Dolor físico y sufrimiento psíquico: ¿qué relación?

1
Fiorella Febo2
“No importa el modo en que la filosofía pretenda
salvar el abismo entre lo corporal y lo anímico; él
subsiste en principio para nuestra experiencia, y por
cierto para nuestros empeños prácticos.”
(S. Freud3)

Introducción

Aunque en el epígrafe anterior, S. Freud ciertamente enfatiza la brecha que separa lo corporal de
lo psíquico, esto no impide que, a lo largo de su obra, se haya mantenido fiel a uno de sus grandes
principios: no concebir rígidamente ninguna dicotomía entre conceptos, intentando pensar las
modalidades de relación dialéctica que estos dos campos de experiencia tienen entre sí.

Es de acuerdo con este mismo principio freudiano que, en relación con el argumento del
presente número de esta revista4, destacaremos la importancia y la necesidad de dejar espacio
para pensar que el dolor físico intenso puede tener destinos psíquicos

Este punto de vista se basa en una investigación más amplia realizada con víctimas de
quemaduras graves entrevistadas y testeadas en dos momentos diferentes: durante su
hospitalización, es decir, cuando el dolor físico era más intolerable, y un año después del
accidente5.

Argumento

Lo que es particularmente notable de la primera etapa de esta investigación, es que pone en

evidencia el acaecer de una ruptura en los sujetos entre lo psíquico y lo corporal.

Mientras las personas permanecen enfocadas en las preocupaciones que conciernen al cuerpo
físico y el daño que han sufrido, se aferran al pensamiento positivo, congregando todos sus
esfuerzos en intentar no verse afectados subjetivamente por lo que están pasando. En apariencia,
se trata de intentar que la realidad física no llegue a "contaminar" la vida psíquica. Esto es como
ponerse en "reposo vigilado", obedeciendo sólo los mandatos provenientes de los refuerzos
positivos, poniendo el acento sobre todo en el intento por encontrar un modo de reestablecer el
narcisismo y mantener sellada la frontera entre el interior y el exterior.

1
Texto traducido por Danilo Sanhueza, para el curso “Psicología clínica, subjetividad y cáncer”, del Diplomado
de Postítulo en Psico-Oncología Clínica, Universidad de Chile.
2
Doctora en Psicología (Université Catholique de Louvain), psicoanalista.
3
Sigmund Freud (1926). ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Diálogos con un juez imparcial. En Obras
Completas, tomo XX, p. 231. Buenos Aires: Amorrortu, 1992.
4
Nota del traductor.: número dedicado a “El sufrimiento”, de la revista Cuadernos de psicología clínica
(«Cahiers de psychologie clinique», 2004/2 n° 23, “La souffrance”)
5
Esta investigación se realizó como parte de una tesis doctoral: F. Febo, “Funcionamiento psíquico, elaboración
mental y transformación de la personalidad ante la experiencia del trauma. El caso de las quemaduras graves”.
Louvain-la-Neuve, octubre de 2003.
Esta forma de alejarse de todo lo que pudiera afectar al sujeto, al tiempo que se aboga por una
lógica "positiva", "razonable", operativa, atestigua uno de los impactos psíquicos que provoca el
dolor físico intenso, el que da lugar a una distancia máxima, incluso a una ruptura de la ligazón entre
los representantes de la pulsión. En efecto, los mecanismos de defensa que se movilizan más a
menudo para hacer frente a lo más urgente, es decir, mantenerse "a salvo" psíquicamente, son el
aislamiento y la evitación que conducen a la "desafección" y/o una "descerebralización" (en
sentido de que la razón práctica prevalece sobre el pensamiento reflexivo)6.

A esta "desligazón" intrapsíquica se agrega una forma de aislarse del mundo, lo que lleva a pensar
que incluso los vínculos interpersonales se ven interrumpidos por y a lo largo de la experiencia
del dolor. Como dijo Freud: “Es sabido -y nos parece un hecho trivial- que la persona afligida
por un dolor orgánico y por sensaciones penosas resigna su interés por todas las cosas del mundo
exterior que no se relacionen con su sufrimiento. Una observación más precisa nos enseña que,
mientras sufre, también retira de sus objetos de amor el interés libidinal, cesa de amar.”7

Sin embargo, aunque observamos que las personas están como obsesionadas con el dolor que
experimentan -lo que efectivamente las vuelve poco disponibles para mantener verdaderas
relaciones objetales de tipo libidinal-, también notamos que están buscando (según diferentes
modalidades en función de su estilo de personalidad) “engancharse” a otros en una forma arcaica
de vínculo como el que mantiene un infante con su entorno materno.

