HEMORRAGIA

DIGESTIVA
• Cevallos Zelada,
Vianka Solansh
 SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EN RELACIÓN
CON EL LIGAMENTO DE TREITZ

HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIAS

DIGESTIVA DIGESTIVA OSCURAS
ALTA BAJA (SANGRE OCULTA)
PUEDE PRESENTARSE COMO:

• HEMATEMESIS

Vómitos de sangre fresca Por hemorragia entre orofaringe y

no digerida por la ligamento de Treitz y puede
secreción gástrica. acompañarse de melena.

El carácter de la hemorragia depende de: Sitio de la hemorragia,

rapidez, velocidad del vaciamiento gástrico y puede ser macroscópica
y microscópica.

• MELENA: Expulsión de heces negras → Se necesitan 50-150 ml

de sangrado para producirla. La melena sin hematemesis
generalmente indica lesión distal del píloro.
 ÚLCERA PÉPTICA

➢ 50-75 % de casos.

➢ La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la
hemorragia.

➢ La hemorragia masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio
de la arteria regional.

Localización:

A) BULBO DUODENAL La más frecuente

B) CURVATURA MENOR Hemorragias masivas más frecuentes
C) ZONA PRE - PILÓRICA

➢ La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la
curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.
 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA -
GASTRITIS

Pueden ser:
No llegan hasta la parte muscular de la mucosa;
• Solitarias o múltiples (las más frecuentes) entonces no son úlceras verdaderas.
• Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica)

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE:

- Cuerpo
- Fondo
- Curvatura mayor

Úlceras de estrés: Lesiones gastroduodenales agudas, por

choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras.
Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce
un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. En sepsis
hay anomalías de coagulación.
 VÁRICES ESOFÁGICAS HERNIA HIATAL NEOPLASIAS

- Es la causa más común de Puede acompañar hemorragias No son causas regulares; la

hemorragias en pacientes con ocultas. Rara vez hemorragia hemorragia que se asocia al cáncer
cirrosis u obstrucción masiva. gástrico es ocasionada por erosión
extrahepática de la vena Porta Se produce por esofagitis péptica de los vasos subyacentes por el
(Trombosis de la vena Porta). por reflujo. tumor. Suele ser; leve moderada.

Características: Brusca y masiva. Es masiva cuando erosiona un vaso

Es poco frecuente la pérdida de grande y puede ser el síntoma
sangre crónica. principal

Puede ser también por: hepatitis

aguda o infiltración de grasa
hepática.

Los factores que condicionan el

sangrado son: aumento de la
presión dentro de las várices y las
úlceras post-esofagitis.
DESGARRO DE LA MUCOSA ESOFÁGICA
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Laceración de mucosa se produce en la zona de
unión esófago-gástrica; entonces habrán arcadas y
vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.
LESIONES VASCULARES
• Síndrome de Rendu-Osler-Weber,
• Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.
ANEURISMAS AÓRTICOS ARTERIOESCLERÓTICOS
DISCRASIAS SANGUÍNEAS PRIMARIAS
• Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.
UREMIA
• Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación
difusa crónica de la mucosa del estómago e intestino
delgado.
• Hematemesis y melena
• La ingesta reciente de alcohol en grandes
cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la
sospecha de gastritis erosiva.
• Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más
probable serán várices esofágicas.
• La ingesta de aspirina nos da gastro-duodenitis,
úlcera péptica y hemorragia.
• Una historia previa de hemorragia digestiva con
historia familiar da sospecha de enfermedad
intestinal o diátesis hemorrágicas.
• La presencia de arcadas previas seguidas de
hematemesis: síndrome de mallory-weiss.
DOLOR ASOCIADO LOCALIZADO O DIFUSO

• Úlcera aguda o crónica de reflujo.

• Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.
• Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a
várices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.
• Dolor de inicio repentino, agudo,
desproporcionado con relación a la palpación
abdominal:
• Descartar perforación visceral.
• Dolor en cuadrante superior derecho con
hemorragia: Descartar úlceras y pensar en
hemobilia postraumatismo que ocaciona
desgarro hepático.

SÍNTOMAS SISTÉMICOS
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa
inflamatoria infecciosa. Disminución de peso.
Neoplasia.
✓ Componente anémico y de vasoconstricción
reaccional, palidez de piel y mucosas.
✓ Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e
impregnación bilirrubínica tisular.
✓ Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal.
Retardo en el enrojecimiento del lecho
ungueal.
✓ Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
✓ Trastornos circulatorios: Hipoperfusión
encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión
borrosa, zumbido de oídos.
 EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN
• Valorar las vías respiratorias y la circulación
• Valorar la magnitud de la hemorragia
• Iniciar monitorización
• Pruebas de laboratorio

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
• Identificar factores de riesgo
• Cirugía previa
• Farmacoterapia

LOCALIZAR LA HEMORRAGIA
• Aspiración mediante sonda nasogástrica
• Endoscopia
• Consideración de otras pruebas

INICIAR TRATAMIENTO
• Farmacológico
• Endoscópico
• Angiográfico
• Quirúrgico
TRATAMIENTO
 REANIMACIÓN
Realización de la historia clínica escueta y completa
Medidas específicas de reanimación
Solicitud de exámenes auxiliares

Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de

riesgos iniciales.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se hace por la presencia de: Hematemesis.

La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).

Tacto rectal durante el curso del examen físico.

▪ Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración,
vómito o sangre mediante el lavado gástrico.
▪ El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una
vía central.
▪ La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y
pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de
10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.
▪ Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la
endoscopía de urgencia.
▪ Sonda uretrovesical
▪ Exámenes auxiliares. Se debe solicitar: Hto, hmg, grupo sanguíneo y Rh,
plaquetas, electrolitos, bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en
ancianos con enfermedad cardio-respiratoria conocida e inestabilidad
hemodinámica.
➢ Efectividad diagnóstica sobre 90%,
especialmente si es realizada dentro de las
12 hrs de evidencia de sangrado.
➢ Este examen permite la determinación de
signos endoscópicos de valor pronóstico
aplicados a pacientes con úlcera y L.A.M.G.
y también en el síndrome de Mallory-Weiss,
lesiones tumorales y vasculares.
➢ La tasa de recidiva o hemorragia persistente
es muy alta, aproximadamente 30% en
pacientes con Forrest I y IIa, menores del
10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II.
➢ Si el paciente no ha recibido tratamiento
endoscópico alrededor del 30% de
pacientes con sangrado activo y vaso visible
requieren cirugía de emergencia.
➢ Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el
tratamiento de H.D.A. por úlcera péptica.
➢ El balón de Sengstaken-Blackemore modificado,
vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que
disminuye la PA) y metoclopramida.
➢ Supresión de la vía oral debido a que el mayor
porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de
las 48 hrs.
➢ La escleroterapia es un procedimiento establecido en el
tratamiento de la várices esofágicas sangrantes con
efectividad en controlar el sangrado efectivo entre el 74
a 100%.
Métodos que requieren contacto con el Métodos que no requieren contacto
tejido con los tejidos
Técnicas de inyección endoscópica Fotocoagulación con láser
Electrocoagulación Electrohidrotermosonda
Sonda térmica Técnicas de pulverización endoscópica
Clips ligaduras
Edad → 60 años
Enfermedades concurrentes importantes ✓ Hipotensión ortostática: caída de la presión
sistólica mayor de 20 mm Hg.
✓ Hospitalizaciones frecuentes.
✓ Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
✓ Hematemesis repetidas.
✓ Sangre roja rutilante por S.N.G.
✓ Melena frecuente.
Transfusiones (Unidades)
✓ Dolor abdominal.
Primeras 24 hrs (4 u )
✓ Hematoquecia
Con 2 episodios de resangrados
✓ Cambios ortostáticos de inicio rápido.
Transfusión de un total de 6 a 8 unidades
Palidez
✓ Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.
SIGNOS ENDOSCÓPICOS DE VALOR PRONÓSTICO
FASE IV: Tratamiento
quirúrgico
INDICACIONES ABSOLUTAS:

1. Hemorragia recurrente después del empleo de dos

procedimientos endoscópicos.
2. Sangrado persistente que requiere más de tres
paquetes globulares en 24 horas.
3. Inestabilidad hemodinámica después de re-animación.
4. Choque relacionado con hemorragia recu-rrente

INDICACIONES RELATIVAS:

1. Paciente con grupo sanguíneo raro o sangre difícil de

conseguir.
2. Edad avanzada.
Vagotomía troncular + Piloroplastía: Es más rápida y menos traumática, elimina factor
vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto índice de recidiva del sangrado .

ÚLCERA DUODENAL
Vagotomía + Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras técnicas.
Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repetición de sangrado indican la técnica a usar.
Úlcera gástrica: Gastrectomía y sutura de la úlcera: Gastrectomía subtotal
Billroth I, resección en cuña de úlcera
Várices esofágicas: Sonda de Sengstaken o de Linton.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por

debajo del ángulo de Treitz, se manifiesta
por melenas, enterorragia y rectorragia.
La enterorragia es predominante sobre los
casos de melena (color rojo vinoso, grosella).
Diagnóstico
➢ Historia u examen clínico bien realizado, la sonda
nasogástrica descarta el sangrado alto.
➢ Estudio endoscópico, proctoscopía en rectorragias,
colonoscopía con fibroscopía.
➢ Gammagrafía, se obtienen estudios gammagráficos
computarizados determinándose el sitio del sangrado, da
resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto
→ DE MUCHA AYUDA PARA DETERMINAR EL PUNTO DE
SANGRADO EN INTESTINO DELGADO Y COLON DERECHO.
➢ Arteriografía → Usando la arteria mesentérica superior,
también da diagnóstico de localización, pero se necesita de
radiólogos expertos.
➢ Estudio de Rx → Usado para confirmar un posible diagnóstico
después del cese del sangrado
CAUSAS:
• Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar
masivamente → Pacientes mayores de 60 años, pérdida
de sangre oscura o rectorragia → Se hace diagnóstico
con colonoscopía.
Tratamiento: Monitorización y colectomía izquierda.
• Cáncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo
del colon izquierdo.
• Malformaciones arteriovenosas, lesiones
angiodisplásicas o tumores vasculares, pueden
sangrar profusamente, generalmente localizados en
el colon derecho.
• La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho
y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes
• En úlcera tífica sangrante
• En Fístula aortointestinal, con sangrado masivo en
pacientes que tienen el antecedente de haber sido
operados con injertos sintéticos en la aorta
abdominal.