“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

Universidad inca Garcilaso de la vega. ASIGNATURA:
ENFERMERIA CLINICA II

ESTUDIO DEL CASO:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR:
VASQUEZ HUARCAYA, ROSEMARY

CHINCHA – PERU 2011

Introducción PAE

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática, Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital “SAN JOSE” de Chincha en el servicio de medicina, siendo el diagnostico medico del paciente celulitis en M.I. La celulitis es una infección bacteriana del tejido blando que se encuentra por debajo de la piel, que ocasiona una inflamación aguda en la zona afecta y que se acompaña de fiebre y malestar general. En el Mundo la Celulitis tratamos de explicar el origen del problema y las causas que agravan la tendencia natural de más del 90% de la población femenina de padecer celulitis. La celulitis generalmente
desaparece con 7 a 10 días de antibióticos. Se puede necesitar un tratamiento más prolongado si la celulitis es más intensa. Esto puede ocurrir si usted tiene una enfermedad crónica o su sistema inmunitario no está funcionando apropiadamente.

Las personas con infecciones micóticas de los pies pueden tener celulitis que sigue reapareciendo. Las fisuras en la piel a raíz de la infección micótica permiten la entrada de bacterias a la piel.

El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como estudiante de enfermería

proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases: 1. Fase de Valoración:

En esta primera fase hubo problema ya que la paciente por su estado no colaboro, pero gracias al apoyo de sus familiares se logro obtener los datos necesarios. 2. Fase de Diagnostico: En esta segunda fase no hubo problemas ya que gracias a la colaboración de los familiares se logro obtener los diagnósticos adecuados.

3. Fase de Planificación:

En esta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero al final se obtuvieron buenos resultados. 4. Fase de Ejecución En esta cuarta fase no se presento ningún problema ya que el paciente y sus familiares apoyaron en todo m La integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro realizado. trabajo

INDICE CAPITULO I…………………………………………………………………. I . V AL O R AC I O N Y R E CO L E CCI O N DE D ATO S 1.1SITUACIÓN PROBLEMÁTICA. 1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS. 1.3 TRATAMIENTO MEDICO 1.4 RECOLECCION DE DATOS

CAPITULO II………………………………………………………………..… 2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO. 2.1 LISTA DE DIAGNÓSTICOS

CAPITULO III……………………………………………………………………

3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS. 3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.

CAPITULO IV……………………………………………………………………

4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO V…………………………………………………………………..…

5. EVALUACIÓN DEL PROCESO. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................ ANEXOS……………………………………………………………………….….

VALORACION

facies de dolor.PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA 1.Ingreso el 11/06/2011 por el servicio de emergencia por presentar alta térmica. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45.A: 120/70 mmhg RESP. . preocupada y triste. con via periférica permeable en miembro superior izquierdo. Se le realiza el control de sus funciones vitales: T°: 38ºc PULSO: 88x min.Paciente refiere” tengo dolor en la pierna” según escala de Eva 7 “siento que mis piernas se hincharon mas” “el día de hoy he tenido fiebre” “tengo miedo a que se me hinchen mas las piernas”.1 SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente F. Edema en ambas piernas . testigo de Jehová. se encuentra en estado LOTEP.C.y signo de flogosis y dolor según escala de Eva 8. P. a la palpación calentura en la pierna. T° 38°c. en posición semifowler . natural de Chincha.se le observa postrada en cama . quien se encuentra en el hospital san José de chincha . X’ .P adulta mayor de 67 años de edad. “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”. madre soltera. pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. piel caliente. Actualmente se encuentra en su segundo día de hospitalización en el servicio de medicina cama 09 de mujeres.: 24 x min.

M  Sd.2. : 1.1. : 67 años : chincha : 04 / 12 / 1943 : analfabeta : Su casa : madre soltera : 03 : testigo de Jehová. DATOS CLINICOS  Servicio  Fecha de ingreso  HC : medicina : 11/ 06/ 2011 : 161 – 61 DIAGNOSTICO MEDICO  Celulitis en I. edematoso E.50 cm. : 60 kg. DATOS GENERALES: DATOS DE FILIACION  Apellidos y Nombres  Sexo  Etapa de la vida  Edad cronológica  Lugar de nacimiento  Fecha de nacimiento  Grado de instrucción  Ocupación  Estado civil  Número de hijos  Religión  Peso  Talla : Crisóstomo Pachas Felicita. : femenino : Adulta mayor.D .A .

5 c/12h.3 Tratamiento médico: Dieta completa hipo sódica.1. Neuryl 0.v c/12 h Dexametazona 4 mg c / 8h Ranitidina 50 mg c/ 8h Flumil 1 tab v.o => Metamizol 1. Control de funciones vitales. e.5gr I. . Dextrosa 5% XL gts. Clindamicina 600 mg C/ 8h Ciprofloxacino 200 mg.M c/12 h.

preocupada y triste. facies de dolor. piel caliente. en posición semifowler . lotep. pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo.A: 120/70 mmhg RESP. a la palpación calentura en la pierna.4 RECOLECCION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS SEGURIDAD / PROTECCION Manifiesta: “El día de hoy he tenido fiebre” CONFORT Refiere: “Tengo dolor en la pierna” SEGURIDAD / PROTECCION No aplica ACTIVIDAD / REPOSO Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema” AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon mas” DATOS OBJETIVOS Se encuentra en el tercer día de hospitalización en posición decúbito dorsal en el servicio de medicina en la cama 9 de mujeres. X’ T°: 38ºc PULSO: 88x min.1. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45. P. con via periférica permeable en miembro superior izquierdo. T° 38°c.: 24 x min. se le observa postrada en cama . .

8 mg/dl :36 %  Hemoglobina :12 :10. Boca : Mucosa oral húmeda . corto. doloroso a nivel suprepelvicos. oleado Cara : Facies de dolor Ojos : Ojos simétricos no secreciones oculares. Cuello : Simétrico cilíndrico. en regular estado de higiene. Columna Vertebral: Normal.100 mm  Segmentados: 64mm . Abdomen: Abdomen Blando depresible.D Cardiovascular: Ruidos cardiacos no soplos. a la palpación calentura. EXAMENES AUXILIARES:  Glucosa  Urea  Creatinina  Hematocrito  Leucocitos : 108 mg/dl :18 mg/dl :0. móvil Tórax : Simétrico. Genitourinario: sin alteraciones. edema tizada. enrojecida. Extremidades superiores: no alteraciones.V.pasa buen A. Extremidades inferiores: se observa híper extensión de 45cº. Fosas Nasales : Permeable sin secreciones.EXAMEN FISICO (Céfalo Caudal) DATOS OBJETIVOS                Cabeza Cabello : Normo Cefálico : Buena implantación. dentición completa Oído : Orejas en buenas condiciones de higiene.C. M.

1.5 ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIO TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Manifiesta: “el día de hoy he tenido fiebre” Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION Clase: 6 HIPERTERMIA Datos objetivos: Presenta : Piel caliente y calurosa T38ºC Código: 00007 DOMINIOS TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “tengo dolor en la pierna” Clase: 1 DOLOR Datos objetivos: Código:00132 Se le observa: Dominio: 12 CONFORT DOMINIOS Con facies de dolor (7) .

Código: 00091 . Clase: 2 Datos objetivos: Presenta: Enrojecimiento de la pierna.TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Manifiesta: No aplica. Dominio: 11 DOMINIOS SEGURIDAD / PROTECCION RIESGO DEL DETERIORO INTEGRIDAD CUTANEA Código: 00047 DE LA TIPOS DE DATOS DOMINIOS Datos subjetivos: Dominio: 4 Refiere: “siento que mis piernas se hincharon y ACTIVIDAD/REPOSO no puedo moverlo porque me quema” Clase: 2 DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA Datos objetivos: Se le observa: Postración en cama. Calentura en la pierna.

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon mas” Clase: 2 TEMOR Dominio: 9 DOMINIOS AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Datos objetivos: Se le observa: asustada y triste Código: 00148 .

