Universidad de Oriente

Núcleo Anzoátegui

Escuela de Ciencias de la Salud

Departamento de Cirugía

Cirugía III

Sección 05

TRAUMATISMOS
OCULARES

BACHILLERES.
TUTOR:
Gutiérrez, Andrés C.I.:25.621.769
Dra. María Romero
Hernández, Humberliz C.I.:25.578.598
León, María José C.I.: 23.998.104
López, Anakarina C.I.:25.100.305
López, Joseph C.I.:25.273.585
Ramos, Rita C.I.:24.402.870

Barcelona, Abril del 2021

 PARTE I ANAKARINA LÓPEZ

Traumatismos oculares

Definición

El trauma ocular se define como cualquier agresión mecánica (contusa o penetrante), física o química,
sobre el globo ocular y/o sus anexos; ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación con
compromiso de la función visual de forma temporal o permanente; son un problema de salud de gran
importancia, con repercusión psíquica económica y social.

Epidemiología

 Los traumatismos oculares constituyen una causa frecuente de consulta oftalmológica.

 Son considerados uno de los primeros agentes causales de ceguera unilateral en el mundo, sobre
todo en niños y adultos jóvenes.
 En 60-80 % de los casos, los traumatismos oculares se producen en varones entre los 20 y 40
años de edad; mientras que los traumatismos oculares en edades pediátricas representan hasta un
25% de los casos.

Causas

Las causas del trauma ocular son variadas, dependiendo de la edad, sexo, actividad laboral, medio
ambiente etc., siendo las principales causas las agresiones físicas, los deportes, las actividades
laborales ,accidentes de tránsito y accidentes domésticos o de bricolaje.

1. Mecánicas: contusión, lesiones perforantes, cuerpo extraño, estallido ocular. Las regiones
anatómicas afectadas son variables, pero comúnmente afectan polo anterior (78%), polo posterior
(10%), párpados, órbita y músculos (12%)
2. Físicas: radiaciones UV, térmicas y eléctricas.
3. Químicas: álcalis y ácidos. Lesiones graves y más profundas; suelen afectar párpados y cámara
anterior.

Examen a realizar en el paciente con trauma ocular:

El objetivo principal es distinguir los diferentes traumas oculares a través de un correcto examen ocular y
de esta manera referir al paciente oportunamente al especialista.

1. Anamnesis: el primer paso siempre será la anamnesis detallada, sistemática y completa.

 Antecedentes: Se debe hacer énfasis en los antecedentes oftalmológicos (enfermedad o lesión
ocular pre existente; agudeza visual basal del paciente; antecedente de cirugía oftalmológica
previa).
 Hábitos psicobiológicos: indagar sobre la ocupación del paciente, ya que 50% de las lesiones
oculares ocurren en el trabajo. Actividades laborales industriales, agrícolas, construcción, y
actividades mineras son empleos con alto riesgo de lesión ocular. (metales hirvientes, gases,
soldadura, vapor, radiaciones)
 Enfermedad actual: hacer énfasis en las circunstancias y el mecanismo del trauma, así como
la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados (hierro, cobre, cristal, madera, entre
otros).
 Motivos de consulta frecuentes: ante cualquier traumatismo ocular, especialmente si hay
lesiones en el polo anterior hay: visión borrosa, dolor ocular, fotofobia, lagrimeo,
blefaroespasmo, diplopía, fotopsias, perdida o no de la transparencia corneal. La agudeza
visual puede estar normal o alterada.
2. Exámen físico: debe ser minucioso y ordenado. La exploración de un ojo lesionado está llena de
dificultades. La ansiedad y el dolor del paciente que sufre una lesión, hace que a menudo la
colaboración sea menor a la deseable.

