestan
en forma de anemia o de un
resultado positivo en la prueba
fecal del guayaco. A menos de
6cm de UEG

Fármacos, la enfermedad de
Crohn y las radiaciones.
Lesiones de Dieulafoy
◦ Malformaciones vasculares que se desarrollan en la curvatura menor del
estómago, < 6cm de la unión gastroesofágica.
◦ Rotura de vasos sanguíneos inusualmente grandes (1-3mm) que discurren
en la submucosa gástrica.
◦ Da lugar a hemorragia masiva.
Ectasia Vascular Antro Gástrico

◦ “Estómago en Sandia”
Se caracteriza por la aparición de un conjunto de vénulas dilatadas que
forman estrías lineales de color rojo que convergen longitudinalmente
en el antro.
◦ Hemorragia es poco frecuente, pero grave y aguda
◦ Anemia ferropénica persistente.
◦ El tratamiento endoscópico de elección es la coagulación plasma de
argón. Cuando fracasa el tratamiento endoscópico hay que considerar
la posibilidad de una antrectomía.
NEOPLASIA MALIGNA
◦ Suelen causar anemia crónica o un resultado positivo en pruebas
fecales de sangre oculta.
◦ Episodios hemorrágicos significativos.

◦ Se manifiestan en forma de lesiones ulcerosas que sangran

persistentemente.

◦ Tumor del Estroma Digestivo (GIST), leiomiomas, linfomas.

 HEMOBILIA

DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
 Hemosuccus Pancreaticus
Un 75–90% se presentan como complicación de una
pancreatitis crónica, y en más del 95% la causa
determinante es un seudoaneurisma de la arteria esplénica
(60–70%), seguida por la arteria hepática común y la
mesentérica; otras causas que pueden determinar esta rara
entidad son los tumores benignos o malignos pancreáticos,
traumatismos o lesiones iatrogénicas por estudios
endoscópicos y punciones diagnósticas.

Triada: dolor abdominal, hematoquesia, antecedentes de

pancreatitis.

H:M (7:1)
Máxima incidencia de los 50 a los 60 años.
 HEMORRAGIAS RELACIONADAS A
HTP
◦ Las varices gastroesofágicas se desarrollan en 30% de los pacientes con
cirrosis e hipertensión portal, y de ellos, 30% presenta una hemorragia varicosa.
◦
◦ Trae mayores riesgos de repetición de la hemorragia, aumento de la necesidad
de transfusión, hospitalización prolongada e incremento de la mortalidad.

◦ Hemorragia es masiva y acompañada de hematemesis e inestabilidad

hemodinamica.
LA reanimación adecuada resulta de la máxima importancia.
Cirrosis plantea una situación de delicado equilibrio. (Hiperaldosteronismo)
UCI

Un ciclo de tto empírico con antibióticos de amplio espectro durante 7 días (p.
ej., ceftriaxona) reducirá el riesgo de recidiva de hemorragia.
La vasopresina causa vasoconstricción esplácnica, desafortunadamente, induce
también una importante vasoconstricción cardíaca ~ isquemia miocárdica.

EGD precoz es fundamental para evaluar el origen de la hemorragia, ya que

más del 50% de los procesos hemorrágicos no proceden de las varices.

Tto: Escleroterapia o ligadura.

OTROS TRATAMIENTOS
◦ La sonda de Sengstaken-Blakemore consta de un tubo gástrico con
sendos balones hinchables para el esófago y el estómago.
◦ Se infla el balón gástrico y se comprime la unión gastroesofágica. Si no
se logra controlar la hemorragia, se infla también el balón esofágico
para comprimir el plexo venoso situado entre ambos.

◦ El tubo de Minnesota incluye una luz esofágica proximal para aspirar

las secreciones deglutidas. Estas sondas conllevan un porcentaje
elevado de complicaciones tanto por aspiración como por colocación
incorrecta y perforación esofágica.
https://www.youtube.com/watch?v=Yv4muh0hX7Y
Descripción general de los tubos de Linton,
Blakemore y Minnesota.
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
BAJAS AGUDAS
◦ Son 5 veces menos frecuentes que las HDAA.
◦ La mortalidad por hemorragia digestiva baja ~ 3%, pero
aumenta con la edad hasta superar un 5% en los
pacientes de 85 años o más.
◦ En más del 95% el origen del sangrado es el colon.