DIAGNOSTICO .

la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección. EVIDENCI A . la persona también Datos puede llegar a subjetivos: tener una taquicardia y Manifiesta: escalofríos. CONCLUSION DIAGNOSTIC A Riesgo de Hipertermia r/c infección. “el día de hoy he tenido fiebre” Datos objetivos: Presenta : Piel caliente y calurosa T38ºC PROBLEM A Hipertermia .1 análisis e interpretación de datos DOMINIO ALTERADO ANALISIS E INTERPRETACIO N Dominio: 11 Hipertermia Elevación de la SEGURIDAD / temperatura PROTECCIO corporal por N encima del rango normal y frialdad de la piel. CAUSA La elevación de la temperatur a corporal.2.

. “tengo dolor inicio súbito o lento de cualquier en la pierna” intensidad de leve a severa con un Datos final previsible y una duración Objetivos: menor de 6 meses se le observa con facies de dolor (7) CAUSA La lesión en las piernas. (7).DOMINIO ALTERADO DOMINIO 12 ANALISIS E PROBLEMA INTERPRETACION Dolor DOLOR Confort Experiencia sensitiva y emocional desagradable Datos ocasionada por una subjetivos: lesión tisular real o potencial o descrita Refiere: en tales términos. EVIDENCIA CONCLUSION DIAGNOSTICA Se le Dolor r/c lesión observa tisular e/p con Facies facies de dolor de dolor (7).

Calentura en la pierna. Manifiesta: No aplica Datos objetivos: Presenta: Enrojecimiento de la pierna. estado de integridad PROTECCION negativamente los cutánea r/c afectada y el riesgo líquidos. Cambios en el de alteración estado de los Datos cutánea adversa líquidos e/p subjetivos: signo de flogosis.DOMINIO ALTERADO Dominio: 11 ANALISIS E PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION INTERPRETACION DIAGNOSTICA Deterioro de Cambios Signo de Riesgo de Riesgo de que la la integridad en el flogosis. deterioro de la SEGURIDAD / piel se vea cutánea. .

DOMINIO ALTERADO ANALISIS E INTERPRETA CION PROBLE MA CAUSA EVIDENCIA Dominio: 4 ACTIVIDAD REPOSO Y Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama…… Alteración de la movilidad en cama. la enfermedad “celulitis” inmovilización Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema” Datos objetivos: Se le observa: Hinchazón en ambas piernas. CONCLUSI ON DIAGNOSTI CA Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/v por postración .

Datos objetivos: Se le observa: asustada triste y .DOMINIO ALTERADO Dominio: 9 AFRONTAMIENT O TOLERANCIA AL ESTRÉS ANALISIS E INTERPRETA CION Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica. facies de preocupación . Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente permite al individuo tomar medidas para afrontarlo PROBL EMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION DIAGNOSTICA Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Y facies de preocupación. Datos subjetivos: Refiere: “tengo miedo a que se me hinchen mas las piernas”. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas”. Temor La amenaza y la tristeza de cambio en el estado de su salud La verbalización del paciente. “tengo miedo a que se me hinchen MAS las piernas”.

 Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. .  Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/v por postración.2.2 lista de diagnósticos de enfermería:  Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.  Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación.  Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7).

PLANIFICACIÓN .

Se considera como segundo problema priorizado al dolor ya que si no se trata adecuadamente se incrementa la fiebre. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis. . la ansiedad y a su vez aumentara la sensación dolorosa. que debido a que un paciente este en el estado de alta temperatura puede alterar su nivel fisiológico y condicionar a una alteración en su recuperación.1 priorización y fundamentación de los diagnostico por riesgo de vida: DIAGNOSTICO N° DE ORDEN FUNDAMENTO Se prioriza como primer lugar a la hipertermia por Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección. Se prioriza como tercer problema al deterioro de la integridad cutánea ya que atravez de este se agregan los otros diagnósticos.3. de que a causa de la lesión. Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7).

Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. Se prioriza como cuarto diagnostico a la alteración de la movilidad ya que el paciente en estos tipos de situación necesita del apoyo de sus familiares. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación. .DIAGNOSTICO N° DE ORDEN FUNDAMENTO Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/p postración. Se considera como quinto lugar a este diagnostico debido a que un paciente se encuentre en estado de ansiedad puede alterar su nivel de bienestar psicológico.

puede llegar a tener una ESPECIFIC taquicardia y O: Darle comodidad y escalofríos.edematoso vitales. Los antipiréticos ayudan a controlar la fiebre. EDAD: 67 años ANALISIS E INTERPRETACI ON DE DATOS HIPERTERMIA SEXO: femenino PESO: 65 DX MEDICO: CELULITIS EN M. Es necesario valorar al paciente de eso manera. EVALUACIO N Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos. Es necesario controlar a cada instante ya que vemos el problema de nuestro paciente. DX. M médico. . Controlar funciones Sd. la ón. E.A . HIPERTE RMIA Clase: 6 Código: 00007 Elevación de la Disminuir la temperatura temperatura corporal por corporal encima del rango durante la Administrar normal y frialdad hospitalizaci antipiréticos según de la piel. I DÍASDEHOSPITALIZACIÓN: 8 DOMIMNI O Dominio: 11 SEGURID AD / PROTEC CION OBJETIVO S GENERAL: INTERVENCION DE ENFERMERIA Controlar la temperatura del paciente. prescripción persona también médica.D FUNDAMENTO S Se puede ver si es que tiene abundante fiebre. Nos ayudan a intervenir en cualquier emergencia. confort al paciente. de recomenda enfermería: dos por el Celulitis en I..NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. Paciente no presentara fiebre con Realizar medios ayuda de físicos para bajar la analgésicos temperatura.

la escala de EVA nos ayuda identificar la intensidad del dolor en el paciente. DX.A .D . Este es un medicamento analgésico para calmar los dolores que se van a producir pot8r la enfermedad. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona.NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. Colocar en posición semifowler. EDAD: 67 años DOMIMNIO ANALISIS E INTERPRET ACION DE DATOS DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradabl e ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses OBJETIV OS GENERA L: Alivio del dolor. de enfermería: Celulitis en I. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor Clase: 1 DOLOR Código:00132 Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria. SEXO: femenino PESO: 65 DX MEDICO: CELULITIS EN M. Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente. ESPECIF ICO: Paciente con tratamien to médico será capaz de no referir dolor. lo cual disminuye el dolor. M Sd. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8 FUNDAMENTOS EVALUACION INTERVENCION DE ENFERMERIA Dominio: 12 CONFORT Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente.edematos o E. Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida.

EDAD: 67 años ANALISIS E INTERPRETACI ON DE DATOS RIESGO DE DETERIORO DE LA PIEL SEXO: femenino PESO: 65 DX MEDICO: CELULITIS EN M. INTERVENCION DE ENFERMERIA Valoración de los factores de riesgo. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8 DOMIMNIO Dominio: 11 OBJETIVOS GENERAL: Restaurar la integridad cutánea del paciente sin complicacio nes.A . como la escala de Norton. Identificar la fase de desarrollo de la ulcera por presión Lavar la zona que rodea a la ulcera. ESPECIFIC O: Paciente lograra mejorar su estado de salud con intervencion es de enfermería y tratamiento. Existen desde la primera fase hasta la cuarta.D Sabanas sin arrugas. M Sd.NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. SEGURIDAD / PROTECCIO N Riesgo de que la piel se vea negativamente Clase: 2 afectada RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA EVALUACIO N Se logra restaurar la integridad cutánea en el paciente. sin humedad y limpias. Estas ayudaran a que la piel no tenga escaras. aclarar bien la zona y secar dando golpecitos. de enfermería: Celulitis en I.edematoso E. Código: 00047 DX. Esta técnica ayudara a Reducir o eliminar los factores que contribuyen a la extensión de las ulceras por presión ya existentes. FUNDAMENTOS En estos factores valoramos la piel y sobro todo realizar una valoración de riesgo. . suavemente con jabón.