Consideraciones generales
 Idealmente se debe realizar bajo sedación o anestesia, sobre todo en pacientes pediátricos
o alterados.
 Evaluar ambos ojos sin olvidar estructuras perioculares y la motilidad ocular extrínseca.
 El objetivo principal es determinar si el trauma ocular es abierto o cerrado y si existen
cuerpos extraños intraoculares.
 En el contexto de una posible lesión ocular abierta se deben acelerar la recolección de
datos y exploración, a la vez que se debe reducir la manipulación del ojo (diferir cualquier
contacto con el ojo que está evidentemente abierto), de igual manera está indicada la
profilaxis antitetánica con administración de toxoide tetánico; en caso de dolor se pueden
administrar analgésicos; también está indicada (sobre todo en traumatismos abiertos) la
administración de antibióticos sistémicos como medida profiláctica.
 Se recomienda no aplicar colirios, no ejercer presión sobre el mismo o los párpados; una
vez identificado el trauma ocular colocar un protector ocular (ocluir sin presión) para aislarlo
del ambiente y derivar al paciente a un especialista.
 Al momento de explorar al paciente se debe tener en cuenta que la evaluación debe ser
ordenada y sistemática, se deben evaluar parpados, orbita, conjuntiva, esclera, cornea,
cámara anterior, así como segmento posterior del globo ocular (retina, coroides y nervio
óptico). Ésta última es obligatoria en todos los pacientes con traumatismo ocular, para
descartar zonas de blanqueamiento, edema, desgarros, así como hemorragias retinianas.

 Inspección: se realizará ordenadamente de afuera hacia dentro, evaluando:

a) Párpados y zonas adyacentes: buscando heridas, contusiones, hematomas.

b) Órbita: en busca de irregularidades, depresiones o tumefacciones visibles.
c) Conjuntiva (tanto bulbar como tarsal con eversión de los parpados): se buscará en primer lugar si
existe hiperemia o no. También se debe explorar si hay erosiones, hematoma, cuerpos extraños.
d) Cámara anterior: se evalúa mejor con la lámpara de hendidura sin embargo con la inspección es
posible evaluar la coloración de la esclera, claridad de la cámara anterior, presencia o no de
hemorragias, coloración de la córnea (blanca en lesiones por cáusticos).
e) Reflejos pupilares y forma de la pupila: revela información de la vía óptica y de una posible
patología intracraneal: Si el paciente esta inconsciente es la única fuente de información.

 Palpación: la región periorbitaria debe palparse para descartar crepitación o deformidades en

huesos orbitarios, que puedan indicar fractura. Siempre hay que descartar ruptura ocular antes de
manipular el ojo.

3. Evaluación de movimientos oculares: sobre todo cuando se sospecha de lesión de orbita o de un

nervio craneal.
4. Agudeza visual
5. Biomicroscopía con lámpara de hendidura: examen detallado de la esclerótica y del segmento
anterior (córnea, cámara anterior, cuerpo ciliar, iris, cristalino, humor vítreo). Se evaluará su
profundidad, evidencia de células, proteínas o fibrina, si hay presencia o no de hipopión o hifema,
se debe documentar su altura en milímetros.
6. Tonometría ocular: Siempre antes de valorarla hay que asegurarse de que no existe un
traumatismo ocular abierto, ante lo cual está contraindicada.
7. Oftalmoscopia directa e indirecta: siempre que sea posible realizarla es importante para evaluar
humor vítreo, retina, vasos retinianos y nervio óptico.
 8. Exploraciones complementarias:
 Ultrasonografía convencional: útil para explorar lesiones en un globo ocular con opacidad de
medios transparentes (humor vítreo, humor acuoso) en donde no se puede observar el segmento
posterior a través de la oftalmoscopia.
 TC orbitaria: indicada en casos de cuerpos extraños, permitiendo precisar tamaño y localización
exacta del objeto; siempre se debe realizar ante la sospecha de perforación ocular.
 Radiografía simple: útil para realizar la primera valoración rápida o para orientar al médico en caso
de que no estén disponibles otras exploraciones complementarias. Permite valorar la presencia de
cuerpo extraño radiopacos intraorbitario o intraocular o fractura de las paredes orbitarias.
 Resonancia magnética: visualiza lesiones vasculares, patología intracraneal, inflamación del nervio
óptico. No suele ser útil para localizar lesiones de traumatismos oculares, y queda totalmente
descartado pedirla como primera prueba diagnóstica.

