HISTORIA CLINICA / ULCERA POR PRESION

FILIACION
en este caso el medico acude a la casa de la paciente ya que es una paciente
postrada en cama con una reciente operación por fractura de cadera
I.- ANAMNESIS DIRECTA ( x ) INDIRECTA ( )
1.- FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Cristina Martínez Vázquez Edad: 70 años
Género: M () F (X) Raza: M(x) B() N( ) A( ) Estado Civil: S( ) C( ) V(X) D( ) Co( )
Religión: Católica (x ) Testigo de Jehová ( ) Otra:…………………… Dominancia: D ( x ) I ( )
Grado de Instrucción: iletrado ( ) primaria () secundaria () superior técnico (X ) superior universitario()
Ocupación actual o anterior: Bueno Dra., fui costurera de joven y hace un par de meses solo
me ocupo de los quehaceres del hogar.
Natural de: Lima Procedencia y años de estancia: Por la fractura de cadera que tuve hace 3
semanas estoy acá en la casa de mi hija, pero yo vivía en Chosica
Dirección: Jr. Dámaso Beraún N°456 Teléfono 985658359
Responsable: Andrea Pérez Martínez Parentesco: Hija
Dirección: Jr. Dámaso Beraún N°456 .Telf: : 911624583
Ingreso por: EMG (x ) CE( ) Transferencia ( )………………………………..
Fecha de Ingreso al Hospital: 7/12/2021 Fecha de Ingreso a Medicina: 7/12/2021 Hora: 10:00 a.m Fecha
de HCL: 25641
Estado Basal: Indep. ( x ) Depend. Total ( ) Depend. Parcial: Alimentac. ( x ) Vestirse ( x ) Aseo(x )
Marcha ( x )
2.- ANTECEDENTES
2.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda material: noble con servicios de: Agua Potable ( x ) Desagüe ( x ) Electricidad ( x ) Teléfono ( x )
N° Habitaciones 3 N° Habitantes 2 Crianza de animales: No (x ) Si: …………………………
Últimos viajes: NO (X) SI ()
Hábitos nocivos: Alcohol No () Si(), No Dra. solo cuando había almuerzos familiares una copita de vino

Tabaco: No (X) Si: () Drogas: No (X) Si

2.3.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
CCI ( ) HTA ( )DCV ( ) DM( ) Dislipidemia ( )Hepatitis( )Cirrosis( )IRC( )HIV( )Brucella( )TBC( )Contacto
TB( ) FIEBRE AMARILLA () TETANO () : NINGUNA
Alergias a medicamentos (ninguna) Transfusiones (ninguna) Asma bronquial ( no ) Otros ( ) : NINGUNO
Hospitalizaciones previas: (Diagnóstico, fecha, lugar, tratamiento):

Intervenciones quirúrgicas: (Diagnóstico, fecha, lugar, AP) : Si Dra. debido a la operación me transfundieron,
no recuerdo la razón y la cirugía fue hace 3 semanas. Me pusieron una prótesis al final
Medicinas de uso frecuente:
2.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES: DM2 ( ) HTA ( ) DCV ( ) NM ( ) Epilepsia ( ) Psiquiátricas ( )
Asma ( ) bueno, mi hija tiene hipertiroidismo y otra de mis hijas tiene hipertensión
ANMANESIS ACTUAL
DOCTORA: Ahora sí, dígame, ¿podría indicarme el motivo de su consulta?
PACIENTE: Bueno doctora, gracias por haber venido hasta acá por el tema de la
recuperación me recomendaron quedarme un tiempo en cama. Lo que pasa es que
estoy empezando sentir dolor en la parte baja de mi espalda.
DOCTORA: Entiendo señora, dígame ¿Hace cuánto tiempo apareció este dolor?
Paciente: El dolor desde hace 4 días que empecé sentirlo porque primero empezó a
picarme levemente desde hace 6 días, además llevo en cama casi 2 semanas y por el
tema del reposo tampoco puedo levantarme a hacer mis necesidades, todo lo hago en
pañales.
DOCTORA: Correcto, ¿Este dolor como lo describiría, es solo en la parte baja de
la espalda? ¿Aumenta al estar en una posición determinada?
Paciente: Doctora, el dolor es un poco intenso y por el momento se me dificulta
ponerme de costado, tengo que girar sobre la pierna sana pero cuando lo hago sí
tengo algo de alivio