En este punto controlamos el peso y la forma de alimentación debido a su postra miento. Actuación ante el dolor DX. de enfermería: Celulitis en I. EDAD: 67 años ANALISIS E INTERPRETAC ION DE DATOS MOVILIDAD EN CAMA Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama SEXO: femenino DX MEDICO: CELULITIS EN M 65 ZDÍAS DE HOSPITALIZACIÓN INTERVENCI ON DE ENFERMERIA PESO: DOMIMNIO OBJETIVOS FUNDAMENTOS EVALUACI ON Objetivo logrado no se vieron complicacio nes asociadas a la movilidad durante su estancia hospitalaria.NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. El cambio de posiciones es para así evitar escaras y para evitar complicaciones con la enfermedad Vigilar de que la piel seencuentre en buen estado sin escaras ni ulceras por presión. GENERAL: Mantener y mejorar el rango de arco de movimiento.D Control de la nutrición . M Sd. Es necesario observar al paciente como actúa ante su dolor y donde localizarla mejor.A . Ayudar en los auto cuidados cambio de posiciones. Vigilancia en la piel.edematoso E. Dominio: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase: 2 ALTERACIO N DE LA MOVILIDAD EN CAMA Código: 00091 ESPECIFICO: Prevenir complicaciones asociadas a la movilidad.

Clase: 2 TEMOR Código: 00146 . de enfermería: Celulitis en I.NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. Tratar que sea un ambiente que no incomode al paciente. sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Valorar el estado en que se encuentra el paciente. DX MEDICO: CELULITIS EN M.edematoso . SEXO: femenino EDAD: 67 años PESO: 65 kg. ESPECIFI CO: El paciente expresara sus inquietude s específica s. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente permite al individuo tomar medidas para afrontarlo DX.D E. Permanecer al lado del paciente explicándole los procedimientos que se le van a realizar Procurar un ambiente relajado y confortable. M Sd.A OBJETIV OS GENERAL : Disminuir la ansiedad en el paciente. Con esta técnica podemos estar seguros EVALUACI ON Se logra disminuir el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8 DOMIMNI O Dominio: 9 AFRONT AMIENTO TOLERA NCIA AL ESTRÉS ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS TEMOR Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica. INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO S Es importante tomar este punto ya que ayudamos a que el paciente tenga confianza. Es bueno explicarle al paciente lo que se realizara esto ayudara a que el paciente confié mas en su enfermero. Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerlas en contacto quien pueda hacerlo.

EJECUCIÓN .

durante la hospitalización Colocar en posición semifowler. Valorar el estado Disminuir la general y la temperatura escala de EVA corporal del paciente. Hipertermia Presenta : r/c la Manifiesta: elevación de Piel la “el día de caliente y temperatura hoy he calurosa corporal e/p tenido T38ºC riesgo de fiebre” infección. Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.Diagnostico 1 S O A P I E Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos. .

E Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria. .DIAGNOSTICO 2 S O A P I Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente. “tengo dolor en observa con e/p facies de la pierna” facies de dolor (7). Dolor r/c . Colocar en posición semifowler. Alivio del se le lesión tisular dolor. dolor (7) Refiere: Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.

suavemente con jabón. estado de los líquidos e/p signo de flogosis. Presenta: Identificar la fase de desarrollo de la ulcera por presión Lavar la zona que rodea a la ulcera. Manifiesta: NO APLICA Riesgo de Restaurar la deterioro de la integridad Enrojecimiento integridad cutánea del de la pierna. aclarar bien la zona y secar dando golpecitos. sin sin y . Sabanas arrugas. E Se logra restaurar la integridad cutánea en el paciente. cutánea r/c paciente sin Calentura en cambios en el complicaciones.DIAGNOSTICO 3 S O A P I Valoración de los factores de riesgo. la pierna. humedad limpias.

Alteración de la Refiere: Se le movilidad r/c “siento que observa: la mis piernas Hinchazón enfermedad se en ambas “celulitis” e/p hincharon y piernas. E Objetivo logrado no se vieron complicaciones asociadas a la movilidad durante su estancia hospitalaria. Vigilancia en la piel. signo de no puedo flogosis. moverlo porque me quema” Prevenir complicaciones asociadas a la movilidad.DIAGNOSTICO 4 S O A P I Ayudar en los auto cuidados cambio de posiciones. Actuación ante el dolor Control de la nutrición .

me hinchen mas las estado de su piernas”. E Se logra disminuir el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria. asustada y salud e/p triste verbalización del paciente. Permanecer al lado del paciente explicándole los procedimientos que se le van a realizar Procurar un ambiente relajado y confortable. Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerlas en contacto quien pueda hacerlo. facies de preocupación. Refiere: Se le observa: . “tengo miedo a que se me hinchen las piernas”. Temor r/c Disminuir el amenaza de temor en el “tengo miedo a que se cambio en el paciente.DIAGNOSTICO 5 S O A P I Valorar el estado en que se encuentra el paciente.

EVALUACION .

. OBJETIVO ALCANZADO Parcialmente alcanzado No alcanzado Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalización Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos..Dx ENFERMERO Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección. Dx ENFERMERO OBJETIVO ALCANZADO Parcialmente alcanzado No alcanzado Dolor r/c lesión tisular e/p Alivio del dolor. facies de dolor (7). Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria.

Se logra restaurar la integridad cutánea en el paciente. . complicaciones asociadas a la movilidad durante su estancia hospitalaria. Dx ENFERMERO Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/p edema en ambas piernas. afectada e/p el adema en miembro inferior.Dx ENFERMERO OBJETIVO ALCANZADO Parcialmente alcanzado No alcanzado Riesgo de deterioro de la Restaurar la integridad integridad cutánea r/c cutánea del riesgo de la piel paciente sin negativamente complicaciones. OBJETIVO ALCANZADO Parcialmente alcanzado No alcanzado Prevenir Objetivo complicaciones logrado asociadas a la no se vieron movilidad.

Se logra . “tengo miedo a que se me hinchen las piernas”. el disminuir el el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria. salud e/p verbalización del paciente. .Dx ENFERMERO OBJETIVO ALCANZADO Parcialmente alcanzado No alcanzado Temor r/c amenaza de Disminuir cambio en el temor en estado de su paciente.

Mery Bravo Peña Vademécum Clínico del Medico Practico 7ta Edición Pagina web: o o o www. 7.Bibliografía 1.com.9na Edición Carpeanito. L. 2.1ra edición Nanda. 5. L.altavista.htm www.com .entornomedico.Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas Guía de Practica de la Enfermería Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg.org/saludyenfermedades. Carpeanito.pe www. 3. 6.J Diagnostico de enfermería. 4.monografias.J Planes de cuidado y documentos en enfermería.

.

libre de pirógenos. Contraindicaciones y Advertencias: * Administrar bajo estricto control médico en pacientes diabéticos. * Venta bajo fórmula médica. * Vía de administración: intravenosa * Almacenar a temperatura no mayor a 32° C en su envase original. * No aplique esta solución si está turbia o con sedimento. Uso parental. no exceder su consumo.5. Es un medicamento. estéril.0g equivalentes a 277 mOsm/L aprox. pH: 3. * Manténgase fuera del alcance de los niños. shock Posología: Según prescripción médica. * Bolsa Plástica PVC Grado Médico Indicaciones: Deshidratación pre y postoperatorias no complicadas.DEXTROSA 5% Descripción: Solución glucosada al 5% en agua destilada. Acidosis acetónica. Medicación energética hidratante.2 a 6. . Composición: Cada 100 mL contienen Dextrosa Anhidra USP 5. Solución hipotónica inyectable de glucosa. Vida útil: 2 años Presentación: * Bolsa x 500 mL * Bolsas incluidas en bolsa externa de seguridad. Si los síntomas persisten consulte a su médico.

Dolor de origen tumoral. anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han tenido síntomas de asma. rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetil-salicílico. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina. Farmacocinética: Después de su administración.METAMIZOL Descripción El Metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas pro inflamatoria al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. Las dosis usuales son las siguientes:   vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas vía parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas Contraindicaciones El Metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos. el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. el Metamizol es rápidamente metabolizado por oxidación a ametilaminoantipirina Indicaciones Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. . Dolor de tipo cólico. paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

dolor de garganta. erupción) o agranulocitosis (fiebre alta. dificultad para respirar. asma. nariz o garganta. urticaria.El tratamiento será interrumpido de forma inmediata si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafiláctico. inflamación en boca. El riesgo de aparición de un shock anafiláctico parece ser mayor con las formas parenterales. lesiones en mucosa oral o genital). La administración intraarterial por error puede producir necrosis del área vascular distal. rinitis. DE ADMINISTRACION La forma inyectable se debe administrar únicamente por vía intravenosa o intramuscular profunda. hipotensión. REACCIONES ADVERSAS La administración de Metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en cualquier momento después de iniciado el tratamiento y no muestran relación con la dosis diaria administrada. PRESENTACIONES    NOLOTIL cápsulas de 575 mg NOLOTIL Ampollas : ampollas de 5 ml conteniendo 2 g de Metamizol NOLOTIL supositorios infantiles . escalono. edema angioneurótico.