Clasificación de los traumatismos oculares según BETTS (1996)

Sistema Terminológico del Trauma Ocular de Birmingham (BETTS, por sus siglas en ingles).

Esta clasificación se hizo con la finalidad de estandarizar las características, mecanismos causales y la
severidad de las lesiones oculares. Se basa en variables anatómicas y fisiológicas que pueden ser
valoradas clínicamente en la revisión inicial. Desventaja: toma en cuenta únicamente los traumas
mecánicos del globo ocular. Los elementos de evaluación que considera son:

1. Tipo de lesión: abierto o cerrado , basándose en el mecanismo lesivo

2. Grado de agudeza visual al momento de la consulta
3. Reflejos pupilares:
 Positivo: reflejo pupilar relativo aferente presente.
 Negativo: reflejo pupilar relativo aferente ausente.
4. Topografía de la lesión: basada en la extensión anteroposterior de la lesión

Zona GLOBO CERRADO GLOBO ABIERTO

I Externa: conjuntiva, córnea, Córnea hasta el limbo
esclera
II SA: Cámara anterior hasta la Desde el limbo esclerocorneal
capsula posterior (estructuras hasta un punto escleral a 5mm
internas a la córnea hasta la en dirección posterior
capsula posterior del cristalino)
III Por detrás de la capsula Lesión a más de 5 mm detrás
posterior del cristalino del limbo
Según esta clasificación existen dos grandes tipos de traumatismos oculares:

A. Traumatismo ocular cerrado: no hay defecto o herida de todo el espesor de la pared ocular
 Contusión ocular: herida de “no todo el grosor” de la pared ocular, indemnidad de las
membranas que conforman y protegen el ojo, con lesiones tisulares internas.
 Laceración lamelar : heridas de espesor parcial de la pared ocular
 Cuerpo extraño superficial: cuerpo extraño ocular localizado en la córnea o la conjuntiva.
Generalmente en los traumas cerrados, la lesión se acompaña de inflamación, pueden producir
aumento de presión intraocular. Dentro de las patologías que pertenecen a este grupo se
encuentran: contusión periocular, fracturas orbitarias, lesiones de párpados, causticaciones, cuerpo
extraño corneal, hemorragia subconjuntival.

B. Traumatismo ocular abierto: defecto o herida de espesor total de la pared ocular. Dependiendo
de la forma del objeto causante del traumatismo, se sub clasifican en:
 Ruptura ocular: lesión causada por un objeto romo aumentando momentáneamente la
presión intraocular; la herida es producida por un mecanismo de adentro-afuera y no
 necesariamente en el sitio del impacto; la herniación de los tejidos es frecuente. Las
lesiones suelen tener bordes desiguales y crean una desestructuración intraocular notable.
 Laceración ocular: usualmente causada por un objeto afilado, punzante o cortante; la herida
es producida por un mecanismo de afuera-adentro en el sitio de impacto. Suelen tener
bordes más definidos y causan menos trastornos intraoculares. La laceración ocular puede
ser:
 Penetrante: se ve sólo una herida de entrada en el globo ocular
 Cuerpo extraño intraocular: retención de cuerpo extraño en cavidad ocular
produciendo laceración al entrar. Técnicamente es una herida penetrante pero es
agrupada de forma separada por las diferentes implicaciones clínicas.
 Perforante: se ve una herida de entrada y una de salida en el globo ocular (dos
heridas: entrada-salida) causadas por el mismo objeto.

