Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-6689012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: may 15 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA MAGNOLIA CUARTAS PINEDA Identificación CC 42967265 Teléfono: 4987224
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (11058) PREDNISOLONA/FENILEFRINA - 10/1.2 MG SUSPENSION OFTALMICA EQUIVALENTE A 1%/0.012 %

Dosificación: 1 GOTAS cada 12 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: OFTALMICA
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: GLORIA CECILIA ARREDONDO RINCON - CC 43743966 - RM: 52015
Recomendación:
Observaciones
Válido correo electrónico

Transcribe: GLORIA CECILIA ARREDONDO RINCON CC 43743966 - RM: 52015 Firma:

Imprime: GLORARRI Fecha Impresión: may 15 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79
O
Datos de 3420600 - 3228658110 - FARMACIA.CCMOLINOS.ENCASA@COLSUBSIDIO.COM V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/06/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110006689012000(92)001000000042967265(93)
 Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL Fórmula 140111-6689012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 15 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA MAGNOLIA CUARTAS PINEDA Identificación CC 42967265 Teléfono: 4987224
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (11058) PREDNISOLONA/FENILEFRINA - 10/1.2 MG SUSPENSION OFTALMICA EQUIVALENTE A 1%/0.012 %

Dosificación: 1 GOTAS cada 12 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: OFTALMICA
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS
Prescribe: GLORIA CECILIA ARREDONDO RINCON - CC 43743966 - RM: 52015
Recomendación:
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Válido correo electrónico

Transcribe: GLORIA CECILIA ARREDONDO RINCON CC 43743966 - RM: 52015 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: GLORARRI Fecha Impresión: may 15 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
Datos de 3420600 - 3228658110 - FARMACIA.CCMOLINOS.ENCASA@COLSUBSIDIO.COM I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/06/08. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1401110006689012000(92)001000000042967265(93)