25 mg. Neuryl gotas: cada 1 ml contiene: Dosificación: La dosis se adaptará según criterio médico. Como posología media de orientación se aconseja: Dosificación en cuadros de pánico. Neuryl 2: cada comprimido contiene: Clonazepam 2 mg.5mg comp x 50. Neuryl 1: cada comprimido contiene: Clonazepam 1 mg.5mg comp x 30. 2mg comp x 50. Neuryl 0. . Su biodisponibilidad es del 90 % promedio.25mg comp x 50. ansiedad generalizada y/o agorafobia: Adultos: Dosis inicial: 0. En la mayoría de los casos.NEURYL: Composición: Neuryl 0.: (011) 4344-2216.25: cada comprimido contiene: Clonazepam 0. cefaleas leves y ata . mareos. al tel. los siguientes efectos adversos: Somnolencia.5: cada comprimido contiene: Clonazepam 0.5 mg. 1mg comp x50. dos veces por d Presentaciones: 0. 0. al cuadro clínico del paciente. las concentraciones máximas del fármaco se alcanzan 1 a 4 horas después de la ingesti Reacciones adversas: A las dosis recomendadas el medicamento es generalmente bien tolerado.Accion terapéutica: Ansiolítico Anticonvulsivo Farmacocinética: Absorción: Luego de administración oral.25 mg.A. 2mg comp x 30. 0. Información complementaria: comunicarse con el Departamento Médico de Laboratorios Bagó S. fatiga. En pacientes hipersusceptibles suelen observarse. con frecuencia pero en forma temporaria. el Clonazepam es rápida y completamente absorbido. gotas x 20ml. cansancio.

o a alguno de los componentes de la formulación.Indicaciones: Tratamiento de la ansiedad generalizada. Crisis mioclónicas. Estas manifestaciones pueden oscilar entre un cansancio leve asociado a cef Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al Clonazepam. abuso de drogas o alcoholismo. Crisis aquinéticas. la sintomatología clínica varía entre un paciente y otro. a otras benzodiazepinas. Sobredosificación: Síntomas: En caso de sobredosis o intoxicación. Crisis de angustia y de pánico con o sin agorafobia. la respuesta al fármaco y el peso corporal. Pacientes con evidencia clínica o bioquímica de enferme . Pacientes con antecedentes de farmacodependencia. Crisis de ausencia. de acuerdo con la edad. Solo o como adyuvante en el petit mal variante.

RANITIDINA La ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2. similar a la cimetidina y la famotidina. por lo que presenta un menor número de interacciones con otros fármacos que la cimetidina. Mecanismo de Acción La ranitidina reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual. La ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal. siendo sus propiedades muy parecidas a las de estos fármacos. protegiéndola de la acción irritante del ácido acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos. Está indicada La ranitidina está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales en los que la secreción gástrica de ácido está incrementada. La ranitidina no tiene ningún efecto sobre la gastrina. reduce la secreción de pepsina. el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreáticas. la presión intraesofágica. Tampoco tiene propiedades anticolinérgicas. en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. Sin embargo. de forma indirecta. ni afecta el vaciado. . la motilidad gástrica. los inhibidores de la bomba de protones parecen ser más efectivos que los antagonistas H2. la ranitidina es entre 5 y 12 veces más potente que la cimetidina como antagonista en el receptor H2 y muestra una menor afinidad hacia el sistema enzimático hepático del citocromo P450. Sin embargo.

irritada y dolorosa. "estirada" Piel caliente en el área de enrojecimiento   Signos de infección: . Antecedentes de enfermedad vascular periférica. La piel en el área infectada se tornará roja. Picaduras y mordeduras de insectos. Los factores de riesgo para la celulitis son. Causas Las bacterias estafilococo y estreptococo son las causas más comunes de celulitis. Uso de medicamentos corticosteroides o medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. Úlceras a causa de ciertas enfermedades. Herida de una cirugía reciente. mordeduras de animales o de personas. entre otros:        Rupturas o descamación de la piel entre los dedos. brillante. Lesión o traumatismo con ruptura en la piel (heridas cutáneas).CELULITIS: Es una infección común de la piel causada por bacterias. como diabetes y enfermedad vascular. Cuando hay una ruptura en la piel. estas bacterias pueden causar una infección cutánea. Síntomas Los síntomas de celulitis abarcan:     Fiebre Dolor o sensibilidad en el área afectada Inflamación o enrojecimiento de la piel que se hace más grande a medida que la infección se propaga Lesión de piel o erupción (mácula) que aparece repentinamente y crece rápidamente en las primeras 24 horas Apariencia de la piel tensa. La piel normal tiene muchos tipos de bacterias que viven en ella. caliente.

      Escalofrío. el cual puede revelar:    Enrojecimiento. También. le pueden dar analgésicos. Los exámenes que se pueden hacer son:    Hemocultivo Conteo sanguíneo completo (CSC) Cultivo de cualquier líquido o material que esté dentro del área afectada Tratamiento La mayor parte del tiempo. Glándulas inflamadas (ganglios linfáticos) cerca del área afectada. el tratamiento consiste en antibióticos por vía oral y un control minucioso por parte del médico. El médico puede demarcar los bordes del enrojecimiento con un bolígrafo para ver si éste se extiende más allá del borde marcado en los días siguientes. calor e hinchazón de la piel. estremecimiento Fatiga Malestar general Mialgias y dolores Piel caliente Sudoración Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:    Pérdida de cabello en el sitio de la infección Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación Náuseas y vómitos Pruebas y exámenes El médico llevará a cabo un examen físico. Posible drenaje si hay una infección. .

tiene fiebre muy alta.     Pronóstico La celulitis generalmente desaparece con 7 a 10 días de antibióticos. Su sistema inmunitario no está funcionando bien (debido a cáncer o VIH). Tiene una infección alrededor de los ojos. Posibles complicaciones        Infección de la sangre (sepsis) Infección ósea (osteomielitis) Inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis) Inflamación del corazón (endocarditis) Meningitis Shock Necrosis (gangrena) Cuándo contactar a un profesional médico Consulte con el médico si:  Tiene síntomas de celulitis . Es posible que usted deba permanecer en el hospital si:  Está muy enfermo (por ejemplo. problemas de presión arterial. Se puede necesitar un tratamiento más prolongado si la celulitis es más intensa.Usted debe elevar el área infectada por encima del nivel del corazón para reducir la inflamación y guardar reposo hasta que los síntomas mejoren. náuseas y vómitos que no desaparecen). Las fisuras en la piel a raíz de la infección micótica permiten la entrada de bacterias a la piel. Ha estado con antibióticos y la infección está empeorando. Requiere antibióticos a través de una vena (IV). Esto puede ocurrir si usted tiene una enfermedad crónica o su sistema inmunitario no está funcionando apropiadamente. Las personas con infecciones micóticas de los pies pueden tener celulitis que sigue reapareciendo.

Usando el equipo de protección apropiado al participar en trabajos o deportes. somnolencia. secreción u otros signos de infección. En cualquier momento que tenga una lesión en la piel:  Límpiela cuidadosamente con agua y jabón. letargo.   Nombres alternativos Infección de la piel por bacterias . Aplique una crema o ungüento antibiótico cada día. Esté atento al enrojecimiento. Prevención Protéjase la piel:     Manteniéndola humectada con lociones o ungüentos para prevenir fisuras. Aprendiendo la forma de arreglar las uñas para evitar dañar la piel a su alrededor. Está siendo tratado por celulitis y se presentan nuevos síntomas tales como fiebre persistente. dolor. Usando zapatos que ajusten bien y brinden espacio suficiente para los pies. ampollas sobre la celulitis o diseminación de las estrías rojas Busque atención médica urgente si la celulitis está en la cara. Cúbrala con un vendaje y cámbielo todos los días hasta que se forme costra.

Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado. en gradación ascendente.Escala del dolor Escala visual analógica (Eva) La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. según el grado de intensidad del color. en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. de mínimo dolor a máximo dolor. donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. que va de un color blanco o rosa pálido a un color rojo intenso. Sin dolor ___________________________________________________ Máximo Dolor La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. dónde se encuentra su dolor. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros. casi negro. . En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Escala numérica (EN) 0 Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor Escala de colores Consiste en una regla. Obviamente. se usa en niños mayores de 5 años. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. El paciente indica. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

Uno de los métodos más usados en las consultas de dolor crónico son los perfiles de colores. de frente y de espaldas y se le pide que pinte con colores su dolor. el púrpura o el negro en las zonas de máximo dolor. El uso de dibujos seriados permite evaluar la evolución del dolor. los niños suelen elegir el rojo. Aunque hay excepciones. Se le proporciona al niño una silueta dibujada. .

cuyos números de 0 a 10 son representativos de la intensidad del dolor. la escala del termómetro (igual. . Tiene. con colores y forma de termómetro). Puede usarse para niños de 6 años en adelante.Escala visual análoga (EVA) Consiste en una plantilla. pero en vertical. como variación.

:5. 6:0 80 20 3...07-.0390  9034 20/4 .8   1.O3 /0 5.03 .08 /0 5704...8 5073..O3         .5 .

/0/.   5079072.        89.7.3O89.48/003107207J.

0.O3/0.00.9:7...902507.47547....

O3   4477..57084/0310.

08O398:..70.

3907/..08/0/447    #084/0/0907474/0./.51.7.:9E30.

2-48030089..../4/048J6:/480.

24.7.2../03.5 834/014488   907./..O3/0.

./ .0:98 0.0310720/..

54754897...O3   %02477.

/0../4/08:8.:/0.2-4030089....203.

..0390  903420/4.8 1.6:080203.08/05704.:5.07-.O3/05.03....85073.O3                 .5.

                !         .

/. ..438/07.7 8: 3.... 3907/.9. . 902507.    #084 /0 /0907474 /0 .. .:3.3489.O3038:70.20390 80 3.2039.      5747..9. 7.43.  $%  S # &%   $0 5747. 8: .O3/048/.0 .380/.O3/44748.42480:3/4574-02.8038. 5:0/0 .43/..  547 6:0/0-/4.45477084/0.0 184O.:2039./4/0 .03900890030089.7. 6:0 8 34 80 97..6:0:35.7.O3     $0.:507.O31:3/.702039.907./4..5747.:9E30.9:7. /447   . 10-70  .907.4  .:.424 57207 :./  .7 ./. ./0./ . 5079072. .

/4 /0 48 J6:/48 0. .2-48 03 0 089...

0 /0 0890 80 . 3907/.. /0907474 /0 .5 834 /014488     $0 5747.70. .424 907.97. 08O3     5079072..34849748/. 6:0 .. .3O89. .07 574-02. 7./0.:8.48 /06:0.:9E30./ .

47547.. 902507..O3 /0 . 00.9:7. 0. . ..

O3      447 7.5 7084 /0310..

70.. 08O3 98:.

08/0 /447    ..51.

O3/0../ 03 .2. 24.  7.  $%    907./..

0:98  0. 0310720/..  ./ .

5 54897..O3    %0247 7.

.2-4 03 0 089./4 /0 8: 8. /0 . ..:/ 0..203.

 6:0 :3 5. ...78:3..424.2.794/..708      $0 ./.8 5073.8  1. 0890 /.:03970 03 089...O3/0.089.3489.4   .438/07.O3 /0 5.:5.0/0-03089.07-.O3 30.3489.08 /0 5704.544/08:81./ .380/. 24./5:0/0.4.O3                S #  &%    $05747./0..03 ..:.6:0 05..424 6:394  :.4O.907.03900308948 9548/0 89:...0390  9034 20/4 .7 .907.758.0390 80 03./4 /0 .. 6:0 80 20 3.4 /0-/4 .5 .

.  #78O89424!.9..80. $ 1020334 &%$  .N48!$  $ $!%      4234   $&# .

6:.48803 5708.2..    .3./4 .:/.7/...43974.   830.47.307.431479.71:3.9:7.4308 .3957F9.    43974../0 3:08974 5.3.48  ...7. /0 . 547 03.. 902507.34 3472..7 ./. 902507. /0 7.7.390 5./ ...  08.  17./0 48.3.9:7.03703 .7.0390 34 5708039. . 3907.02480 574-02.9484            .74 ..:/./ /0 .0390    /23897.. /:7. 389.08     &% '& $  $05:0/0.7. 10-70 .08.0390/0084 2.0390    #0. 90307 :3.  10-70.47547.48 .48 70..F8.4   %#'  ## 43974. 902507./.7 .5.  !# %     !#% #   .. 902507. /48 547 0 2F/.O3 2F/..0390   /0 03107207J.43 . 9.039034 10-70  5708039.390. 4859..7. 10-70     830.75.390.485.F8.:/. 5.70. O3    $!   !.3957F9.    48.078 -09. 50  .-:3/.3.9:7.4 086:09030 47.424//.720/48 1J8.:/.417J48   %' $ #  823:7.7. 0:9803  $/ 0/02.9.-.08.7.:..74 ..43974. .6:07 020703.4203/. 9.2-F3 5:0/0 0. .80    O/4   $$ %#!#% % $ !#%#  0.O3 /0 .9:7./0 5.47547.6:0 . 507843..43  .

80.03/. 547:3.2../4 5.703548.  /0'/0 .72047  '&  -09./4  0307.43:313.4240 94 209.0 97...390307.47.08 9F72348 3./   7:/45:0/0 . /08..0390   89..203 /447..9..O3 20347/0 20808         /0 03107207J.- 04.7 ..24 2F/. . 4859..548.. 80389.907.3908: 089.N48!$  $ $!%      4234    #%   ..:/.039003:3:.48-94 40394/0 . 5... 08O398:./.7.79.39038/.43 3/..:..//0 0..7.447.3.//0 /4470305.08.:.2.4 /08. /024/4 6:0.03 9. 0310720/.7 70.3J2. 507843..70089../4 . 570. $ 1020334 &%$  .  #78O89424!.6:07 39038/.07. 3907.O3  8021407  $!      5.80    #  O/4   $$ %#!#%   % $   # 50703.0390  /447   .36:45:0/0 /08.. /0 !07297/08.3.80.38.4  807E  ..039034 701070/447 /:7.08.70089.43..4 /0 5../..0...4/0:3.9.3.7.  # '.384 34 701077 /05.. /823:00/447   89008:3 20/.4 54903. ./0' 348..O3 50729020347 0897.O3/0 !.7.0390 20/..20394/0E70.0390  /447    44.5./0391./485.8-0 :3.748/44708 6:080.7 97..843.. 574/:.45..203948 .F8. 4.75497.948 4       %' $ %#'  ##  &% $ . 024./:7. 0:98 03    $/ 0/02..20394 .

80..  #78O89424!.N48!$  $ $!%  $$ %#!#% % $ 4234 #$   %# #  $&#. $ 1020334 &%$  .9..

10..20394  5708O3..748 8. 5. 08/0 .030 3907/. 47943   :.4397-:03.20390 ..07.80 08.43.94708 $047.5034 903..  1.3/4450.:.80  74/0.0390  .89.7:3.9.43.7 . ...8547 97..94708/07084  ..  5080..77:.4 308  /0/08../ .:.  30.948  #0/:.. 47.425.8.43 $.947086:0 3907.9F..43  1.08.43  !.47.8 03107207J../25.6:0 57207.1..883 ...80 .039083 /0391. 0:9803  $/ 0/02.8 83 09038O3/0.03.248.78: /.O3/0 5.47...020390.74 089.424..1.:/.7.3.7..6:0. .7.7..9484          %#'    %' $ ## &% $ '&  # '.:/.0390 .80.7.50 7089./  70.7-03 89.7./4/0  023. $! .7..:7.79. :20/.9...8   .  84-7494/4 3907/..  .:9E30..O3/048 3089481.7.-.07..3 ./0 .   #$    %# #      %#  &%      O/4        /0 03107207J..07.7744/0.7...:9E30. 08903908    89.47.9. 2047.:7.0. ! !# %   #084/06:0./.3.-O3 .   8:./0   7084 ..:/. #089.5475708O3    8903/08/0.8  :.