En los traumas abiertos generalmente la lesión se acompaña de infección; puede haber presencia
de cuerpos extraños, tienen peor pronóstico; generalmente el tratamiento es quirúrgico. Ejemplos:
laceración conjuntival, cuerpo extraño intraocular, heridas penetrantes, heridas perforantes, rotura y
estallido ocular.

 Algunas heridas son difíciles de clasificar, en estos casos el oftalmólogo debe describir la herida
como mixta (explicando los dos mecanismos involucrados) o seleccionar el principal mecanismo
involucrado.

PARTE II RITA RAMOS

Traumatismos mecánicos

1. LACERACIÓN PALPEBRAL Y CONJUNTIVAL

Las heridas palpebrales pueden ser simples si no involucran los márgenes, o complejas, en las cuales
pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceración canalicular) o el globo ocular.

Toma de decisión de manejo a seguir: El adecuado manejo de estos pacientes depende no sólo del
oftalmólogo sino de la participación que el médico de primer contacto tenga con el paciente.

1. Realizar una correcta y detallada historia clínica. Cómo, cuándo, con qué, uso o no de protección en
accidentes de trabajo o deportes, primeros auxilios recibidos, atención e historia ocular previa, problemas
médicos generales, medicamentos, alergias, etc.

2. Inspección pasiva y meticulosa, sin hacer presión sobre el ojo (se debe tener siempre presente la
posibilidad de herida perforante del globo ocular antes de cualquier maniobra de exploración), se debe
revisar al paciente con una luz suficiente, natural o artificial, aconsejándose el uso de una lupa para
magnificar.

3. Observar con la ayuda, ya activa, (apertura manual de los párpados) las lesiones y/o simultaneidad de
las mismas con otras zonas del globo. Las maniobras han de ser suaves, evitando una presión ocular
inconveniente.

4. Si el proceso traumático, por edema imposibilita la apertura palpebral, no debe forzarse el párpado.

5. Lavar, detenida y profusamente sin prisa con suero fisiológico las zonas de probables lesiones y retirar
costras hemáticas, secreciones y todo aquello que sea además cuerpo extraño.

6. Se debe evitar el uso de tijeras para cortar zonas en apariencia sobrante.

7. Precisar si es posible, si el trauma originó una herida perforante del globo (ésta se revela por un ojo
hipotónico (blando) y salida de un líquido citrino de su interior), en este caso referir de inmediato al
oftalmólogo.
8. Como medida fundamental para aventurar pronóstico y función visual es iluminar con una linterna al ojo
y evaluar la percepción luminosa; el pronóstico es mejor si existe una buena visión de la luz.

Una vez que hemos tenido ya la oportunidad de ver la herida, podemos de manera sencilla clasificarla
dependiendo de su trayectoria y situación.

1) Trayectoria respecto al borde palpebral sin involucro del mismo: A) Paralelas B) Perpendiculares C)
Oblicuas.

 Antisepsia con agua oxigenada

 Anestesia infiltrativa con aguja fina alrededor de la herida.
 Suturar con puntos separados de 5mm en 5mm, se recomienda es seda-nylon-o vycril 6 ceros.
 Concluimos con ungüento oftálmico antibiótico sobre la herida y vendaje simple con gasa estéril
 Se indica vacunación antitetánica si correspondiese
 En casos de heridas que presuman potencialmente de infectarse usamos antibióticos de amplio
espectro vía oral como la amoxicilina, o la dicloxacilina a las dosis convencionales dependiendo de
la edad del paciente.
 Las heridas del párpado superior que no afectan el borde palpebral pueden ser reparadas, tomar
en cuenta que si la herida es horizontal, es decir paralela al borde libre puede haber comprometido
el músculo elevador de los párpados. Por esto es necesario hacer que el paciente eleve el párpado
en el ojo no afectado comparándolo con la elevación del ojo afectado.

2) Heridas con involucro de borde libre palpebral: éstas deben ser valoradas por el oftalmólogo, debido a
que éstas por su situación pueden tener un daño potencial al globo ocular y a los fondos de saco.