Es a estas modalidades de relación a las que concedemos la mayor de las importancias.

Consideramos -y esta será la principal hipótesis defendida en lo que sigue- que esta forma
regresiva de relacionarse con los demás ya es una salida en un intento de soportar el dolor y
ofrecer un destino psíquico a los impulsos furiosos y destructivos que aquel no deja de suscitar
cuando reduce a la impotencia a quien lo sufre, mientras se plantea la pregunta acerca de cómo
afrontar una experiencia sobre la que no es posible ejercer ningún control.

En el sentido de este argumento, las siguientes observaciones se ocuparán de los efectos

psíquicos causados por el dolor físico (1), la restricción y la necesidad de recurrir a actividades
psíquicas primarias (o arcaicas) para superar esta experiencia (2) y un caso clínico que ilustra el
argumento teórico (3).

1. Los efectos psíquicos que provoca la experiencia del dolor.

En primer lugar y a modo de introducción, conviene recordar que S. Freud ponía como ejemplos
el dolor físico intenso, el shock traumático y las necesidades pulsionales insatisfechas para ilustrar
cómo el funcionamiento del aparato psíquico puede ponerse en grave peligro. Según nuestro
autor, estos tres tipos de experiencias tienen el mismo efecto: provocar un exceso de excitación
frente al cual el aparato psíquico no puede ofrecer una vía de tramitación adecuado.

6
En relación con esta cuestión, los sujetos en esta investigación confluyen en el desafío que nos plantean como
psicólogos/as, cuestionando la importancia que le damos a hablar, recordar, pensar y afectarnos. Cada uno a su
manera, da testimonio del hecho de que pensar en lo que les sucede puede hacer que se “vuelvan locos".
7
Sigmund Freud (1926). Introducción del narcisismo. En Obras Completas, tomo XIV, p. 79. Buenos Aires:
Amorrortu, 1992.
Específicamente, con respecto a la excitación excesiva causada por dolor físico severo, S. Freud
consideraba que éste tiene la capacidad de producir fracturas en el sistema de protección contra-
excitación (ubicado en el subsistema P o Phi), irrumpiendo en las capas más profundas
de la psique (es decir, en el subsistema S o Psy8), al modo de un flujo continuo y no ligado de
energía psíquica, provocando así un intenso displacer del que el aparato no puede deshacerse
por la simple descarga9.

El sub-sistema Psy, obligado a tener que procesar y/o controlar tales excitaciones, se ve
sobrepasado al cumplir esta función, esencialmente por la siguiente razón. El exceso de
excitación que provoca el dolor produce confusión entre los dos registros de realidad - interno
y externo-. De hecho, cuando el exceso de excitación de procedencia externa sobrepasa las
capacidades defensivas de P y se infiltra en el subsistema S, la función del juicio (asignada a las
actividades secundarias) queda sobrepasada al tener que proceder al tratamiento psíquico de las
excitaciones que, por una de sus características (flujo continuo) son similares a las de origen
interno y, por otro, se distinguen de ella (por su carácter no-ligado)10.

En este caso, la única posibilidad de tramitación psicológica que sigue teniendo el aparato mental
es la que ofrecen las actividades primarias.

2. La importancia y necesidad de recurrir a las actividades psíquicas primarias.

Estas actividades primarias, aunque no son tan efectivas como las de orden secundario, permiten
construir un esbozo de representación psíquica, a través de pensamientos "en imágenes". Éstos,
al movilizar una cantidad de energía ligada psíquicamente, permiten "contrarrestar" el flujo
continuo y no-ligado de excitación que está asediando al aparato psíquico11.

Así, si la experiencia de dolor no se encuentra inmediatamente disponible bajo la forma de

enunciados verbales, los trazos psíquicos que ella produce y que buscan acceder al estatus de

8
Nota del traductor: esta nomenclatura corresponde con el modelo de aparato psíquico planteado
tempranamente por Freud en el desarrollo de sus investigaciones. Véase Sigmund Freud (1950 [1895]).
Proyecto de psicología. En Obras Completas, tomo I. Buenos Aires: Amorrortu, 1992.
9
Recordemos que Freud concebía el aparato psíquico como un instrumento compuesto por varios sistemas: en
un extremo del aparato, se localiza un sistema capaz de captar percepciones; en el otro extremo del espectro,
un sistema capaz de rechazarlas. El sistema de recepción de información (ubicado en el extremo "sensible" del
aparato) se divide en dos subsistemas: el subsistema P (o Phi) y el subsistema S (o Psy). El subsistema P es
considerado por S. Freud como el órgano de la conciencia (y preconciencia), ubicado en el nivel más externo
del aparato psíquico, es decir, en la zona fronteriza entre el interior y el exterior. Su función principal es
recolectar una tasa de excitaciones de fuentes externas y permitir que solo una pequeña fracción pase a las capas
psíquicas vecinas; pudiendo así esta última procesar las excitaciones provenientes del exterior sin verse
sobrepasado por ellas. El subsistema S o Psy está asociado con procesos inconscientes. Su función es retener
información y registrar los trazos de las vivencias en la memoria. Dos actividades del subsistema S contribuyen
a la transferencia de recuerdos al campo de la conciencia: una se califica como "primaria" y se refiere a la
identidad de la percepción; la otra, de "secundaria", y pertenece a la identidad del pensamiento. Esta distinción
entre estos dos tipos de actividad se solapa con otra: la que introduce Freud entre la representación-cosa (que
se concretiza en la psique como la restos o trazos mnémicos) y la representación-palabra.
10
Como dice S. Freud, el dolor es “esa cosa intermedia entre una percepción externa y una interna, que se
comporta como una percepción interior aun cuando provenga del mundo ex- terior.” (Sigmund Freud (1923).
El yo y el ello. En Obras Completas, tomo XIX, p. 24. Buenos Aires: Amorrortu, 1992.)
11
Sin embargo, una movilización de esta magnitud no deja de tener consecuencias, conduciendo en particular
a la reducción o incluso a la parálisis de otras actividades mentales.
recuerdo, pero sin tener éxito, pueden, no obstante, tramitarse a través de actividades psíquicas
primarias12.

Por lo tanto, se trata de valorar positivamente estas actividades, en la medida que ponen en
marcha mecanismos psicológicos arcaicos. En efecto, estos procesos, ligados de manera
privilegiada al registro de las sensaciones y la afectividad, ya ofrecen trazos de primeras
representaciones efectivas, al promover específicamente un proceso regresivo que permite la
evocación de recuerdos relativos a los primeros vínculos forjados en los albores de la vida, su
reactualización en el presente y el resurgimiento de afectos asociados a estas experiencias del
pasado.

Un ejemplo clínico permitirá ilustrar esta argumentación teórica.

3. El caso “G”.

G. tenía 56 años cuando, con fines de investigación (ver nota n ° 4), lo conocimos en un
departamento hospitalario especializado en el tratamiento de quemaduras graves13.

Para comprender el significado del modo relacional regresivo que favorece G. en sus relaciones
con el personal , es necesario relatar algunos elementos significativos de su pasado.

La primera infancia de G. estuvo marcada por las secuelas de una gran tragedia: la muerte de su
madre cuando apenas tenía tres años. Tras esta tragedia y hasta los seis años, G. fue internado
en una institución donde, lejos de poder apaciguar su pena, tuvo que aprender a valerse por sí
mismo desde muy temprano, sin que nadie le prestara especial atención. Tiene malos recuerdos
de un abuso que sufrió a una edad en la que no pudo defenderse.