  #78O89424!. $ 1020334 &%$ .N48!$  $ $!%  $$  %#'  %#!#% %' $  &% $   ## % $   ' #   4234   :/.:/.../48 548.:94..2-4/0  29.80..9.390307 .430808 %'.O3/0 .70348 .

2039.425. /0.85./..7.03.8.  '  ..   $!   0310720/...   ..3.84.7 /0548.7.43. 4859.2047  $/ 0/02.74   4-807.424  /0  ./.7 24..  03-:03089.2.O3.08.9..1472.7./ %#         !70.425.0390.3908: 03107207J..80 ..24./4   24.7.9. .7.      .7.7.2480  5084.83 O/4   :..O3   308905:394    ../ /:7..8: 54897..O3 /0-/4...9:.037 '.8. '.7/06:0.20394   0..4/0 548.4308 .  5../4 3480 ..4 47.:03970   .9484 3:97.3.390  0/447  830.20394        '&  -09.07.9./   8308.707.84.3908: 089.O303   ..7 #! $  3/0503/0390 /0.43974..7.. 4.8547    5708O3   ..2-.  /447/43/0 0:9803  43974/0../.20394 2047.0743 .7.2-4/0 5.8J0..4 308 ...4308 50  508003.4308  08..425..  5.34 . 24./.

:7.O3 /0:35074 8 :3. 8:8 36:09:/0 8 0850.../4 547.8/:/. .2-0390 6:034 3.  5.:8.80.425.39.N48!$   $ $!%       4234   # % %  % #    $%#A$   .30. 6:0.390 $047. 5.3.74 8:031072074  54307. 54/0248089.2-0390 8070.7.E3/4048  4859./4../..380/.424/0.74  /003107207J. $/ 0/02.7 05.7.720//.0390 05708.  574.86:0 .0/2039486:0 8-:034 800./ 03 0 5.431F2./.70890 /823:70 5..074  %7../403 825479.0390 .0 942...80  % #  O/4    $$ %#!#%  % $ % # '. 05...7.7.  #78O89424!.3.5.17439.. $ 1020334 &%$  .70089.7.431.0390 903.3/.N.6:0  05. 803920394/0 .  089.76:080...0790/0:3 50743230390 507290.0894 70..7:3.9484   8    '. 0:9803   %' $ %#'  ##  &% $  '&  #   823:7 ..57038O3...3908: /05.7. :3./0...0390 /:7.47.5708039.0390 !072.7 80:748 .0390  5:394.. 6:08003.80N.. 7085:089.039046:0 !74.079..70....6:0 90247030  .9..:/. ..:/.:0397.089.0390   $!     5.439./4 05...0390   43089. 9F.6:0 5.3.7./:4 942.3.70.431479.85.8038..248.94  6:035:0/..74.803./0:3.9.O3/0 2..803 5:0/.-0  ..203..:943O2.07. ..J1. .

                &         .

F8. /0 .4 47.31089. !708039. 7..  10-70 .4 $    .:/.3.3489.48     5079072./0 4 0 903/4 10-70      !   -09.43 .  .0390 34 5708039./4 5.   0/J.

 ..:748.0390  902507.. 0.47547.O3/0 !0 . .9:7.  00.. . ...

O3    '. 4859.. 902507. 823:7 ....O3 44..24   !07297 /08. 08.0390            ..O3 8021407    5.0 /447./485.9:7...47547..47..O3/0 20/.384 /05.4240 209..390 .5 %  7084 /0  310.70089...703 548.203948 3/.  /:7.7.0390  ../4 0307./0' /05.

   $%  $  #01070    447 7.

 08O3 98:..7 0.

.O3/0 20/. 08.4 /0 /447     '.5073...08 /0 ..7. .447.08/0 /447    !   ..O3 8021407    5...203948 3/.51./4 5. 0/447.70 089. 4859.703 548.0390 34 701070 /447 /:7.43 1.3...24   !07297 /08./485../4 0307.7../0 '/0 5.47.0390   44.390 8: 089....384 /0 5..0390   -09...  /447               .424 0209.    80 0  9034 /447  03 4-807.

  $%  $   .O3/0 $0 47.7.  /0907474 /0 .:9E30.94708/0 7089.:9E30../0 /0.5073. 3907/.20394 3907/./ 7084  3907/.:7. #089./ 3740.:7. 7.:9E30.31089.47. 03 0 .7 ./  ..  . #084 /0 481.   !    !     '.

0390  ..2-48 03 0 .5073.7.425..039083  5...4308  /0391. . 5.039:7./4 /0 48  1.  089. 03 ....80/0  J6:/48 0.

7744/0.7.547 14488  5708O3   ..07.-.3.77:.8  83 :20/.07. 834 /0 :.3/4 450.  8:.-O3  ./  25..80..          .948    $. 6:074/0... :.7.8  !708039. 43.5 /08..7 /.7-03.43.020390 ..43..8 83 .

O3 /0 .. 3.074 5476:0 20 6:02.2-.8 5073.743  34 5:0/4 24.8 80 3. 24./...  $%  $    #01070 80394 6:0 28 5073.       $0 0 4-807.8     907../7.O3 03  .

0:98 0. 0310720/./ . ..

4859./.703  48. 24.9:... 03.3.7. .84.5 834 /0 14488   !   -09./.O3 ./48 ..4308 . .425.0743 .4308 ..3900/447    43974/0 ./.84..O3             .8 ./    '.8 .425.:94 !70. 548.390 8: 089./ /:7.3..:/.3:97.2-4/0 ..   :/./4 34 80 .4308  24...037 ../.447.50    ..

03 2.  $%  $  #01070  903420/4. ..7. /823:7 0 90247 03 0 5.8 03 .70089.E3/4048 574.3.3...431479.0390    './4/05.:7...-0   ..07.7 ..8 6:0 5:0/.7.30.0390 05...2-039070.0390   !072....7:3 .8 .0390 /:7. 70.7  4 54307.439../4 . 5708039.    $00 %0247 7.074   $0 47.94 6:03 5:0/.8     !  823:70 90247 03 0 5.0 5.7  !74.47./4 036:080 03.0/203948 6:0800.8 /:/.390 8: 089.:0397.6:080 20 3. 4859.8 5073.

 /0  . .2-4 03 0  089....203.8:89./.:/ 0. 4-807.  8../4 /0 8: .

.O3 /0 5.5 97890 ...0390  9034 20/4 .08 /0 5704..O3          .. 6:0 80 20 3.:5.03 .8  1.07-.8 5073.

                  '&       .

   ##  5079072.7.

.9:7. 00. 0. .O3 /0 .. .47547.. 902507.

3./4 4.20390 .20390 .3. . 902507.47547.390 ..O3 -09.3..F8..0390 34 5708039...9:7.7...4  47../4 5.:/. 4859..3./4              823:7 .3... /:7../4               ##  %'    !.43 .7./4 4.. /0 . 10-70 .O3   %'    !.5 7084 /0 310..48  447 7.

7 0. 08O3  98:..

5 ..390 8: 089. 4859.08 /0 /447     -09.  ..4  47..7.3.4/0/447  1../4 5.0390 34 701070 /447 /:7.

.20390 .7.:9E30.7./ ./0 . #089../4 #084 /0  /0907474 /0 ../4 4.. 7. 3907/.:9E30.  ##  %'    !.3.3./ 3907/.:7..

20390 ..9.9.50 30.10..039083 7084/0. 0.425.4308  .../. 5..

. 03 202-74 310747   $0 47..0390          ##  907.:9E30.O3 /0 .. 3907/./02.5 0  .7 . 24.:7.  7089.2. 03 0 5./ . 7./ 03 ./.

0:98  0./ . . 0310720/..

. 03 ..8 ./  .7.4308 ....037 -09./4 4..0743 24.84.7././4 .. 4859.20390 .85073.3.2-. 34 80 . 24.3./. .4  .     .425.../ /:7.425.8 ./.390 8: 089. .../.4308 47.3..84./4 !70..5 0/02.8   %'    !.

   ##  %0247  7.

.2-4 03 0 089.:/ 0./4 /0 8: 8.. /0 .. .203.

