D r. E r w i n R i b e ra A .

 Es una de las urgencias mé dicas má s frecuentes siendo responsable de unas

300000 hospitalizaciones en Europa.
 Mortalidad: 4-8% en origen no varicoso, y 18-30% en secundaria HTP.
 Segú n se origine por encima o por debajo del á ngulo de Treiz, la clasificaremos en
hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB)
 Etiología: ú lcera pé ptica, lesiones agudas de mucosa gá strica, varices
gastroesofá gicas, esofagitis y Sd. de Mallory-Weiss.
 HDA: vó mito de sangre roja, fresca (hematemesis), como un vó mito negro de
sangre en coá gulos (vó mitos en posos de café ), o bien heces negras (melenas).

Para que se formen melenas es necesario que la sangre permanezca al menos 10

horas en el tubo digestivo sufriendo la degradació n de la hemoglobina por las
bacterias del colon.

 L a hemorragia originada por debajo del á ngulo de Treiz (HDB) suele manifestarse
como heces entremezcladas con sangre roja (hematoquecia) o como sangre roja
aislada por el ano (rectorragia).
 Organizació n Mundial de Gastroenterología (OMGE):
 Vó mitos de sangre fresca o con coá gulos.
 Otros, comprobació n por personal sanitario.
 L a H DA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la presencia de
HTP, suelen presentar mayor severidad y peor pronó stico.
 Los pacientes con H DA y antecedentes o datos clínico-bioló gicos de hepatopatía deben ser
evaluados y monitorizados con extrema precaució n.
 Varices esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirró ticos de los cuales un 30%
presentará n un episodio de sangrado en los dos primeros añ os despué s del
diagnó stico.
 Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos añ os.
 Las varices gá stricas pueden ser bien extensió n de varices procedentes de esó fago

 Gastropatía de la HTP: por lo general este tipo de sangrado suele ser cró nico y oculto,
pero
tambié n puede presentarse como hemorragia aguda
 Varices ectópicas: a nivel de intestino delgado y grueso.
 - Úlcera péptica (UP): es la causa má s frecuente de H DA constituyendo el 50% de los
casos.
 ú lcera duodenal >> la ú lcera gá strica.
 FR: Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo
este ú ltimo el má s importante.
 El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de A I N E S es dosis-dependiente

 - Síndrome de Mallory-Weiss: desgarro a nivel de la unió n gastroesofá gica producido

tras nauseas o vó mitos intensos. El sangrado es auto limitado en un 90% de los casos.
El re sangrado es poco frecuente.
 - Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados cró nicos
a partir de lesiones erosivas lineales
 - Esofagitis: es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del
total. Cuando se produce suele ser secundaria a ú lceras esofá gicas (esofagitis grado
IV).
 - Gastropatía erosiva y hemorrágica: situaciones de ingesta de A I N E S , alcohol y
stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren
sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando ú lceras.
 - Duodenitis: muy infrecuente.
 - Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas,
leiomiosarcomas, carcinoide y pó lipos adenomatosos. Son má s propensos a
producir sangrados cró nicos ocultos que grandes hemorragias.
 - Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia hepá tica, litiasis,
etc. El paciente puede manifestar clínica de ictericia, có lico biliar y H DA .
 - Fístulas aorto-entéricas
 - Alteraciones vasculares
 Forma de presentació n: «poso de café » o hematemesis, +/- melenas.
 Repercusió n hemodiná mica y gravedad: hematemesis masiva, sudoració n, síncope.
 Comorbilidad: hepatopatía o cardiovascular.
 Tto: AINEs, antiagregantes, AC O.
 Confirmar la hemorragia:
 Tacto rectal
 SNG?

 Evaluar el estado hemodiná mico:

 TA
 FC
 Hipoperfisió n perifé rica

 Descartar cirrosis hepá tica:

 Estigmas de hepatopatía cró nica
 Encefalopatía
 Ascitis
 Hemorragia leve: disminució n de la volemia menor del 10%. Cursa de forma
asintomá tica.
 Hemorragia moderada: pé rdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con
TAS mayor de 100 mmHg y la F C menor de 100 lpm. Se puede acompañ ar de
vasoconstricció n perifé rica.
 Hemorragia grave: disminució n del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa
con TAS menor de 100 mmHg y la F C entre 100 y 120 lpm. Se acompañ a de
vasoconstricció n perifé rica evidente, inquietud, sed, sudoració n y disminució n de
la diuresis.
 Hemorragia masiva: pé rdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor
de 7 mmHg y F C mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricció n y shock
hipovolé mico
Riesgo muy bajo (0), no requieren
endoscopia urgente ni ingreso hospitalario.
 2 vías perifé ricas.
 Analítica (hemograma, pruebas
de
coagulació
El aumenton, f.de
hepá tica ycon
la urea renal e iones).
creatinina
normales.
 Sangre en reserva (2 CH).
 Reponer la volemia con cristaloides
o
SF.
 Dieta absoluta si endoscopia.
 PACIENTE TRANSFUSIÓN OBJETIVO Hb

Estable sin hemorragia Hb ≤ 7g/dL 7-9 g/dL

activa, ni cardiopatía.

Con hemorragia activa y/o Hb ≤ 8 g/dL 9-10 g/dL

cardiopatía.