DOCTORA: Y en la escala del dolor de 1 al 10, siendo 1 un dolor soportable

y 10 es un dolor insoportable, dígame ¿cuál es su intensidad?
Paciente: mmmm estaría en un 4 Dra.
DOCTORA: ¿Alguna otra molestia que tenga, señora?
PACIENTE: Creo que ninguna otra, solo que por el momento no contamos con otra
persona que me pueda cuidar tengo que esperar a que mi hija venga a cambiarme
cuando hago mis necesidades y bueno suelo permanecer con el pañal húmedo por un
par de horas
DOCTORA: Entiendo ¿aproximadamente cuánto tiempo esta con el pañal
húmedo?
Paciente: Entre 1 a 2h cuando es orina, lo otro sí le aviso a mi hija para que me
cambie lo más pronto posible
DOCTORA: Comprendo, voy a realizarle algunas preguntas sobre sus hábitos.
Paciente: Está bien Dra.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
DOCTORA: ¿Está bien Ahora ha notado alguna variación en cuanto a sus
deposiciones, sed, orina, sueño?
PACIENTE: No doctora todo está normal, concilio bien el sueño, aún puedo comer
bien y las deposiciones con la orina no tienen cambios que hayamos notado
DOCTORA: ¿Cómo es su alimentación, que consume con más frecuencia?
PACIENTE: Por el tema de la operación tuve que cambiar mi dieta ya que el doctor me
dijo que estaba subida de peso, entonces por lo general estoy comiendo más carnes y
verduras, ahora consumo pocos lácteos y toda bebida es baja en azúcar.
DOCTORA: ¿Ha realizado alguna actividad física?
PACIENTE: No doctora
DOCTORA: YA LISTO, AHORA CONTINUAREMOS CON EL EXAMEN FÍSICO,
PARA ESTO MI COLEGA EL DOCTOR BRAYAN. LE HARA EL PROCEDIMIENTO.
DOCTOR: Buenas noches, señora cristina. Soy el doctor brayan y hoy le realizaré
unos exámenes físicos para continuar con su atención. Por favor, acérquese aquí
mientras me lavo las manos y me coloco los guantes

Paciente: Está bien. Buenas noches, doctor.

DOCTOR: Muy bien. Ahora, le mencionaré el procedimiento que haré e iré explicando
cada una de ellas a detalle mientras los vaya realizando, y luego de realizar todos
estos procedimientos le informaré sobre sus diagnósticos presuntivos. ¿Está de
acuerdo con que se lleven a cabo estos procedimientos?

Paciente: Si doctor, proceda por favor.

DOCTOR: Ahora, procederé a tomarle las funciones vitales. Comenzaré tomándole la

presión arterial, para eso utilizare el tensiómetro y el estetoscopio. Por favor señor,
ponga su brazo a la altura de la mesa, palma hacia arriba, voy a ponerle este
brazalete. Ahora comenzaré a insuflar, si tiene alguna molestia me avisa. Bueno su
presión sistólica es de 119 y su presión diastólica es de 80.
DOCTOR: Ahora procederé a tomarle su frecuencia cardiaca y respiratoria. Bueno
permíteme tomar su mano. Está bien usted tiene FC: 65 lpm (frecuencia Disminuida)
y FR: 17 rpm
DOCTOR: Por último, mediremos su temperatura y su saturación de oxígeno, la cual
la tomare con el termómetro la temperatura y lo pondré en su axila por 5 minutos.
Bueno, marca 37 C. (Fiebre) Ahora con el oximetro su saturación, la cual marca 98%.
La cual está dentro del rango normal

DOCTOR: AHORA ACOMPÁÑEME AQUÍ Y SÚBASE A LA BALANZA POR FAVOR, PARA

PODER PESARLO Y TAMBIÉN MEDIR SU TALLA

PACIENTE: DE ACUERDO DRA.