.  823:7  0 /823:7 0 90247 03 0 90247 03 0 5.. 4859.0390  /:7.3.0390  5../4 4.8                   %'    !..7./4  $0 47.3.0390  9034 20/4 .390 8: 089. 6:0 80 20 3.3.03 .7...20390 .5 ...8 5073..   ...07-..O3 /0 5.

.750.308/0././.0-  4  039473420/.9..:/. 3.3107207J.394  !.49..857.094/4O./0!/.430890O7.3. -47.O3 077.   :J.750.394  .   '.0/./0!7.8   :J./0.3489..:2039480303107207J.O3   .1J.O3   .:2J3./4/4.9.4!7...9.O3   !.4/003107207J.       .0/.3489.4/00/..4/03107207J.3/.4 47.. .013./02F.4!0N. 7.

9./08 92 4  .42                .89.:/0310720/.. .8 .1.8.42 50 4  24347.

                         .

  %# $  08.&$! 06:..-0/0:../089.O3:.O3549O3.48.:.03908.3/7. 30.48. $4:./.03. 2 82.439030309748.9. 089F7 -70/057O0348   42548.O3 $4:.O3 ./.75./. 2..

8  /23897.3.574 5 .O3397.4308/..83.N48  !708039.947./  48.  !4844J.56:0089.0/0483N48  'J.   4397.O38089E9:7-../7.4  .2F/.7-.0/078:. 2 48.438:90... 84.../488 ./0../0.41O72:..-.03..:/..850788903.-F9.!'7.20394 340.7./. 2.03908/..390 &845.    '/.9:7.S038:03.O3  48..4308 08/7.09073..9...4380/20394  . $035708.8 0/.. ../4F/.4  3/.94.40897.48  4.9.902507.9.   8:320/../080:7/.!E89.8: 2F/.801:07.3/.  '039...75.7039.0348.O357054894507.80473.09O3.39F3.803-48.425.834 .O32F/.84:.47.438:24 $488J3942..O30307F9...4.07903./23897.4035.439742F/..342..

.948./23897.234.7.83909.9..0/03908/070./23897..24!:0/00897 8038-/.0348.48  .2./.399F72.3.O3 09.08843.09.039.O...8574 31..72. 209..035..8 ./45474/..9.8J39088/057489.3..82..7...4308 447.20390209.4 447/0954.3-7.7:.24089E.75741:3/.3/3./085:F8 /0.2:8..-4..J. 0209.:.03908.09 8..384-70..//0.O3.03/4.8/0.703907.897408.J.49748.209.2./..483445E.039086:0.9..9.7.3..9474834089074/048 8      .88:03908 O O .O3/0E.0010.J.8/488:8:.O3 009.947.4 447/047039:247.3931.254.5...../049748 .  0-70.  %  08..84-700/447. 3/.43.75.84. 8J39088/0.F8.3/.24..47.2434 574/:..48831.4397.39573.47./4035..3903/48J3942.4308/0 5078038-/.8 4397.3/..244..8.4.:3..24547.397..../0.48  .390.J.:/45489 4507.947445489 97.2408 7E5/.1..4 397.4308 09.3/3.9488 ./0/0209.0486:0.47./ 54700254 .6:034708543/./..3F9./.:2E9.4 5./4. 23:948 . 73984:79../.10-70 70/:. /10703. 57489.3:4.9.57489. 085:F8/08:.

70.  31.4 /0.9..30.-080/0-0.3..7488/0E70.5.O3 4./23897.4397.3.  # $'#$$ ..4 /1.08072.85.0..3908          .5.9.20394807E39077:25/4/01472...6:072420394/085:F8/03. 084308032:.7.7907.E58:..:9.7 /89.O3/009.1E.7.547077475:0/0574/:.70.8.245:0/0.8 84.9488 10-70.370.7.4308.:.J.O3397.    $%#  .8 .  97.O303-4.1.81472..3:4..9.9. 3.9.20394342:0897.0348.3:4../23897..8:089.20390547.39.94882-..3..1472.730..:2039..08  !#$% $ O O O   %.7./4 097.70.7.3. 7084/0.43.24   %8:5489474831..39.O3/0 :384.4  549038O3 :79..254.8/02.434 /447/0.397.9.7...9. 7398 0/02.73.8.4390303/4/009. 07:5./488/.870.O3..8.7 5741:3/. 08./23897.7 ./..707084/070.0703..3430:7O9.5./23897.7..47. .7.47.8/02   %254.1E.43.9.74.:..703907./5.45.2.82.2:8.48.:.320/.1E.43085:0/03.383448J3942.4039.70857.

../.2.:./. 481.7E 803 ..43903043..4  . /0 47039.4  ..59./.05.439030 43.8.380/.43903043.J3.42572/4 .. .0390  424 54844J../74 .439030 481.42572/4..05..22 0:7 ./../.O3 0:7  ...2  2  0:7  . /488 80 . &# 42548./748 /0 5E3.22 0:749.O3 03 .42572/4 ..05.:.42572/4. .79074 2F/. .O3 80 .05../..43903043. 20/.4 /0 5. .2 2 0:7.O3 .4380./ 0307./.

43.4308 2.425  2. /0 48 .:03..7.4 2..O$  .43 0 05.425 2.078.4/0.780 .5F:9.90      ..43.3. 1.439.0397.948..20390. .14-...2087E5/..3...38..425  2.:8.47J.42:3.7048 .8  .20390 -03 9407.72.059-08 8:003 4-807. .425 2 .20394 08 0307.94748.-847-/4  $: -4/8543-/.-47./:9484883. 5074 03 1472..43907../.47.4 . -847..08547/ !708039./.42502039.O347. 043.848  .480.O3:04/0./..03908 5078:8./4  3 5..42509..4308.O3 ../23897.8 0 20/.08.8/085:F8/0.780  .3.43 170. .  48 8:03908 010. 2.. 384J9.20394 F/.80.425 2.4308 2E2.05...8 /488 70.47.8 .0.0.425    49.79.4203/.9..3F9. 2 /48./ 08 /0    57420/4  3 ..07848$423403..01.4.8/01E72. 902547.8   2  31472.4.9.3089 #0.7.

788/0.43 .84 /0 84-70/488 4 394. .4..20394/0..-:84/0 /74. 43.434...8 3 .31089.944J.8  $4-70/481.0390  4974  /0 ..38. 0/.43085:0/0348.:34 /0 48 .424 ./00310720         .  89.3:89..3.053... 497.2  . 3/.8 -034/.J3...03908. 1E72.9... .:07/4 .430.40.  $444 ./03./...4308 %7.8 2.....7J.4254303908/0. ..7.390  788 24./05E3./0307./4.0.O3 $J3942.  788 ..8  788 /0 .4308 5078038-/. ..8  4 ...3/...47547..44824 !.84..703970:3.4/0503/03.6:3F9..390030 5099 2.03908.../:.05.O3 !.1472:..O3./.:803.O3  ..43483. 7085:089.4  0 5084 .14-.01  4397./ . 03970 :3 5.84.43.4-46:J2.47.J3../  . 83942. .0/03908/01.380/..390..72. . ..

209/3.249/.9.39/3..39./08.20394/0/08O7/0308 .70.74 03097.390/0E./40..4389.880. #%  .03070.3.O3/050583./057494308 5..089E3/. $302-.74 ./4037085:089..4 483-/4708/0.8 .39084-70.486:0.9...48           .80.39/3.4/0497481E72.349030333010.. /0 1472.:3010.0841E..2:0897.7.08:3.4/0 .082E854903906:0 .:.038072E8010.9484-70.0803486:0.249/3.O3779. ..4903057450/.7.7.39/3.486:048.7.4389.254.209/3...48.702039.39/3./.032E9.39 31.4:203/0E.  89E3/..0.20347. .39/3..4389.8974390893./4 089E3...7.70..434..70/:.23.70. .3/70.03097...9474834089074J/. 70/:. :3.9.-42-.48089J2:48../. 7../4.8...03070.43497481E72./082:5./.8  0.3824/0../4 . 050789.J.088902.5708O3397. 3..8974390893..1.0.80.059472:0897.94./.0./0. 803/48:8 57450/.4308.4308-.20394/0701:4 .0803970. ..39./0E.39..70E9.13/.O3 .7.7085.43F7.098.94.00.2:..70.39..9. .97.8/0089481E72.209/3..7424! 54746:05708039.9.2./.89.39/3.709../E897.8973.:32034732074/0 3907.O3E897./0.98244 .8 %.70.48. 57490F3/4.424...05947  82.48 $3 02-.405E9.89740841E.10.