3) Heridas con involucro de la vía lagrimal: requieren forzosamente de la valoración del oftalmólogo.

Tratamiento: El médico de primer contacto, puede y debe enfrentar estas emergencias cuando no
involucran el borde libre palpebral y la vía lagrimal, las cuales requieren asistencia del oftalmólogo. En todo
desgarro mayor a 10mm. Considerar su sutura quirúrgica y realizar la exploración quirúrgica para
descartar compromiso escleral o muscular.

Mecanismo de producción

Los traumatismos suelen suceder como consecuencia de la práctica deportiva, accidentes de tráfico,
caídas o impactos accidentales, entre otras causas, pueden tener distintos grados de severidad y afectar a
las estructuras oculares más externas, como los párpados, o bien internas, como la órbita o la vía lagrimal.

Complicaciones (cuando involucran globo ocular)

 Evisceración traumática
 Cataratas
 Endoftalmitis
 Leucomas
 Astigmatismo

2. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Definición: Sangre localizada en la porción anterior del ojo, por debajo de la conjuntiva (se ve sobre “el
blanco del ojo” es decir la esclera). Es una mancha roja de extensión sectorial, sin traspasar el limbo
corneal (es decir, no afectará nunca a la altura del iris). Si es extensa (ocupando toda la conjuntiva y
fondos de saco conjuntival) debería pensarse en la posibilidad de fractura del techo o suelo de la órbita e
incluso hemorragia intraocular o rotura del globo.

Causas: Puede ser traumática o espontánea (aumento de presión venosa por Maniobra de Valsalva al
toser fuertemente, vomitar, levantar objetos pesados, aumento de PA, diabetes).
Otras causas: conjuntivitis viral o bacteriana y frotamiento ocular enérgico.

Clínica: sangrado alarmante, molestia estética. Desaparece espontáneamente en unos días pero puede
durar semanas.

Tratamiento: lágrimas artificiales, control presión arterial y glicemia.

PARTE II HUMBERLIZ HERNÁNDEZ

3. EROSIÓN CORNEAL

Definición: pérdida de parte del epitelio corneal con tinción positiva para la fluoresceína. Cuya causa
puede ser muy diversa, aunque generalmente es traumática (por introducción de un cuerpo extraño o des
epitelización por rascado o frote constante y abundante). Puede estar producida por agentes físicos o
químicos.

Clínica: Dolor intenso, lagrimeo, blefaroespasmo. Otros síntomas como sensación de cuerpo extraño y
fotofobia

Diagnóstico: se basa en los síntomas, las circunstancias en las que se ha producido la lesión y el examen
físico. El examen se realiza con lámpara de hendidura y se evidencia mediante la instilación de tinción de
fluoresceína.

Manejo y conducta:

 En caso de sospecha de cuerpo extraño: Lavado con 20cc Ringer e irrigación directa en globo
ocular tangencial a la dirección del cuerpo extraño o donde se siente la molestia
 Posteriormente oclusión ocular y aplicación de ungüento oftálmico antibiótico (por ejemplo:
bacitracina/polimixina B o ciprofloxacina 0,3% 2 a 3 días) hasta que el defecto del epitelio cicatrice.
 Los corticoides oftálmicos están contraindicados. El uso continuo de anestésicos tópicos puede
dificultar la cicatrización y, por ende, está contraindicado. El dolor puede tratarse con analgésicos
orales.
 El epitelio corneal se regenera rápidamente; entre en 1 a 3 días. La lente de contacto no debe
usarse hasta que la lesión cicatrice. Es prudente referir a un oftalmólogo para una revisión 1 a 2
días después de la lesión, en especial si se ha extraído un cuerpo extraño
 Existe un cuadro denominado erosión corneal recidivante caracterizado por la recidiva espontanea
de una ulcera generalmente de origen traumático y que parecía haber curado sin secuelas

