OBSTRUCCIN INTESTINAL

Cristina Herriz Corredor Lourdes Herrera Pacheco Nadia Jamal-eddine Miriam Lpez Parra Victoria Marcos Gonzlez Mara Jos Muoz Algar

 DEFINICIN: Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.

Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz.

Epidemiologa
Las causas ms frecuentes son: -Bridas y adherencias postoperatorias(6070%) Intestino delgado -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso El nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Causas ms frecuentes segn grupo de edad

Nios
Recin nacido Malformaciones congnitas leo meconial Megacolon congnito Invaginacin intestinal

Lactante Infancia

 Adultos:
Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%) Hernia estrangulada

Ancianos: Cncer de colon Fecaloma

CLASIFICACIN
Presentacin Aguda Subaguda Crnica Intermitente Normalidad clnica Intestino grueso Incompleta
(suboclusin)

Localizacin Intensidad Intestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ilen) Completa

Patogenia Mecnica:
- simple - estrangulacin - asa cerrada

Funcional:
- paraltica - pseudo-obs

Clasificacin segn la patogenia

Obstruccin mecnica (leo mecnico)
Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal.

Obstruccin paraltica (leo paraltico)

Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo.
Obstruccin mecnica

Obstruccin mixta
Obstruccin paraltica

Causas ms frecuentes de cada tipo

leo mecnico:
Adherencias Hernias Neoplasias Abscesos Vlvulos EII

leo paraltico (adinmico)

Postoperatorio Pancreatitis/clico nefrtico Peritonitis Metablico (hipoK+) Sepsis

DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL

Antecedentes personales Sugiere

Ciruga abdominal previa

Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa

Sd. adherencial
Estrangulacin herniaria Cncer de colon leo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica

FISIOPATOLOGA
1. FASE LESIONAL O INICIAL 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO 3. FASE TERMINAL

1. FASE LESIONAL O INICIAL

DISTENSIN ABDOMINAL

Alteraciones en motilidad intestinal Acumulacin de gas Acumulacin de lquidos Acumulacin de la flora intestinal

PROLIFERACIN BACTERIANA

 Alteraciones en motilidad intestinal:

OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)

Acumulacin de gas:
- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%). - Fermentacin bacteriana (CH4). - Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2). - Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).

 Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O)

- Deglucin - Jugos digestivos menor superficie de absorcin. - Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin.

Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)

Acumulacin de la flora intestinal

Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS). Prdida lquidos, absorcin Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

A) Secuestro progresivo de lquidos:
P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.
PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputica
COMPENSADA POR: - Respuesta adrenrgica ( RVP).

DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)

- Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+).

- Secrecin de ADH.

B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas

Hiperpresin intraluminal Agresin Bacteriana Inflamacin (EDEMA asas)
Acmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO

Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

SRIS

C) Traslocacin bacteriana:
Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas) ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal) SEPSIS GRAVE
CLNICA TPICA: Incremento de signos cardinales Hipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin)

Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)

Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos)

PROLIFERACIN BACTERIANA
ISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N) Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneo

TRANSLOCACIN BACTERIANA Sepsis sistmica

Bacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO) Aumento de endotoxina circulante

Bacterias en hgado

Bacterias en vena porta

Cambios tisulares tardos por isquemia

Generacin de radicales libres

3. FASE TERMINAL
Shock Sptico

Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)

Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):
Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinales GRAVE COLAPSO Dificulta retorno venoso VCI CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), Comprime RIN: I. Renal RESPIRATORIO (hipoxia), Comprime DIAFRAGMA I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma. Comprime CORAZN

SRIS FMIO y muerte

DISTENSIN INTESTINAL

(AUTOPERPETUADA)
Prdida de agua y elctrolitos Edema y estasis venosa

Absorcin secrecin

Deshidratacin K, Cl, Alcalosis Metablica

Vmito reflejo

Hemorragia Presin intraabdominal

Isquemia

Traslocacin Hipoventilacin Bacteriana

(atelectasias)

Perforacin

Peritonitis 2aria

Oliguria, GC, PVC, Taquicardia, Hipotensin

SHOCK HIPOVOLMICO

FMIO
Muerte

SHOCK SPTICO

OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:

- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica). - Hiperamilasemia (necrosis intestinal). - Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis). - Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno) - LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin

CLNICA
Dolor abdominal Nuseas y vmitos Distensin abdominal Ausencia de emisin de heces y gases

CLNICA (II)
Dolor abdominal
1 manifestacin. Localizacin:
Periumbilical y ms intenso: intestino delgado. Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.

leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso. Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece

CLNICA (III)
Nuseas y vmitos
De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin Ms tempranos si causa mecnica leo simple: vmito de gran volumen (alimenticiobilioso-fecaloideo). Cada 15 leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumen leo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos

El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

CLNICA (IV)
Distensin abdominal
leo mecnico: discreta y localizada leo adinmico: difusa

Ausencia de heces y gases

Si obstruccin completa

Heces diarreicas
Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin Sangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.

