ERGE, Esófago de Barret y

Neoplasias Esofágicas
Dr. Arturo Orellana
Anatomía esofágica
• El esófago tiene 24 cm de
longitud aproximadamente

• Posee 3 estrechamientos:
• Cervical (m. cricofaringeo)
• Bronquial (7 cm)
• Hiatal (22 cm)

• En la mitad superior del tórax

se encuentra posterior a la
tráquea y medial al cayado
aórtico
Figura 1.1. Relaciones anatómicas entre el
esófago, la tráquea y la arteria aorta.
El esófago es un órgano intratorácico, pero
también tiene una pequeña porción distal
intraabdominal (que ingresa por el hiato esofágico)
Anatomía esofágica
• Cerca al hiato la aorta se medializa y el
esófago se lateraliza quedando el
primero posterior al último

• Entra al abdomen a nivel de la vertebra

T10

• En la mitad inferior del tórax lo

acompañan la aorta descendente, la
arteria pulmonar y la aurícula izquierda

Tabla 1.1. Relaciones anatómicas del esófago

Anterior • Tráquea (parte membranosa)

• Bronquio izquierdo
• Arteria pulmonar
• Aurícula izquierda
Lateral • Aorta descendente (hasta antes
del hiato)
• Pulmón derecho
Posterior • Columna vertebral
• Conducto torácico
• Sistema ácigos
• Aorta descendente (a la altura Figura 1.2. Visión panorámica lateral
de T10)
izquierda del trayecto del esófago desde
Lee el cuadro la hipofaringe hasta su entrada en el
estómago
Anatomía esofágica
• El nervio recurrente laríngeo
(Rama del X PC izquierdo) hace
el asa al cayado aórtico
(cuando hay una lesión se
produce una “voz bitonal”)

• Transcurre anterior a la
izquierda del esófago cervical

• El conducto torácico nace en el

abdomen

• En el tórax cruza al esófago

posteriormente de derecha a
izquierda para drenar en el
ángulo braquicefálico izquierdo

Figura 1.3. Relaciones anteriores y

laterales derecha e izquierda del esófago
Diapo leída
torácico
 Anatomía esofágica
Irrigación arterial del esófago

• 1/3 superior
• Aa. Tiroideas inferiores (Ramas
esofágicas)

• 1/3 medio
• Aa. Esofágicas (Ramas de la Aorta)
• Aa. Bronquiales (Ramas esofágicas)

• 1/3 inferior
• A. gástrica izquierda (coronaria
Estomáquica)

Figura 1.4. Irrigación del esófago

Diapo leída
Anatomía esofágica
• El esófago a la histología posee
varios estratos:
• Mucosa
• Lamina propia
• Muscularis mucosae
• Submucosa
• Muscular propia
• Adventicia

• El esófago carece de serosa en

cambio tiene una fina adventicia

• A sus lados recorren los nervios

vagos (X PC) el izquierdo es
anterior y el derecho posterior y
juntos forman el plexo esofágico
Figura 1.5. Plexos nerviosos esofágicos
(Meissner y Auerbach) y conductos
El esófago no tiene serosa
linfáticos en submucosa (azul)
Anatomía esofágica
• Los ganglios tributarios del
esófago son cervicales, torácicos
o abdominales

• El drenaje regional se respeta en

la mayoría de NM del esófago
Tabla 1.2. Linfonodos de acuerdo a región
Región linfonodal (LN) Nódulos (ganglios)
Región cervical • Yugulares internos
• Supraclaviculares
(Virchow)
Región torácica • Paratraqueales
• Traqueobronquiales
• Paraesofágicos
superiores
• Mediastinicos
posteriores
• Yuxtaesofagicos
• Intercostales
• Frénicos superiores
Región abdominal • Gástricos izquierdos
• Celiacos
Figura 1.6. Ganglios linfáticos del Esófago
y Tráquea
Diapo leída
 Anatomía esofágica
• El drenaje venoso es dado
principalmente por el sistema ácigos

