Dr.

Victor Hugo Garcia Paredes

MEDICINA INTERNA
NEUMOLOGIA
 ASMA BRONQUIAL
DATOS HISTORICOS

➢ En los papiros de Eberts, hace 3.500 años ya se mencionan algunos síntomas del
asma.

➢ En la obra “La iliada” se menciona como una enfermedad que produce

“Respiración laboriosa”.

➢ Los Romanos trataban el asma, dando de beber vino con sangre de buho.

➢ El año 1.190, un médico Español escribe el primer libro sobre el asma, donde
recomienda como tratamiento :

- Consumo abundante de sopa de pollo

- Abstinencia sexual
CONSIDERACIONES GENERALES

➢ El asma actualmente es la enfermedad respiratoria

crónica mas frecuente en todo el mundo, en parte
atribuible a :

- Mayor deterioro medio-ambiental

- Mayor conocimiento y diagn. de la enfermedad
- Gran crecimiento demográfico
EL ASMA EN LOS SIGLOS XVII y XVIII :

➢ La BRONCO-CONSTRICCION, considerada la alteración

fisiopatológica mas importante en esta época.

➢ En esta época se inicia el tratamiento con broncodilatadores

sistémicos, pero con efectos colaterales cardiogénicos
severos.

➢ En Inglaterra se produce epidemias de muerte por

broncodilatadores sistémicos utilizados a dosis altas.
EL ASMA EN EL SIGLO XIX

➢ Se descubre la alteración mas importante hasta la

actualidad: INFLAMACION CRONICA de las vias
aéreas.

➢ Se inicia el tratamiento con corticoides sistémicos

con graves efectos adversos como la osteoporosis.
➢ Actualmente con el uso de B2 y corticoides por via
inhalatoria se puede evitar estas complicaciones.
DEFINICION DEL ASMA

Enfermedad caracterizado por inflamacion crónca e

hiperreactividad de las vias aéreas, liberación de
mediadores inflamat. por células inflamat.(linf.,
eusinóf., neutróf., mastoc.), que en personas
genéticamente susceptibles producen episodios
recurrentes de tos, disnea, sibilancias y obstrucción
de las vias aéreas, reversible con o sin tratamiento.
 HISTORIA NATURAL DEL ASMA

➢ Los síntomas del asma pueden comenzar a cualquier edad,

siendo mas común en la infancia.

➢ A través de muchos estudios se conoce que en el 90%,el

asma se desarrolla antes de los 5 años

➢ Durante estos años, los futuros niños asmáticos coexisten

con otros niños sin asma , pero que ambos grupos tienen
sibilancias transitorias, y ambos grupos mejoran con el uso
de B2, lo que confunde y hace mas dificil el diagnóstico.
ETIOPATOGENIA DEL ASMA
La patogenia del asma es compleja, eterogenea y multifactorial

1. FACTORES GENETICOS O PREDISPONENTES: Rango de heredabilidad del 36-73 %

2. FACTORES MEDIO-AMBIENTALES O DESENCADENANTES
- En la etiopatogenia, hay participación de mas de 50
genes(Genotipo),y mec. epigenómicos, que dependen de
estímulos amb. (dieta, contacto con el microbiota, exposic. a
contam. Intra y extra muro), los cuales pueden activar la
expresión de los genes para activar o inhibir su efecto.
- EL Fenotipo, es la expr. clínica, el mas frec. es el asma alérgico.
- El Endotipo, es el mecan. fisiop.( inflam. Eusinof. y neutrof.),
implicados en el desarr. De un fenotipo específico.
➢ Los diferentes mediadores inflamatorios, se caracterizan por
producir diferentes alteraciones de descestruccturación,
generalmente irreversibles de las vias aéreas.

▪ Inflamación
▪ broncoconstricción
▪ Edema
▪ Hipersecreción de moco
▪ Hipertrofia y fibrosis del músculo liso

* Remodelación, como daño irreversible de la via aérea

PATOGENIA DEL ASMA
CAMBIOS ESTRUCTURALES
EN EL ASMA
 DIAGNOSTICO DEL ASMA

➢ Actualmente, el asma es todavia considerada como una

enfermedad subdiagnosticada y subtratada, muchas veces
muy complejo en su diagnóstico y su tratamiento.