RESUMEN
LEO MECNICO SIMPLE DOLOR ABDOMINAL Clico/ intermitente. Intensidad progresiva Gran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideos LEO MECNICO COMPLICADO Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. LEO ADINMICO Continuo, sordo, difuso. Poco intenso Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento. Fecaloideos

VMITOS

DISTENSIN ABDDOMINAL

Localizada

Localizada

Difusa

AUSENCIA DE HECES Y GASES

S, a veces emisiones diarreicas

S, a veces emisiones diarreicas

Si

EXPLORACIN CLNICA
EXAMEN GENERAL:
Si deshidratacin:
Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre

 Si obstruccin simple (dolor tipo clico)

Paciente inquieto con movimiento constante

Si irritacin peritoneal:
Paciente inmvil Posicin de defensa

Si obstruccin crnica:
Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica

 TEMPERATURA
Suele ser normal
Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en:
Compromiso vascular secundario Perforacin intestinal

Si fiebre desde el principio pensar en:

Obstruccin de causa inflamatoria Estrangulacin

Puede haber hipotermia

 PULSO Suele ser normal

Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin

 EXPLORACIN DEL ABDOMEN

INSPECCIN y PALPACIN: Distensin abdominal Cicatrices sd adherencial? Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias Deteccin de movimientos peristlticos Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja Sg. Blumberg + irritacin peritoneal Palpacin de masas
Dolorosas o no Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)

 PERCUSIN:
Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo) Signo de von Wahl:
Timpanismo en regin central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusin de IG

Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

 AUSCULTACIN:
INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook) EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

 TACTO RECTAL
OBLIGATORIO!!! Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

DATOS ANALTICOS
Poco tiles para el diagnstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente

A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada

 LEUCOCITOSIS
Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS ELECTROLITOS GASOMETRA ARTERIAL ORINA OTROS

 ESTRANGULACIN INTESTINAL
Hiperamilasemia de origen mal conocido Dco diferencial con pancreatitis aguda:
Ca bajo Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINAL
Aumento de LDH y CPK plasmticas Aumento de dialdehido-malnico plasmtico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE DIAGNSTICO POR IMAGEN

IRADIOGRAFA SIMPLE
Bipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin. I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventes II-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros

 Intestino delgado Signos Rx: Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin

Formacin de niveles hidroareos. Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas. Reduccin o ausencia de gas en el colon. Lquido en la cavidad peritoneal. Disposicin en escalerade las asas dilatadas. Imgenes en collar de cuentas.

 En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin: Bario en el colon en <12h poco probable

 Estrangulacin
Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa cerrada. Presencia de pseudotumor. ausencia de vlvulas conniventes. Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin Niveles hidroareos escasos.

 leo biliar: Paso de un clculo,a travs de la pared de la

vescula biliar,al intestino delgado. Signos rx: -Aerobilia -Obstruccin total o parcial del Intest. delgado -Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas -Puede verse el clculo si contiene suficientes sales clcicas

Intestino grueso: La semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.

 Menor nmero de burbujas, mayor tamao y localizacin perifrica. Imagen en baln o en arco.

Se observan la haustras.
Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.

 leo paraltico
Radiolgicamente se caracteriza por la
presencia de una gran cantidad de gas y lquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatacin gstrica. Formas localizadas:presencia deasa centinelaen intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad. Escasos niveles hidroareos.

IITRNSITO DIGESTIVO
Exploracin con contraste hidrosoluble o baritado. Muy til en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstruccin. Inconvenientes: -sonda nasoentrica -presencia continuada de un radilogo -oclusin completa:acumulacin de contraste

ENEMA OPACO til en dco de nivel y naturaleza de obstruccin de intestino grueso

Imagen en pico de pjaro, en sacacorchos

Vlvulo sigmoide

Imagen en cpula, en tridente, en escarapela

Invaginacin intestinal Efecto teraputico

IIIECOGRAFA

Signos habituales: -asa dilatada ms de 3cm -seg de i.delg con longitud sup10cm -peristaltismo conservado en asas distales Pctes embarazadas.

IVTC Cuando no llegamos al diagnstico mediante exploraciones menos costosas y ms accesibles Muy til en estudio de procesos biliopancreticos o abscesos y tumores intestinales Demuestra aire en la pared intestinal, en el interior de la vena mesentrica y la porta

 Ventajas: -Rpida y no invasiva -Presencia de oclusin en asa cerrada o estrangulada(Rx simple poca sensibilidad) -Evaluacin global del abdomen y del tracto.intest

VARTERIOGRAFA

Puede ser de inters en diagnstico y tratamiento de isquemia mesentrica. Rara vez es necesaria

VIENDOSCOPIA Dco diferencial de obstruccin mecnica y pseudoobstruccin.

Teraputica en algunos casos (vlvulo de colon, pseudoobstruccin)

VIILAPAROSCOPIA Diagnstico y tratamiento de pacientes seleccionados.

TRATAMIENTO

CLASIFICACIN
1. 2. 3. Obstruccin mecnica de intestino delgado Obstruccin recidivante Obstruccin postoperatoria Obstruccin mecnica de colon Carcinoma colo-rectal obstructivo Diverticulitis Vlvulo Intususcepcin Sd. Ogilvie leo adinmico

I.

OBSTRUCCIN MECNICA ID

OBSTRUCCIN COMPLETA : urgencia quirrgica por riesgo de estrangulacin y perforacin Preparacin preoperatoria : 1. Reposicin hidroelectroltica (potasio) 2. Monitorizacin TA, FC, PVC, sat.oxgeno 3. Control diuresis 4. Sonda nasogstrica 5. Profilaxis antibitica

Aunque tras estas medidas el paciente mejore: no retrasar Cx !!!!! riesgo morbimortalidad

Valoracin viabilidad segmento ID - Si normal: conservar segmento - Si dudoso: resecar segmento

Opciones Qx Reseccin + anastomosis 1 Tto no Qx : oclusin parcial: Episodios recidivantes Obstruccin postoperatoria precoz Tras episodio reciente de peritonitis

- Motilidad - Pulsos - Color

1. 2. 3.

A.Obstruccin ID Recidivante
FR : adherencias mltiples complejas 1. Cuadros obstructivos por adherencias (+frecuente) 2. Historia previa de ciruga colo-rectal 3. Incisin media
ACTITUD TERAPUTICA

- Reposicin hidroelectroltica 1. Tto conservador - Descompresin nasogstrica - Resolucin espontnea posible - Vigilar compromiso vascular : dolor - Evolucin: Rx simples y con contraste

2. Tto quirrgico Limitar la seccin a las adherencias implicadas en el cuadro Evitar el traumatismo de la serosa ID No existe mtodo fiable para evitar reaparicin de adherencias y reobstruccin tras laparotoma por esta patologa !!!!!!!! Cx laparoscpica

B.Obstruccin postoperatoria
1. 2. En funcin de la evolucin leo paraltico transitorio: adinmico - Curacin espontnea. Dura 2-3 das leo persistente: mixto - Complicacin tras Cx en cavidad peritoneal - Causas: - Formacin adherencias: volvulacin parcial - Hernias internas - Dehiscencias de cierre de pared - Abscesos intraabdominales

 1. 2. 3.

Indicaciones de reintervencin Obstruccin completa Evidencia de sepsis de origen intraabdominal Curso extremadamente prolongado de leo

II. OBSTRUCCIN MECNICA COLON

Obstruccin completa : urgencia quirrgica, salvo: Descompresin por: - Endoscopia - Radiologa intervencionista Etiologa Tumoral (+frecuente) Diverticulitis Vlvulos Intususcepcin Sd. Ogilvie

1. 2. 3. 4. 5.

A. Carcinoma Colo-Rectal Obstructivo (70%)

TTO Qx
OBJETIVOS 1. Desobstruccin 2. Tto etiolgico 3. Restaurar continuidad del colon

1.

OPCIONES Qx Colon (D) o ascendente y transverso Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1

2.

Colon (I) o descendente , sigma y recto - Prtesis autoexpansible ( slo alivio temporal, evita ciruga en 2 tiempos) - Intervencin Hartmann (*) : reseccin 1 + anastomosis en 2 tiempo. Si pte en malas condiciones. - Reseccin 1 + anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) - Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma(*), si pte en buenas condiciones. (*) Intervenciones ms frecuentes. 3. Tumor no resecable : Cx paliativa (prevenir obstruccin) 4. Metstasis hepticas : Metastasectoma, si: - Tcnicamente factible (volumen residual heptico suficiente tras reseccin ) - Oncolgicamente curativa (margen reseccin libre de tumor) - Pte en buenas condiciones.

Intervencin de Hartmann

Ciruga cncer colon

B. Diverticulitis
95% en sigma Tto mdico: ab (anaerobios, gram -), reposo digestivo, etc Tto Qx - Intervencin de Hartmann - Reseccin + anastomosis 1 previo lavado intraoperatorio antergrado del colon (si buenas condiciones)

C. Vlvulo
Vlvulo de sigma (+frecuente) ( < riesgo perforacin) Descompresin por sigmoidoscopia con colocacin de sonda rectal - Si eficaz: Sigmoidectoma + Anastomosis 1 con colon preparado - Si ineficaz: Sigmoidectoma con colostoma terminal + Reconstruccin en 2 tiempo - Si megacolon: Colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal Mesosigmoidoplastia (poco usada) : evita reseccin y anastomosis La simple detorsin Qx no se recomienda por riesgo de recidiva

 Vlvulo de ciego (2 + frecuente) Si existe gangrena: Exresis tejido gangrenado + Ileostoma proximal y fstula de mucosa (de colon ascendente o transverso) sin anastomosis Si no existe gangrena 1. Hemicolectoma (D) 2. Cecostoma (en pacientes muy muy graves) D. Intususcepcin Ileocecal - Lactantes (+frecuente) : reduccin hidrosttica - Adultos: Cx 1. Reduccin manual 2. Reseccin + anastomosis t-t

Divertculos

Vlvulo

Intususcepcin

E. Sd. Ogilvie
Pseudoobstruccin aguda del colon Ancianos, encamados, con enfermedades crnicas o traumatismos Si dimetro cecal >12cm , riesgo perforacin Tto: 1. Descompresin con enemas y tto de apoyo 2. Colonoscopia descompresiva 3. Reseccin 4. Neostigmina

III. LEO ADINMICO

1. 2. 3. 4. 5. leo postoperatorio (+frecuente) TTO CONSERVADOR Reposicin hidroelectroltica (potasio) Antibioterapia Soporte nutricional Frmacos procinticos : no evidencia Colonoscopia descompresora: - Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de irritacin peritoneal - Evita aparicin de gangrena del ciego Tto etiolgico

6.

INDICACIONES Qx EN SOI
1. Ciruga de urgencia inmediata - Hernias estranguladas e incarceradas - Peritonitis / neumoperitoneo - Estrangulacin intestinal y sospecha - Vlvulos no sigmoideos - Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis - Obstruccin completa 2. Ciruga de urgencia diferida -Obstruccin progresiva - Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h -Obstruccin posoperatoria temprana con complicaciones

ABORDAJES Qx EN SOI
1. Laparotoma - Exploracin abdominal completa - Lavado peritoneal - Vaciado de asas por enterotoma - Liberacin adherencias, bridas , hernias - Extirpacin causas obstructivas - Derivacin del trnsito

2. Laparoscopia - Seleccin cuidadosa de pacientes!!! - Menos adherencias - xito en: -obstruccin en intestino delgado -procesos adherenciales localizados -patologa anexial

RESUMEN TTO
SOI

Obstruccin mecnica

Obstruccin adinmica CA Colon

I.D.

I.G. Diverticulitis

Vlvulos
Intususcepcin

Obstruccin Recidivante

Obstruccin postoperatoria

Sd. Ogilvie

OBSTRUCCIN MECNICA
1. I.D. Reseccin + Anastomosis 1

-Colon (D) y transverso : Reseccin + Anastomosis 1

2. I.G.

-Colon (I), sigma y recto 1. Prtesis autoexpansible (temporal) 2. I. Hartmann (*) 3. Reseccin 1 + Anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) 4. Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma (*)