DOCTOR: está bien, usted tiene un peso de 75 kg y mide 1.65 cm, para ello realizaré
un cálculo el cual el resultado es de 25.2 , esto es el índice de masa corporal (imc) es
un número que se calcula con base en el peso y la estatura de la persona. el imc es un
indicador bastante confiable para la mayoría de las personas. conforme a este
resultado usted se encuentra en sobrepeso.
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL: Aparente regular estado general, un aparente regular estado
nutricional, aparente regular estado de hidratación, LOTEP, paciente es colaborador.
PIEL Y Mucosas: Ligera palidez, mucosas hidratadas y normocoloreada.
TEJIDO SUBCUTANEO: Paciente endomorfo, no hay presencia de edemas.
EXAMEN FISICO REGIONAL
EXAMEN FÍSICO DE CABEZA Y CUELLO:
CABEZA: normocefalo, Implantación de cabello conservada, sin zonas de alopecia
Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz.
Rostro: Sin alteraciones.
Nariz: Fosas nasales permeables sin desviación de tabique
Boca/cavidad oral: sin alteraciones
Cuello: cilíndrico, simétrico sin cicatrices, sin bocio, sin ganglios linfáticos dolorosos a
la palpación.
TORAX Y PULMONES:

 Inspección: Ambos hemitórax se expanden simétricamente sin uso de músculos

accesorios.
 Palpación: Adecuada sensibilidad, sin palpación dolorosa.
Amplexación y vibraciones vocales normales
 Percusión: Normal
 Auscultación: Murmullo vesicular normal

CARDIOVASCULAR:

 Inspección: No se observan masas, tumoraciones, ni traumatismo

 Palpación: No se palpan frémitos, ni vibraciones valvulares.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad normal,
focos de auscultación sin alteraciones, no presenta ruidos cardiacos, soplos ni frote
pericárdico

ABDOMEN:

 Palpación: No presenta dolor a la palpación profunda ni superficial, No se evidencia

hepatomegalia palpable
 Auscultación: Se evidencia ruidos hidroaéreos normales, no se auscultan soplos ni
frotes.

SISTEMA LOCOMOTOR: Dificultad al incorporarse de una posición sentada, la

paciente presenta una reciente intervención quirúrgica debido a una fractura del cuello
femoral.
EXTREMIDADES: debilidad y dolor en miembro inferior derecho. En la región sacra,
se presenta ulcera por presión grado 2 caracterizado por la pérdida de la piel de
espesor parcial con pérdida de la epidermis (erosión o ampolla) con ulceración, el tejido
subcutáneo no está expuesto. La úlcera es superficial, con una base de color rosado a
rojizo. No hay tejido mucoso ni necrótico en la base.

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:
Síndrome dermatológico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Ulcera por presión: se localiza en prominencias óseas, causado por la presión

constante en una misma zona
 Ulcera diabética: se localiza en puntos de presión, ocasionado por trauma
repetitivo o neuropatía, sus bordes son bien marcados
 Ulcera por estasis venosa: se localiza en 1/3 inferior de la pierna, causado
por estasis venosa, de apariencia irregular
 Ulcera arterial: se localiza en puntos distales, causado por insuficiencia
vascular con apariencia de gangrena
Médico: Hemos terminado el examen físico y hemos encontrado algunas
alteraciones, pero necesitamos algunos exámenes de laboratorio que nos
puedan confirmar el posible diagnóstico.
Paciente: Entiendo doctor, dígame los exámenes para realizarlos
Doctor: Sí, ahora se lo digo. Apenas tenga los resultados, regresa para
analizarlos.
Paciente: Gracias Doctor.