▪ Muchos pctes. no consultan por que sus síntomas son

leves o transitorios, generalmente considerados como
resfríos (“Resfrios mal curados“ )
▪ Los médicos atribuimos los síntomas del asma, a otras
patologias: resfrios, bronquitis, tos alérgica( rinosinusitis),
bronquitis asmatiforme etc.
DIAGNOSTICO DEL ASMA

1. CLINICO: La clínica es la base del diagnóstico

“ Todo lo que silva es asma, mientras no se demuestre lo contrario “

- No todo lo que silva es asma (definición antigua)

➢ Algunas veces el diagnostico es mas fácil, cuando cursa con síntomas

característicos.
➢ Se debe plantear asma en presencia de :

• * Episodios recurrentes de tos

• * Episodios recurrentes de disnea
• * Episodios recurrentes de sibilancias
• Sensación de pecho apretado
 OTROS DATOS, QUE ASOCIADOS A LOS SINTOMAS
CARACTERISTICOS, ORIENTAN MAS AL DIAGNOSTICO DE
ASMA

➢ Síntomas, que aparecen con los cambios estacionales

➢ Presentación nocturna de los síntomas
➢ Exacerbación de los síntomas con el ejercicio, infecciones
respiratorias etc.
➢ Resfríos prolongados o recurrentes
➢ Síntomas de asma en la infancia, que mejoran con
medicamentos antiasmáticos ( B2)
➢ Historia familiar de asma.
➢ Presencia de atopia ( rinitis, dermatitis y alergia alimentaria),
en la familia.
 EXAMEN FISICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ASMA

➢ Muchas veces, por la naturaleza intermitente del asma,

algunos pacientes pueden tener examen físico normal al
momento del examen.

➢ Auscultación:

- Sin embargo en la mayoria, la alteración mas característica

es la presencia de:

- Sibilancias difusas mas audibles en la

espiración
 2. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

➢ La obstrucción bronquial reversible y variable, se puede

demostrar en forma objetiva

▪ Espirometría forzada, con prueba broncodilatodora

- Capacidad Vital Forzada(CV F): o normal

- Vol. Esp. Forzado en el 1er seg(VEF1):
- CVF / VEF1 :
▪ Determinación del Flujo Espiratorio Máximo (FEM ) :
Flujometria
➢ UTILIDAD DE LA RX DE TORAX EN EL ASMA

▪ Es normal, sin embargo en un pcte. con síntomas obstructivos, la

normalidad apoya al diagnóstico de asma.

▪ Por lo cual es poco útil, tanto en el diagnóstico como en el

seguimiento del asma.

▪ Puede ser necesaria para descartar otras causas de síntomas

obstructivos : en niños, bronquiectasias, neumonias etc.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

Frente a un paciente con sospecha de asma o falta de

respuesta al tratamiento hay que plantear otras posibilidades
diagnosticas

➢ EPOC ( Sd. de superposición Asma – EPOC )

➢ Bronquiectasias
➢ Obstruc. de vía aérea alta( estenosis de tráquea)
➢ Reflujo gastroesofagico
➢ Tos crónica asociada a patologia rino-sinusal
➢ Lesiones de laringe
➢ Neumoconiosis
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ASMA CON ALTA
PROBABILIDAD : 3 o mas criterios

➢ Historia de asma en la infancia

➢ Antecedentes de atopía(alergias), en la familia
➢ Historia de tos, disnea y sibilancias recurrentes
➢ Síntoas inducidos por el ejercicio, inhalación de irritantes,
infecciones respiratorias, cambios climáticos etc.
➢ Alivio rápido de los síntomas con B2
➢ Alivio espontáneo recurrente de los síntomas
 CRITERIOS DE APOYO DIAGNOST. : 1 o mas criterios

➢ FEM: igual o < 70% del valor teórico que se normaliza

con B2 o corticoide
➢ Espirometria con alteración obstructiva que se
normaliza con B2
➢ Prueba de broncoprovocación positiva
CLASIFIC. DEL ASMA, SEGÚN FRECUENCIA DE SÍNTOMAS Y
FUNCIÓN PULMONAR:

1. ASMA INTERMITENTE ( Extrínseca) : Leve, mas común en niños

2. ASMA PERSISTENTE( Intrínseca) : Leve, Moderado y Severo

El índice predictivo del asma, indica la probabilidad de que el niño con sibilancias tempranas
desarrolle asma persistente en un futuro.
TRATAMIENTO DEL ASMA

OBJETIVOS PRINCIPALES:

1. Control de los síntomas

2. Mantener la función pulmonar
normal o cercano a lo normal
3. Prevenir las exacervaciones y hospi-
talizaciones.
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DEL ASMA
1. Educación del paciente y de la familia
2. Medidas de control de factores de riesgo o
desencadenantes modificables y no modificables :

➢ Alergenos intra y extradomiciliarios ( animales, ácaros, detergentes)

➢ Exposición laboral a alergenos
➢ Contaminación ambiental
➢ Tabaquismo
➢ Infecciones respiratorias
➢ Estrés, anciedad, depresión
➢ ERGE, obesidad, embarazo
➢ Aspirina, otros AINES, beta bloqueantes.
TERAPIA FARMACOLOGICA INHALATORIA

➢ MEDIC. ALIVIADORES O DE RESCATE: Broncodilatadores

➢ MEDIC. CONTROLADORES O DE MANTENIMIENTO: Corticoides
MEDICAMENTOS ALIVIADORES

➢ B2 de acción rápida y lenta( SABA Y LABA)

- *Salbutamol
- Terbutalina
- Formoterol ( acción rápida y durac. 12h)
- Salmeterol( acción lenta y durac. 12h)

- Inicio de acción rápida : 1-6 min, duración 4 – 6 hrs.

- También utilizados en nebuliz., solo en asmas graves.
- Efectos colaterales : Temblor, taquicardia, cefalea
MEDICAMENTOS CONTROLADORES
➢Esteroides inhalados ( Indicados en todos
los pasos del tratamiento escalonado).
▪ Beclometasona
▪ * Budesonide
▪ * Fluticasona
▪ Mometasona

- Efectos colaterales :
- Locales : Disfonia y candidiasis oral, se puede
evitar con enjuagues orales y uso de aerocam.
- Sistém.: Casi inexistent. a dosis adecuadas.
➢ B2 DE ACCION PROLONGADA(LABA) + ESTEROIDES : En
formas moderadas a severas ( Pasos 3,4, 5 del trat. escalon.)

▪ Budesonide + Formoterol
▪ Fluticasona + Salmeterol

➢ ANTICOLINERGICOS INHALADOS: En asma de díficil control

▪ Bromuro de ipratropio: 6 h de duración

▪ Bromuro de tiotropio: 24 h de duración

➢ ANTILEUCOTRIENOS : Montelukats

▪ Alternativa al corticoide inhalado en asma leve ( Etapa 2)

▪ En asma por aspirina y asma asociado al ejercicio.
▪ Asma asociado a Rinitis alérgica
TÉCNICAS DE USO DEL AEROSOL

➢ 1ro: Agitar el aerosol y espiración

corta
➢ 2do:Inhalación profunda
➢ 3ro: Apretar el aerosol, en el 1-2
seg. de la inhalación
➢ 4to: Mantener la respiración hasta
contar 10
➢ 5to: Esperar 30 seg. para repetir
PAUTAS TERAPEUTICAS

1. TRATAMIENTO ESCALONADO SEGUN EL TIPO Y GRAVEDAD

DEL ASMA

2. TRATAMIENTO DE LAS EXACERVACIONES

TRATAMIENTO
ESCALONADO
DEL ASMA
Grados de tratamiento del asma según GINA 2019
EXACERBACIONES DEL ASMA

Clasif. de la gravedad de las exacervaciones de asma

CRITERIOS LEVE MODERADO GRAVE

DISNEA Al caminar En reposo No puede

hablar frases
completas

FR < 30 x min. > 30 x min. > 30 x min

FC < 100x min. 100-120 x > 120 x min.

min.
SAT. DE O2 > 92 % < 92 % < 90 %

FLUJOMETRI > 70 % < 70% < 50 %

A
FACTORES DE RIESGO PARA LAS
EXACERBACIONES

- Infec. de vias resp. ( virales y bact.)

- Contamin. amb.(Efecto invernad., incendios)
- Uso inadecuado de aerosoles
- Abandono de trat.(cortic.inhal)
- Tabaquismo
- Estrés, anciedad, depresión
- ERGE, obesidad, embarazo
- Falta de control de la enf. Rinosinusal
- Consumo de AINES(ASA), B bloqueantes
- Antecedente de exacervaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERVACIONES DE ASMA, SEGÚN SU
GRAVEDAD:

1. ADMINISTRACION DE OXIGENO, SEGÚN GRAVEDAD:

➢ La causa mas frecuente de muerte en asma grave es la
hipoxemia

2. BRONCODILATACION
➢ Salbutamol 4-8 inhalac. c/20 min. x 3 veces, obs. por 2 a
3h, continuar c/ 4-6 hrs, hospitaliz. o en domicilio.
➢ Nebulización en pctes. Graves y que no pueden usar B2
▪ ½cc - 1 cc (10 – 20 gts.), de salb. + 3 cc de sol. fisiól., +
6-8 lit. de O2, x 3 veces cada 20 min. y seguir c/ 4-6 hrs.
3. ESTEROIDES SISTEMICOS :

➢ Los esteroides EV, no tienen ninguna ventaja sobre la via

oral, pero tienen mayor costo.

▪ PREDNISONA : 0,5- 1 mg VO c/ día x 7-10 d, luego pasar a

esteroides inhalados de mantenimiento.

▪ HIDROCORTISONA : solo en crisis graves, donde el pcte. no puede

tomar por via oral:100 mg EV c/ 8h
▪ Después pasar a via oral, una ves que mejora el pcte. y finalmente
a via inhalatoria de mantenimiento

▪ En las formas muy severas de asma con signos de agotamiento de

la musculatura respiratoria, el tratamiento debe realizarse en UCI,
con VMNI o VMI.