Esta sucesión de acontecimientos críticos llevó a G., por un lado, a enterrar el dolor ligado a la
pérdida del vínculo materno y, por otro, a desarrollar un estilo de personalidad rebelde,
fanfarrón, marcado por una suerte de designio, de nunca más dejarse maltratar por otra persona.
Se vuelve desconfiado del resto, especialmente de aquellos que tuvieron que tomar decisiones
por él. Su carácter se forja de tal manera que el actuar según su propia voluntad, según su propia
ley, se volvió para él una cuestión de honor.

Durante la hospitalización posterior al accidente que acababa de sufrir, esta forma de relacionarse
con los demás se exacerba. G., postrado en cama y gritando de dolor, sólo puede contar con el
personal de cuidado del que depende su vida, quienes no pueden ahorrarle los dolores que el el
mismo hecho de tratar sus heridas provoca.

La dependencia total en la que se encuentra G., al promover la remoción de antiguos recuerdos

particularmente dolorosos, despierta en él una irritabilidad rabiosa y exigente, alimentada por la

12
Como señala Claude Nachin, "La expresión de ansiedades sin nombre pasa primero a través de sensaciones
corporales, luego a través de imágenes de partes del cuerpo u objetos relacionados con ellos, y solamente
después de ello a través de escenas fantasmáticas con personajes, y finalmente con palabras” (Cl. Nachin, Les
fantômes de l’âme. À propos des héritages psychiques, Paris, Ed. L’Harmattan, 1993, p. 70).
13
Un accidente laboral (explosión de gas) le provocó quemaduras de segundo y tercer grado, especialmente en
manos y brazos. Estas quemaduras requirieron cirugía para extirpar la piel sana e injertarla en el brazo derecho,
que resultó particularmente dañado por la explosión.
sospecha de que otros pueden querer maltratarlo intencionalmente. Su enfado se dirigirá
específicamente al personal de enfermería: G. los acusa de no poder ayudarle controlar el dolor,
sensación a la que se vuelve particularmente sensible.

Pero si estos dolores se volvieron tan difíciles de tratar, ello también fue porque G. nunca dejó
de querer hacer lo que le plazca: en lugar de seguir los consejos del personal de enfermería sobre
cómo usar los sedantes, a toda costa él quiere tomar el control de los analgésicos, decidiendo
ingerirlos sólo cuando el dolor se vuelve prácticamente intolerable para él14

Preocupados por las quejas de maltrato de G., el personal de enfermería pidió a la psicóloga del
servicio que interviniera. Y G., contra todas pronóstico, responde de muy buena manera a las
técnicas de imaginería e hipnosis que la psicóloga comienza a utilizar durante los tratamientos
más dolorosos: G. se deja llevar por la voz de la psicóloga y ... casi se olvida de sus dolores, o al
menos se vuelven tolerables para él.

Esta técnica, utilizada por una persona preocupada por sostenerlo a lo largo de esta experiencia
de dolor, sin duda permitió a G. reconectarse con el período de su primera infancia, con una
época en la que se benefició de los cuidados y el “holding” maternales.

En nuestra opinión, es a través del resurgimiento de este modo de relación primaria que G. es
capaz de recuperar la confianza básica que es esencial para superar este episodio de sufrimiento,
extrayendo la energía necesaria de la fuente de un vínculo que lo une a la vida de una manera
inquebrantable.

A partir de esta nueva relación que se establece en el presente, G. gradualmente se volvió capaz
de recibir los consejos y cuidados que el equipo le birndaba; de aceptar, de buena o mala gana,
la dependencia “obligada” en la que se encuentra, así como también de controlar sus arrebatos
de rabia, en la medida que se restaura su capacidad de identificarse con una función maternal
que le permite cuidarse a sí mismo de una manera más eficaz.

Más fundamentalmente aún, el hecho de recuperar la posibilidad de regresar a este universo

materno a través de representaciones psíquicas permitirá a G. comenzar un verdadero trabajo
de duelo tanto en relación con el drama de larga data de la muerte de su madre, como en lo que
se refiere al momento actual, a los efectos y pérdidas sufridos por el reciente accidente.

Este proceso de duelo es fundamental, porque permitirá a G. hacerse capaz de verse afectado
subjetivamente por las pérdidas sufridas en la realidad, y entablar nuevas relaciones donde no
prevalezca la única preocupación de controlar y /o someter a la otra persona. En términos de
Melanie Klein, se podría decir que este paso de un tipo de intercambio a otro se basa en la
capacidad de dejar una posición de ambición, para pasar a otra en la que puede reparar y superar
el narcisismo herido15, alcanzando así las condiciones subjetivas para tener relaciones en las que
predomina el reconocimiento mutuo entre personas que se respetan.

14
En este servicio hospitalario, cada paciente recibe una dosis de sedantes al día que tiene a su disposición
cuando lo desee. Así, si G. tendía a tomarlos sólo cuando el dolor se volvía insoportable, también era por miedo
a "quedarse sin ellos" cuando más los necesitaba.
15
El resurgimiento de estas posiciones kleinianas durante experiencias traumáticas se explica en otro artículo:
F. Febo, Trauma et mélancolie : une étreinte mortelle, in « Mélancolie : entre Souffrance et Culture », Essais
Conclusiones

Sobre la base de nuestra propuesta, podemos decir que, desde el punto de vista de la psicoterapia
en particular, en el trabajo clínico con el dolor se trata de tomar en consideración las modalidades
de trabajo psíquico primario, y las relativas a las relaciones interpersonales de tipo regresivo que
establece una persona que atraviesa este tipo de experiencia. En efecto, estos procesos regresivos
cumplen al menos dos funciones esenciales: primero, la de prevenir el riesgo psíquico mayor que
implica el abandonarse a sí mismo y entregarse por completo al puro dolor vivido, sin poder
aferrarse a sí mismo aunque sólo sea para buscar limitar el poder destructivo de este tipo de
sufrimiento; y segundo, el de brindar una vía de elaboración a lo que se está experimentando,
encontrando así una manera de controlarse y hacer soportable la experiencia vivida.

En este sentido, y en primera instacia, la atención psicoterapéutica de los pacientes que se

encuentra experimentando un dolor físico intenso debe enfatizar un trabajo psíquico de y en el
lazo con otro, es decir, un trabajo que consiste en restablecer al paciente sus vínculos,
favoreciendo el resurgimiento de los lazos arcaicos primordiales. Desde esta perspectiva, el
vínculo que le corresponde al terapeuta restablecer es similar a lo que G. Pankow llama un
"injerto de transferencia"16.

Más precisamente, y sobre la base de lo dicho anteriormente sobre las actividades psíquicas
primarias (las únicas que aún pueden movilizarse en tales experiencias), se trata, por parte del
terapeuta, de promover la expresión propia de estos procesos más arcaicos. Por ejemplo,
mediante el uso de herramientas mediadoras de tipo imaginativo y proyectivo (dibujos,
modelado, imaginería, etc.) que permitan expresar lo que sería urgente decir, pero imposible (o
intolerable) de pensar.

También es a través de estos métodos que las personas experimentan la capacidad de "dominar"
el dolor, de tener control sobre él sin tener que lidiar con el mismo; lo que les permite recuperar
la confianza suficiente en sus mismas posibilidades de ejercer control sobre los efectos psíquicos
que tal calvario suscita en sus vidas.

psychanalytiques, Textes réunis par Dominique Weil, Strasbourg, Presses Universitaires de Strasbourg, 2000,
pp. 19-31.
16
G. Pankow, L’homme et sa psychose, France, Ed. Flammarion, 1993.
Bibliografía

FEBO, F. (2000), « Trauma et mélancolie : une étreinte mortelle, in Mélancolie:entre Souffrance

et Culture», Essais psychanalytiques, Textes réunis par Dominique Weil, Strasbourg, Presses
Universitaires de Strasbourg, pp. 19-31.

FEBO, F. (2003), « Le fonctionnement psychique, l’élaboration mentale et la transformation de

la personnalité à l’épreuve du traumatisme, Le cas de grands brûlés », Louvain-la-Neuve, octobre
(inédit).

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KINABLE, J. (1995), “La partition szondienne du sexuel:change et échange”, Cahiers du CEP, 5,

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NACHIN, Cl. (1993), Les fantômes de l’âme. À propos des héritages psychiques, Paris, Ed. L’Harmattan.

PANKOW, G. (1993), L’homme et sa psychose, France, Ed. Flammarion.