• Este se encuentra posterior al esófago

y esta compuesto por:
• Vena ácigos (derecha)
• Vena hemiacigos (inferior izquierda)
• Vena ácigos accesoria (superior
izquierda)

• La v. ácigos se une con la hemiacigos y

juntas drenan al inicio de la VCS

• La ácigos accesoria drena en la vena

braquiocefálica izquierda

• Además existe colaboración del

sistema portal sobre para el esófago
inferior a través de las venas
coronarias y gástricas cortas
Figura 1.7. Relaciones anatómicas del
Diapo leída conducto torácico
 A B

Cardias

C
D

Figura 1.8. A) Anatomía de la unión esofagogástrica

B) partes del epiplón menor C) Descubrimiento del
El hiato esofágico esta formado por los
hiato esofágico y D) Exposición de pilares e hiatos
pilares derecho e izquierdo del
diafragmaticos. (Tomado de: Floch MH, et al. diafragma,tiene un diámetro de 2-3 cm
Netter’s Gastroenterology. Elsevier. 2° Edición.)
 PATOLOGÍAS DEL DIAFRAGMA

Diapo leída
 La hernia hiatal puede ser congénita o adquirida.
Eventración diafragmática es una simple elevación del hemidiafragma,
puede ser debido a una parálisis del nervio frénico, el tto es conservador.
 ERGE
Factores que contribuyen al ERGE

• HERNIA HIATAL (HH)

• OBESIDAD
• SINDROME ZOLLINGER –
ELLISON
• HIPERCALCEMIA
• ESCLERODERMIA Y
ESCLEROSIS SISTEMICA
HH
LA HH es la causa más frecuente de ERGE,
que es la salida de una parte del estómago
desde el abdomen hacia el tórax. Lee las
demás causas. La embarazada también
puede hacer un RGE pero es transitorio.
SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNÓSTICO
• HISTORIA Y SINTOMAS
• DOLOR TIPO ARDOR EPIGASTRIO –
RETROESTENAL • MONITOREO pH 24 HORAS
• SABOR AMARGO METÁLICO (GOLD STANDARD)
• DISFAGIA • ENDOSCOPIA
• TOS SECA • DISFAGIA
• DOLOR DE GARGANTA • ANEMIA
• RONQUERA • SANGRE HECES
• REGURGITACIÓN DE ALIMENTOS O • SIBILANCIAS
REFLUJO ÁCIDO
• SENSACIÓN DE BULTO EN LA • PERDIDA DE PESO O
GARGANTA • CAMBIO DE VOZ

Por la incomodidad, algunos
puede optar por una posición
sentada o semisentada.
En la endoscopia, la distancia
desde la arcada dentaria hasta la
Unión Gastro-Esofágica (UGE)
normal es: 38 – 40 cm.
Si es menor, es anormal :v y se
encontraría a nivel intratorácico
TRATAMIENTO
• TODOS LOS PACIENTE DEBEN
• PERDER PESO SI SON OBESOS
• EVITAR ALCOHOL, NICOTINA,
COMIDA PICANTE, CAFEINA Y
MENTA
• MEDICACION
• INHIBIDORES DE BOMBA
(OMEPRAZOL)
• BLOQUEADORES DE RECPTORES
H2 (CIMEDTIDINA)
• ANTIACIDOS
• CIRUGIA
• FUNDOPLICATURA
• ENDOCINCH
El tto de elección de ERGE es MÉDICO.
La FUNDOPLICATURA por vía
laparoscópica tipo Nissen (+ conocida,
es posterior y total (360º)
Lee las indicaciones Síntoma atípico: Tos
En sencillo es hacerle una chalina al esófago usando el fondo del estómago, de ahí el nombre :V
Hacer que el esófago regrese al abdomen, cierre del pilar en caso esté abierto y evitar que se
vuelva a herniar con la FUNDUPLICATURA.
Tipos de FUNDUPLICATURAS
La Nissen es la más conocida, es posterior y de 360º.
La Toupet es parcial posterior, de 180º.
La Dor es parcial anterior, se usa para qx de ACALASIA, pero NO
para ERGE.
Variedades del NISSEN
1. Clásico: En qx abierta, da la vuelta completa al esófago.
2. Nissen – Rossetti: Cursa con DISFAGIA en el post-operatorio.
3. Nissen – Floppy: A diferencia del Rosetti, acá se ligan los vasos cortos (con ligasure)
Entonces la mejor técnica qx para ERGE es una: FUNDUPLICATURA VÍA LAPAROSCÓPICA
TIPO NISSEN - FLOPPY
ESÓFAGO DE BARRETT
Es una METAPLASIA
INTESTINAL
Puede ser por reflujo
ácido así como
alcalino.
El tto en uno por
reflujo alcalino es un
BYPASS GÁSTRICO.
 ESÓFAGO DE
BARRETT