◦ En general, la incidencia de la hemorragia digestiva

baja aumenta con la edad y su causa está a menudo
también relacionada con la edad.
◦ Las hemorragias
de los segmentos
bajos del tubo
digestivo suelen
ser menos
graves y más
intermitentes, y
cesan
espontáneamente
con más
frecuencia que
las hemorragias
altas.
Dado que la mayor
parte de las
hemorragias
digestivas bajas son
autolimitadas, es
importante el
momento de
realización de la
colonoscopía
(primeras 24 h) y la
experiencia del
endoscopista para
identificar el origen
de la hemorragia o
los estigmas de
hemorragia reciente.
 Gammagrafía radioisotópica
con eritrocitos marcados con
Tecnecio 99m (99mTc)
Es el método más sensible pero menos exacto.
Permite detectar hemorragias de hasta 0,1 ml/min
Tiene muy poca resolución espacial y la sangre puede ascender por el colon
o descender por el intestino delgado.

La precisión en la localización oscila solo entre el 40 y el 60%, y es una

prueba especialmente inexacta cuando hay que distinguir entre hemorragias
cólicas derechas e izquierdas.
Su uso es de orientacion sobre la posibilidad de utilizar angiografía.
Angiografía mesentérica
Permite detectar hemorragias del orden de 0,5-1 ml/min y generalmente se
emplea solo para diagnosticar hemorragias en curso.
Útil a la hora de identificar los patrones vasculares de las angiodisplasias.
La infusión de vasopresina dirigida con un catéter permite controlar
temporalmente el sangrado y conseguir la estabilización hemodinámica,
aunque hasta un 50% de los pacientes vuelven a sangrar cuando se
interrumpe la medicación.

Este tratamiento se reserva para aquellos pacientes cuya patología

subyacente impide cualquier intervención quirúrgica.
DIVERTICULOSIS
◦ Solo el 3-15% de las personas con diverticulosis experimentan episodios
hemorrágicos.
◦ Más del 75% de los divertículos que sangran dejan de hacerlo
espontáneamente, aunque cerca del 10% vuelve a sangrar en menos de 1 año
y casi el 50% en un plazo de 10 años.
◦ Aunque la diverticulosis es mucho más frecuente en el lado izquierdo, los
divertículos del lado derecho son los responsables de más de la mitad de
los episodios hemorrágicos.
◦ Si se puede identificar el divertículo sangrante por colonoscopía, la
inyección de adrenalina permite controlar la hemorragia.
◦ La embolización superselectiva de un vaso del colon hemorrágico ha ganado
aceptación, con elevadas tasas de éxito (> 90%), aunque el riesgo de
complicaciones isquémicas continúa constituyendo un problema.
◦ Si falla la embolización à CIRUGÍA

◦ La hemicolectomía a ciegas se asocia a repetición de la hemorragia en

más del 50% de los casos, en tanto que la operación basada en una
gammagrafía con eritrocitos marcados por sí sola puede dar lugar a
hemorragia recidivante en hasta un tercio de los casos.

◦ La colectomía subtotal no elimina el riesgo de hemorragia recidivante

y, si se compara con la resección segmentaria, va acompañada de un
significativo incremento de la morbilidad y, en especial, de diarrea en
pacientes de edad avanzada, en los que el recto remanente puede no
llegar a adaptarse.
Angiodisplasia
o “Malformaciones arteriovenosas”
o Son lesiones degenerativas de color rojo
con ribete circundante de mucosa
pálida.
o H=M
o Mayores de 50 años de edad.
o Mas frecuente: CIEGO
o Resolución espontánea.
o 50% resangrado en 5 años.
o TTO: Escleroterapia o
Electrocauterización.
o FALLA: Colectomía Derecha
Causas Menos frecuentes
◦ El carcinoma colorrectal es una causa infrecuente pero probablemente
sea la etiología más importante que haya que descartar.
◦ Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides
internas, las fisuras anales y las neoplasias colorrectales. Aunque las
hemorroides son, con diferencia, el trastorno más frecuente, solo causan
el 5-10% de todas las hemorragias digestivas bajas agudas.
◦ Colitis: puede deberse a numerosos procesos patológicos, como las EII
(EC CU y colitis indeterminadas).
◦ Colitis infecciosas (O157:H Escherichia coli, citomegalovirus, Salmonella,
Shigella, especies de Campylobacter y Clostridium difficile).
◦ La proctitis por radiación tras el tratamiento de NM de pelvis, y la
isquemia.
◦ Isquemia mesentérica: puede ser secundaria a una insuficiencia arterial o
venosa aguda o crónica.
HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
AGUDAS DE
ORIGEN POCO
CLARO
Intuscepción
Intestinal

Divertículo
de Meckel