Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 23 de 2021
Prescribe: JOSE WILLIAM PULIDO JUNCO - CC 79530122 - RM: 2540196 Fin oct 01 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13
O
Datos de 2129689 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586012000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 23 de 2021
Prescribe: JOSE WILLIAM PULIDO JUNCO - CC 79530122 - RM: 2540196 Fin oct 01 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13 F
Datos de 2129689 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586012000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13
O
Datos de 2129689 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586312000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13 F
Datos de 2129689 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586312000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 1 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (3037) LORATADINA - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 4 TABLETAS cada 7 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 18 (DIECIOCHO) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13
O
Datos de 2129689 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 2 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 3 TABLETAS cada 7 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 13 (TRECE) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (6 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (16065) FLUOXETINA - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13
O
Datos de 2129689 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 3 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13
O
Datos de 2129689 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 4 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA CON PELICULA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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código del tratamiento.

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
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O
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E
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 1 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (3037) LORATADINA - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 4 TABLETAS cada 7 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 18 (DIECIOCHO) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
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Datos de 2129689 I
L
I
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Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 2 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 3 TABLETAS cada 7 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 13 (TRECE) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (6 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (16065) FLUOXETINA - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 219732
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13 F
Datos de 2129689 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 3 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 219732
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13 F
Datos de 2129689 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-552586212 Página 4 de 4
Fecha de Expedición: sep 08 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARTA LUCIA QUINTERO Identificación CC 32510150 Teléfono: 5280805
IPS Afiliado: (31) CIS COMFAMA ARANJUEZ Tipo Afiliado: SUBSIDIADO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA CON PELICULA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 06 de 2021
Prescribe: JUAN SEBASTIAN SANABRIA CIFUENTES - CC 1140863505 - RM: 1140863505 Fin oct 13 de 2021
Recomendación: Próxima oct 08 de 2021 Renovacion

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 219732
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 08 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 90 # 51 A - 13 F
Datos de 2129689 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660552586212000(92)001000000032510150(93)