Pasa 5 años en cada cambio

Hasta displasia leve se puede hacer una FUNDUPLICATURA. La displasia
de alto grado es considerado como un CANCER IN SITU, y el tto de
elección es una ESOFAGUECTOMÍA.
El dr pasa todas estas diapos xd
El dr pasa todas estas diapos xd
En la experiencia del dr, menciona que el
% de regresión completa puede llegar
hasta un 40 – 50 %.
Esta es una estadística de USA.
 NM ESOFAGO
Epidemiología
El carcinoma epidermoide es la NM esofágica mas frecuente en el mundo.

Su incidencia es muy variable (GLOBOCAN 2012)

1.2 por 100 000 Perú (mortalidad 1.1 por 100 000)
3.2 por 100 000 Chile
3.2 por 100 000 Estados Unidos
6.1 por 100,000 Brazil
9.9 por 100 000 Sudáfrica
10.1 por 100 000 Kazakstán
12.6 por 100 000 China

El adenocarcinoma de esófago hoy en día se diagnostica cada vez más

> 50% de los casos de cáncer esofágico en países occidentales

Uno de los ejemplos más importantes de transición demográfica en oncología

Carcinoma epidermoide relacionado con consumo de tabaco y alcohol
Adenocarcinoma por esófago de Barrett (BE) relacionada a ERGE

A pesa de no ser una patología frecuente la incidencia se encuentra en aumento sobre

todo en países desarrollados, predominantemente por adenocarcinoma

El adenocarcinoma se dx cada vez más, tiene su origen en el esófago distal,

relacionado al esófago de Barrett, precedido de una ERGE.
 NM esofágicas – Factores de riesgo
• En lugares donde la prevalencia es alta se han identificado los siguientes
factores ambientales
• Compuestos nitrosos en encurtidos y carnes ahumadas
• Deficiencias minerales (Zinc y molibdeno)

• En las sociedades occidentales, el consumo de tabaco y alcohol está

estrechamente relacionado con el carcinoma epidermoide

• Existe evidencia definitiva para relacionar estos factores al carcinoma

epidermoide
• Acalasia de larga evolución
• Estenosis secundaria a esofagitis caustica
• Tilosis (hiperqueratosis de palmas de las manos y plantas de los pies, herencia AD)
• Infección por el virus del papiloma humano

• El factor etiológico más importante para la aparición de adenocarcinoma

primario esofágico
• Esófago recubierto de epitelio columnar metaplásico (Esófago de Barrett), que se
produce como complicación en 10 a 15% de los casos de ERGE.

Parafrasea la diapo
ERGE y Esófago de Barret (BE)
• La incidencia del adenocarcinoma
es 1 de cada 100 enfermos con BE

• El riesgo es por lo menos 40 a 50

veces mayor al esperado en una
población similar sin BE

• El 13% pacientes con endoscopía

alta presentan BE (metaplasia
intestinal)
• 33% esófago Barrett extenso
• 10% esófago Barrett corto

• La vigilancia endoscópica se
recomienda en pacientes con BE por
dos razones
• No existen pruebas confiables de que
el tratamiento médico elimine el
riesgo de transformación neoplásica Figura 1.9. Mecanismo fisiopatológico de la enfermedad
• La transformación maligna del BE es de reflujo gastroesofágico (ERGE). (Tomado de: Stanford
curable si se detecta en fase Children's Health Lucille Packard Childrens Hospital.
temprana 2017.)