.9824. 31..8089./.O3 2E.:..20//.500397048/0/48  390.O3../003740.4843.857207.:8.32./.479. &%$ 8:3.084/0507843./0../.203948.0390  O $J3942./:7.75071F7.703.3/4.07.7:J..8-.O3.907.489548/0-./0:3.-09080310720/. .0/03908/00310720/...70..907..:3.9..80 9473.03.20390.50030E70.07E5/.0390030E70. 08O3/050407:5..310...8.. :.85:0/03.6:0.8/0380..847.7.390 0897.8 488J3942./08 .310..80310720/.84/08.:8./0.310.03.  481.8.:9E30..O3/0.14.489074/08420/.0:98.8 5.O3403740.03030.8  !.:8.8 .2039486:03-03088902.424/.907.-.8././44748./..503472.O3 .:8.9.0:98  ..8-.7  &84/020/..8  ...50.70.O3805745..8.3 O O O 0-70 44748038-/.907.82E8.74  07/.:2..948 247/0/:7..:8.8  ./.70.42:308/0.:.547-.90302:. .437:59:7.423/0.4.86:0.8/0.506:080.  08O3497.. -7.8/0.07050393. 310.7:59:7.0390 779.509038.2039003 .50 07/.94708/070845./..:. !0.7:3.2./030E70..4.5.8247/0/:7.408970594.20394/0.0:98843 0397049748 O O O O O O #:59:7. 32:39. 6:0..3/0.8.7E74.7.02E87. 50 089..2...10..20394 O O O $348/0310.:9E30.079.

.9..:3.E/0-47/02.2-F3 05:0/03/.80E20308 2F/.50  !48-0/703.7.F8. O O O O O O 8.20394.0310720/..79.-4:30.:.7..7.43889003.417J4 0897020./..8 .10./.:8.O2948  !7:0-..9.34831E9.47.2.310.4/0.:9...40.6:0089F/03974/0E70...48 .7E.O3 E:80.88:03908  480E203086:0805:0/03../40348/J..:..48  .O3 97488J3942.9.9.748-47/08/003740.20394 .907.4845475..:.425094 $  :9.2../0.54731.43:3-4J7./0E70.07.9..70307.0390 $:/47.078F89080 0903/02E8.48547..45:0/0/02.790/02F/.8/44708 !0.20394.08.145.3:J304..:.79.43089.07843 O O O 024.20394 .7 O O O 3740..6:07J6:/442.4 439048.39-O9. %7.O3 #/0.  2F/./.831.5:0/070./ O O O !F7//.3.J.O3/090/484-70.0.2031J8.7.:777.O3/0..4703.43974 23:.86:05:0/034..8./. .-04030894/0.4 0.4 %.20394 .475.O3  E3/:.7.2..089.:3. .790/090254 097..310.10.

48.2.20390  .O9.8204703  8548-06:0:890//0-.3/4-03 /0-/4./..39-O9..0:98 .2..03/4 ./..907.50  !48-08.F8/0:3.8.0:98082E839038.6:0488J3942.43082.43.8.7434089E1:3. 0310720/.4 438:90.O3.089..:357410843.43.O3 :.39-O9.0/0.2F/..5.7705484.84831E9. 0.9..7.32:39.48 O %0308J3942.7.30.818:7./48. '  O O O O !743O89.O3O80.97.0:980307.O3089E025047.70E70.48:88902.50.310. 8945:0/04.089.O3/0.7488 .7/..3703.2..2.89./.8/0485085:0/0390307. &890//0-000.3/4.8/0.9.5745./03.5.47.. 489042098  31..  O O O O O O O :E3/4.310.O35.074'  %030:3.5072.7/98  03398 $4..8/05708O3.8..O32.4 .7.7907.8/0.32:39.7434089E1:3.8 O 89E2:0310724 54700254 903010-702:.70/0/47/048448  #06:070.70/:.O3/0.310. 574-02. /J.70..4308 310..8.4302F/..3/4  $:88902.43...31.7:3 97..9.070304859.9.48 31./4.43310../.70.  3E:80.03  .7.J/0.:7778:890/9030:3.O9.20390/08.203942E857443.7O3.43.39-O9.48.803.54703.0.370 80588  310.03.5072903.47.5.O3 03/4..70.E3...O29486:034/08../0 -..398  31.0397.310.48 $05:0/030.425.8507843.439.O3/048.0:986:08:0 70.

N.  !70.89.-.74 .43084:3Q039485.7..:8903-03-73/03085.9.4 .5745.8  &8.6:0724203946:0903. O 89E803/497.8:.3/4.884-70.43.:3.7.50 O O O O .903.8 :86:0.33:0.0:984/8023.7.O3/0.O3 !749F.5./J.79.:/..  89F./.0:98089E03./.-O3 56:0:3..7.8:N.9486:0..08O303..9..907.85.48:1.03718:7..4897..3/4006:54/057490.6:08014720.0:98805708039.50..7.03/.5.43:3.488J3942.20390.8         .70397../4.48 310..0.9..90394.874.O32F/.3903F3/4.42410-70 5078890390 8423403.770./0.08.1472.:20.254.570...O3/0.O3.434.4:3Q0394.0.03905.03.50 O J250.5..:.70./4547.89.80.20394 /447 80.48508  5703/03/4.7/.9.E2-0494/4848/J.39-O9.9073.70/0/47  &8.8.O3:497488348/0310.:.  -7.../48. 09.03740..8 0897J.702.:703908.484/0547908  3.O3  O O 42-708..7.50547-.

..:0397.430032074 6:020473/6:0. '  507290 20/7 .. 2..44708 438890 03 :3.0../80 2/0./4 /0 39038/.3.. '8:..6:080089E0.3:2F7.03.20390  80 :8.:4809702488003..O.4 ..7-0 0 5. .22097.4 /039075709./ $05/0.074.039J20974842J209748  $3/447***************************************************E24 447 . . 39038/.805708430809702./8005708.:.39038/... 03 3N48 2.03903/.3:2F7.447 744 390384  .0390 . 70574/:. :3 ...039J209748 03./4708  438890 03 :3.O3... /08J3942..:803./0/447 8..8../ /0 .. .3.9-/.. J30.76:003./0 /43/0.8/0:3 8J3942.05:3946:03/6:0. /0 :3 .O.07408.03/0390 /02J324/447.447 -..43 .447  /O3/0 80 03.7/08:2. 8. 5E/4 .5...././4  8.43:3.70.4708/0.  . 70.. .4739038/...39038/./../0 ..  3 0 6:07/4 80 :-./ $05/0.03906:02.    $3/447   8.39038/.  6:0 .4 4 748.8 3074 037.:.  08:3..J30.3.2E24/447 5.702E8:9...N48                      E24/447 ..:0397.3/4 802F94/42E8803./  03 0 /070..03906:0800.5. 3../0./ 03970 48 4-807.. 2E2. 8: /447  -.:803. 4 20347 39038/.. 8030 7.8:.8. 8. 47439.47 39038/./ /0 /447 6:0 /08.43:394/0320748/0.//08J3942.

44708  $00574547./-:.8:09.8/0/447./4803.43.0.7.O3/0 /447              .484348507108/0.88005/06:05390 .8/02E24/447 :84/0/-:48807.7O3.3N4:3. /0170390/0085.4:./.438:9.../485072900.843.43 ./.40 307403.4308  483N48 8:003007 0 744  0 575:7.:. &34/0482F94/482E8:8.44708 8:/447 :36:0 .05.8.0.

390  %030  . 5. 507403..N48 03 .:48 320748 /0  .. 3N48 /0  .8:.39.  .7.079../0...48 /0 . 39038/.447081472./ /0 /447  !:0/0 :8. .9.   843 705708039. '  438890 03 :3.O3  .424 .3E4.. /0 9072O20974 :../09072O20974              .7.43. 08...780 5.   8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful