Ips Genera: (2762) CIS LA ESTRELLA CENTRAL DE SERVICIOS SUR Fórmula 2762-108812 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: dic 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: TRINIDAD MARGARITA GIMENEZ ANGARITA Identificación PE 943628301121956 Teléfono: 2258640
IPS Afiliado: (2762) CIS LA ESTRELLA CENTRAL DE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (16064) IMIPRAMINA - 10 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 8 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 8 (OCHO) TABLETAS
Prescribe: CRISTIAN MONTOYA CORREA - CC 1036631781 - RM: 1036631781
Recomendación: *** Generación de faltante ***en las noches
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: CRISTIAN MONTOYA CORREA CC 1036631781 - RM: 1036631781 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 03 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 81 SUR # 59 - 115 LCAL # 5
O
Datos de 6043792660 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/01/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027620000108812000(92)018943628301121956(93)
 Ips Genera: (2762) CIS LA ESTRELLA CENTRAL DE SERVICIOS SUR Fórmula 2762-108812 Página 1 de 1
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Nombre: TRINIDAD MARGARITA GIMENEZ ANGARITA Identificación PE 943628301121956 Teléfono: 2258640
IPS Afiliado: (2762) CIS LA ESTRELLA CENTRAL DE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (16064) IMIPRAMINA - 10 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 8 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 8 (OCHO) TABLETAS
Prescribe: CRISTIAN MONTOYA CORREA - CC 1036631781 - RM: 1036631781
Recomendación: *** Generación de faltante ***en las noches
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Transcribe: CRISTIAN MONTOYA CORREA CC 1036631781 - RM: 1036631781 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 03 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 81 SUR # 59 - 115 LCAL # 5 F
Datos de 6043792660 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/01/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027620000108812000(92)018943628301121956(93)