Pasa diapo
A C
Defensa de
Aclaramiento mucosa esofágica
esofágico disminuido disminuida
Nissen
Hernia
Relajaciones hiatal
inapropiadas del
EEI

Vaciamiento
gástrico lento
Incompetencia
pilórica: Reflujo Dor Toupet
duodenograstrico

ERGE Esofagitis Esófago de

B sintomática Erosiva Barrett

La progresión hasta
un Cáncer de esófago

Figura 1.10 A) Factores involucrados en la fisiopatología del ERGE. (Tomado de: Kumar KS.
Gateway clinics and hospital.) B) Progresión de pacientes con ERGE sintomático a esófago de
Barret. (Fass R, et al. Am J Gastroenterol. 2002,97: 1901-1909.) C) Tipos de fundoplicaturas.
 Este es un cáncer silente en sus fases
tempranas, da síntomas en su etapa avanzada.

NM esofágicas – Cuadro clínico

• Síntomas mas frecuentes Ubicación Incidencia
• Disfagia 74%
• Compromiso de >60% de circunferencia esofágica
• Baja ponderal 57% Cervical 8%
• >10% signo de mal pronóstico
• Odinofagia 17%
Torácica 3%
• Reflujo gastroesofágico 21%
alta

• Tos, ahogamiento indican fistula traqueoesofagica Torácica

media 32%

• Ronquera o afonía indican compromiso del NLR

Torácica
NLR: N. Recurrente laríngeo 25%
baja
• Anorexia y baja de peso antes que disfagia indican
tumor de la unión gastroesofágica

Cardias 32%
• Pacientes asintomáticos o con síntomas
inespecíficos del tubo digestivo sometidos a
panendoscopia Fig 1.11. Incidencia de carcinoma de
esófago y cardias, según la ubicación de
Schwartz. Principios de cirugía. 9 Edición. 2010. la lesión. (Adaptado de: Schwartz.
Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal Cancer. N Engl J Med Principios de cirugía. 9° Edición. 2010.)
2003; 349.
 NM esofágicas - Estadiaje

• La radiografía contrastada de esófago demuestra estenosis o

ulceración, este puede ser el primer signo de sospecha en un
paciente asintomático (1,2) Antes era el gold standard, se veía
una imagen de “manzana mordida”

• La radiografía contrastada y la endoscopia son los test mas

usados para la identificación y diagnostico pero no para el
estadiaje

• Endoscopia identifica la lesión y toma muestras dando

diagnostico por imágenes y anatomía patológica
Es el examen de elección

1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297.

2. Schwartz. Principios de cirugía. 9 Edición. 2010.
 El estadiaje se hace
NM esofágicas - Estadiaje con una TAC con
doble contraste.
Sistema TNM

• La TAC con doble contraste (oral e intravenoso) debe ser el test de

eleccion para iniciar el proceso de estadiaje ya que nos indica
principalmente metastasis a distancia (M), tambien secundariamente
extension local (T)

• La evaluación para estadiaje debería comenzar con TAC o PET scan y

si es que no hay enfermedad metastasica usar USE para determinar
la extensión regional (1,2)

• Luego si la TAC es negativa realizar USE para identificar con mayor

certeza extension locoregional

• La USE es el examen de elección mas acertado para diagnóstico de

la extensión local (T) y compromiso ganglionar (N)
USE: Ultrasonografía endoscópica
1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297.
2. Schwartz. Principios de cirugía. 9 Edición. 2010.
 Tabla 1.3. Definiciones del estado T, N y M y grado
histológico para cáncer del esófago y unión esofagogástrica
en la 7ma edición del American Joint Committe on Cancer

NM esofágicas – (AJCC) (1)

T

Estadiaje Tis: Tumor in situ Tis

T1
Diaplasia de alto grado
Invasión a la lamina propia, muscularis mucosae o
submucosa
T2 Invasión a la muscular propia
• Diferencias de la 6° y 7°
clasificacion TNM de la AJCC T3 Invasion a la adventicia
T4a Invade estructuras adyacentes resecables (pleura,
pericardio, diafragma)
• Se introdujo el estadio Tis para las
displasias de alto grado y tumores no T4b Invade estructuras adyacentes no resecables (aorta
invasivos (in situ) cuerpo vertebral, traquea)

• El estadio T4 se dividió en T4a y T4b N

N0 No hay metástasis a nódulos linfáticos (LN)
• El estadio N ahora se define de regionales
acuerdo al numero de ganglios N1 1 a 2 LN regionales positivos
presentes
N2 3 a 6 LN regionales positivos
• El adenocarciona y el carcinoma N3 7 a mas LN regionales positivos
epidermoide ahora tienen
clasificaciones distintas M
M0 No hay metástasis a distancia
• Toma en consideración para el M1 Metástasis a distancia
estadiaje al tipo histológico, grado
tumoral y localización del tumor (en Grado histológico
el caso del carcinoma epidermoide) G1 Bien diferenciado

El 2014 se incluye el G (grado histológico) G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado
1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–
S297. G4 Indiferenciado Lee el cuadro
NM esofágicas – Estadiaje, tratamiento y
pronostico

Tabla 1.4. Estadios tumorales, tratamiento de elección y sobrevida a 5 años según las
definiciones de la 6ta edición del estadiaje de para cáncer del esófago y unión
esofagogástrica de la AJCC.
Estadio Tumor/LN/M Tratamiento de Porcentaje de
elección sobrevida a 5 años
0 Tis/N0/M0 Esofagectomía <95% Dice q es >95%

I T1/N0/M0 Esofagectomía 50-80%

IIA T2-3/N0/M0 Esofagectomía + 30-40%

Quimioradioterapia
IIB T1-2/N1/M0 neoadyudante 10-30%

III T3/N1/M0 10-15%

T4/Any N/M0
Quimioradioterapia +
IVA Any T/Any N/ M1a Resección paliativa <5%

IVB Any T/Any N/ M1b <1%

Any: Cualquier Lee el cuadro

 Fig 1.12. Exámenes diagnósticos
y de estadiaje para un paciente
con sospecha de NM esofágica.
Tomado de: Enzinger PC, Mayer
RJ. Esophageal Cancer. N Engl J
Med 2003; 349.

RX

PET-SCAN TAC
Fig 1.10. Esquema para graficar
el grado de extensión tumoral
(T) y metástasis ganglionar (N)
según la clasificación TNM.
Tomado de: The University of
Texas MD Anderson Cancer
Center.
USE
 NM esofágicas – Plan de trabajo

• Determinar el estadio con TAC y USE

• Si el diagnostico es un cancer superficial (0, I, II) se debería realizar

esofagectomía o mucosectomia (T1a) antes realizando la PAF para
confirmar el estadio

• Si el diagnostico es un cáncer avanzado localizado (III) la terapia

multimodal que incluye cirugía es de elección.

• Si el diagnostico es un cáncer metastásico (IV) el tratamiento se

centra en la quimioterapia y brindar medidas de soporte y paliativas.

Parafrasea
1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297.
2. Schwartz. Principios de cirugía. 9 Edición. 2010.
 NM esofágicas – Plan de trabajo

• Determinar la localización

• El cáncer de hipofaringe o de esófago cervical usualmente no es

quirúrgico en un primer momento por lo que tratamiento de elección
es medico

• En caso de tumores de la unión gastroesofágica se debe respetar un

margen de 10 cm de esófago normal en sentido proximal al tumor

• Al no existir una barrera linfática entre el esófago y el estómago se

ha observado que el 50% de las recurrencias locales ocurre en la
parte intratorácica del estómago

• Por lo tanto para una extirpación curativa se requiere una división

cervical del esófago y gastrectomía proximal>50%
1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297. Pasa diapo
2. Schwartz. Principios de cirugía. 9 Edición. 2010.
NM esofágicas - Clasificación de Siewert

Tipo I: Esófago distal

Tipo II: Intracardiales
Tipo III: Subcardiales
 NM esofágicas – Tratamiento quirúrgico

• Sigue siendo el tratamiento más efectivo para tumores

con estadiaje T1b (I) en adelante hasta el estadio III (1)

• Se debe hacer un buen estadiaje y confirmar ausencia

de enfermedad metastásica o contraindicaciones
médicas

• El porcentaje de casos resecables al momento del

diagnostico es del 50-60% (2,3) y la mortalidad
postoperatoria bordea el 8-14% (1)
El ca epidermoide responde muy bien a RT.
En el adenocarcinoma el tto de elección es QX.
El linfoma responde bien a la QT. 1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297
2. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52.
3. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute.
 NM esofágicas – Tratamiento quirúrgico

• Sobrevida global ha mejorado del 10 al 20% a 5 años

(cáncer temprano: 90%) (1)

• La radioterapia o quimioterapia aislada no

demostraron impacto en sobrevida

• La sobrevida a 5 años para los pacientes con NM

esofago que son sometidos a esofagectomía aumenta
del 10 al 28% en comparación de aquellos que
recibieron tratamiento medico (1)

1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297

 NM esofágicas – Técnicas quirúrgicas
• Intencionalidad quirúrgica
• Curativa (R0) Hay varias técnicas qx.
• Curativa relativa (R1) Actualmente se realiza
Esofaguectomía vía laparoscópica
• Paliativa
en posición prona.

• La elección de la técnica operatoria depende de la evaluación de

las características individuales de cada paciente y también de la
experiencia del cirujano (1)
Tabla 1.5. Técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la esofagectomía.

Lewis Laparotomía y toracotomía der.

McKweon Laparotomía + toracotomía derecha+ cervicotomía
Orringer Esofaguectomía tranhiatal
Pinotti Esofaguectomía transdiafragmática
Adams Toracotomía izquierda
Skinner Esofagogastrectomía en block
Isono Esofaguectomía en tres campos
1. Berry MF. Journal of thoracic disease. 2014;6(3):S289–S297
 Esofaguectomía
transmediastinal
incisiones

Cuando es una qx abierta

la incisión es mediana
suprainfraumbilical y una
incisión en el cuello.
 Esofaguectomía
transdiafragmática
 Disección
Transmediastinal
del esófago

Maniobra manual
quirúrgica
para la realización
de la esofaguectomía
Esofagogastroplastía
cervical -
mediastino
Posterior
Se hace una anastomosis del esófago,
con una tubulización del estómago,
el problema es que puede fistulizar.

Esofagogastroplastía
cervical -
mediastino
anterior
Cuando no se puede resecar el esófago,
se hace una qx paliativa q se llama
“Doble tubo”, el tubo gástrico asciendo
por detrás del esternón y se hace una
anastomosis con el esófago.
Complicaciones post-quirurgicas
Tabla 1.6. Complicaciones post-quirúrgicas de la
esofagectomía por neoplasias malignas del esófago.
Lesion pleural
Hemorragia del lecho mediastinal
Fistula cervical
Fistula de piloroplastia*
Lesion del nervio laríngeo reucrrente
Estasis gástrica en estómago transpuesto
Estenosis de anastomosis esofagogastrica
Infecciones del aparato respiratorio (NIH)
Sepsis
*Si es que ha sido contemplada durante la cirugía

Diapo leida
Conclusiones

• La supervivencia del cáncer esofágico es pobre pero esta

mejorando
• Mortalidad semejante a Cáncer de Páncreas
• Cuatro veces mayor de Cáncer de Recto

• El examen de elección para el inicio del estadiaje es la TAC a

doble contraste

• El examen de elección para evaluar el T y N es la USE

• La medida terapéutica de elección sigue siendo la

esofagectomía convencional o MIS en los casos resecables
Diapo leida