En pacientes jó venes, sin patología de base, hemodiná micamente estables y sin evidencia de
sangrado activo, puede mantener conducta expectante con cifras de hemoglobina inferiores a 7
g/dl, si la anemia se tolera bien.
Previo a endoscopia.
DICUMARÍNICOS: Tto
I N R en niveles supraterapé uticos Vit K
Si hemorragia activa e inestabilidad Vit K + concentrado de factores protrombó ticos

ACO:
Suspenderlos temporalmente
 Radiografía de tórax
 Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnó stico de H DA , pero si
nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforació n de
alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.
 Ecografía Duplex Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la
anatomía venosa portal en pacientes con HTP, especialmente antes de cirugía o
procedimientos intervencionistas. Entre otros hallazgos podemos encontrar
dilatació n del eje esplenoportal, fenó menos trombó ticos, vasos colaterales o
presencia de líquido ascítico. Tambié n podemos obtener datos del flujo portal
(velocidad, direcció n, turbulencias).
 E CG : en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o
inestabilidad hemodiná mica.
 Consiste en la creació n de un shunt portosisté mico vía percutá nea mediante la
implantació n de stents metá licos expansibles que conecten una rama portal con
una vena suprahepá tica
 En las 24-72 horas siguientes al TIPS se realizará una ecografía Doppler para
evaluarla permeabilidad del shunt
 Revisiones cada 3-6 meses
 los pacientes con hemorragia varicosa aguda refractaria al tratamiento
farmacoló gico y endoscó pico
 resulta exitosa en un 90% de los casos de tal forma que la persistencia de un
sangrado tras colocació n de un TIPS hace pensar en un origen diferente
 Complicaciones: encefalopatía
 Son contraindicaciones absolutas del TIPS:
 enfermedad poliquística hepá tica,
 colangitis con dilatació n de los conductos biliares intrahepá ticos (riesgo de perforar
algú n quiste o conducto biliar)
 la insuficiencia cardíaca derecha
 hipertensió n pulmonar (el T IPS aumenta la presió n cardíaca derecha).

 Son contraindicaciones relativas un estado de infecció n, la obstrucció n biliar, la

trombosis venosa portal y la encefalopatía hepá tica severa.
 TRATAMIENTO D E LA ÚLCE RA:
Ú lcera duodenal + Hp
Ú lcera gá strica + Hp
Ú lcera gá strica sin informació n de Hp
Ú lceras sin Hp, AINEs o refractarias
Pauta erradicadora + IBP 4 semanas
Pauta erradicadora + IBP 8 semanas
IBP hasta cicatrizació n ú lcera
IBP a dosis doble

Terapia cuá druple O C A M durante 14 días:

• Omeprazol 20mg/12h
• Amoxicilina 1g/12h
• Claritromicina 500mg/12h
• Metronidazol 500mg/12h
AAS, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor: tratamiento con un IBP.
 Sangre oculta en heces:
 - El colon má s proximal debe ser evaluado por colonoscopia que es
necesaria por lo general para confirmar la presencia y naturaleza de una lesió n, y
en algunos casos para realizar terapé utica.
 -La endoscopia digestiva alta se planteará en aquellos pacientes
sintomá ticos o con anemia que presentando sangre oculta en heces no presentan
ninguna lesió n en la colonoscopia.
 -El intestino delgado se explorará mediante enteroclisis, angiografia,
gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99, enteroscopia (endoscopia del
intestino delgado) o cirugía incluyendo endoscopia intraoperatoria.
 Melenas intermitentes:
 - Como signo predominantemente de hemorragia digestiva alta lo
primero es la realizació n de una endoscopia digestiva alta. Si esta no es
diagnó stica se llevará a cabo la valoració n de colon e intestino delgado de igual
forma que en el caso de sangre oculta en heces.
 Hematoquecia:
 - En primer lugar, hay que realizar una cuidadosa inspecció n del ano,
examen digital rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. El diagnó stico es má s
productivo cuando el examen se hace durante un episodio de sangrado. Al realizar
una sigmoidoscopia flexible debe hacerse retroversió n en el recto para ver la unió n
anorrectal a menos que se haya examinado bien esta zona por anoscopia.
 - L a colonoscopia completa o enema con bario se realizará cuando las
anteriores exploraciones no pongan de manifiesto la etiología del sangrado. L a
decisió n de realizar estas ú ltimas exploraciones viene condicionada por la edad del
paciente, estado general y la presencia de factores de riesgo para neoplasia.
 Hemorragia moderada:
 - En primer lugar, hay que hacer un examen cuidadoso de ano y recto ya
que son los lugares que má s frecuentemente albergan la lesió n sangrante.
 - Sin embargo, la presencia de una lesió n anorrectal no excluye una causa
má s proximal del sangrado por lo que la colonoscopia debe realizarse. La
colonoscopia con el intestino sin preparar es difícil, pero nos puede delimitar una
zona proximal con heces sin restos de sangre de otra má s distal que si los
presente. Si la colonoscopia es negativa convienen realizar otras exploraciones del
colon e incluso repetir la colonoscopia si el sangrado persiste.
 Hemorragia severa:

 En primer lugar, es necesario la colocació n de una sonda nasogá strica con

aspiració n. L a ausencia de sangre en la sonda no descarta el tracto digestivo alto
como origen del sangrado, aunque la presencia de bilis lo hace muy improbable.
 Se realizará endoscopia digestiva alta, aunque el contenido de la sonda no sea
sangre, cuando no se encuentra lesió n alguna en el tracto digestivo bajo o existe la
sospecha de lesió n alta. En estos casos el enema con bario no está indicado.
 Si tras la realizació n de colonoscopia y angiografía el sangrado continú a será
necesario cirugía. Se debe evitar por todos los medios una cirugía sin preparació n
preoperatoria ya que aumenta la mortalidad y el resangrado.