4. CUERPO EXTRAÑO CORNEAL SUPERFICIAL

Cuerpo extraño: La presencia de cualquier elemento mecánico, físico o químico sobre el globo ocular, o
bien, sobre cualquiera de las estructuras periféricas del ojo. Son superficiales, si se quedan sobre la
superficie ocular (conjuntiva o córnea) y son los más frecuentes

Causas: Uso incorrecto de lentes de contactos, partículas metálicas o de madera, pestañas arena, piedra,
carbón, plásticos, fibras de ropa, partículas de pintura seca, e inadecuada protección ocular, etc.

Mecanismos de producción: La lesión dependerá de la naturaleza, tamaño y la velocidad del objeto que
lleve en el momento del impacto.

Las sustancias inertes (vidrio, piedra y plástico) son mejor tolerados que los metales que pueden
desarrollar cicatrices corneales y depósitos de óxido (cobre o hierro) el material orgánico causa reacciones
tisulares, puede desencadenar una infección.

Si no se reconoce una penetración intraocular, independientemente de la composición del cuerpo extraño,

puede desarrollarse una infección dentro del ojo (endoftalmitis)
La localización de dichos cuerpos extraños varía según material del cuerpo extraño, la velocidad y el
mecanismo de trauma, por ejemplo:

 Los cuerpos extraños metálicos expedidos por el efecto de martilleo o por maquinaria con efecto
giratorio a alta velocidad, suelen adherirse directamente a la córnea o al limbo.
 Los cuerpos de origen vegetal (aserrín y polvos de madera) suelen ubicarse en los fondos de saco
y subtarsales.

Es importante destacar que las astillas y esquirlas metálicas de mediano y gran tamaño usualmente
producen mayor daño y altas posibilidades de perforación. En esta circunstancia se debe de hacer la
diferenciación correcta entre un cuerpo extraño extra ocular y un trauma penetrante con cuerpo extraño
intraocular

Clínica: Dolor, sensación de cuerpo extraño que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, blefaroespasmo,
fotofobia, disminución de la agudeza visual con visión borrosa Los signos clínicos suelen ser: hiperemia
conjuntival, edema palpebral, reacción leve de cámara anterior, erosiones corneales lineales (si son
verticales suelen indicar cuerpo extraño subtarsal).

Diagnóstico: Por visualización directa del CE. Inspección de la córnea y conjuntiva bulbar. Buscar en los
fondos de saco conjuntivales o subtarsal con las maniobras de eversión del parpado superior.

Manejo y conducta:

 Para la exploración física se instila una gota de colirio anestésico, se corrobora la agudeza visual,
la forma y reactividad de las pupilas.
 Evertir el párpado superior para explorar adecuadamente la zona subtarsal y el fondo de saco
superior. Esta maniobra no se recomienda si se sospecha una laceración del globo o una
perforación corneal
 Intentar remover mediante Irrigación con agua estéril y uso de torunda de algodón estéril húmeda.
 Los CE localizados en la córnea pueden removerse mediante el uso de una aguja número 25 ó 26
y una jeringa de 5 cc como mango para la aguja. (Para preparar la aguja se utiliza un hemostato
estéril, se dobla un milímetro de la punta de la aguja dándole la forma de cuchara a la misma).
Intentar remover colocando la aguja en un ángulo de 45 grados mediante amplificación con
lámpara de hendidura. O remover utilizando una fresa rotatoria de baja velocidad.
 Los cuerpos metálicos que han estado 24 horas o más en la córnea desarrollan un halo de óxido a
su alrededor que deberá ser removido junto con el cuerpo extraño.
 Una vez removido el cuerpo extraño aplicar un ungüento antibiótico, oclusión y un parche 24 horas,
 Referir al oftalmólogo todos los cuerpos extraños que no puedan ser removidos con estas medidas
y en caso de sospecharse una perforación del globo ocular (esclera o córnea) la actitud a seguir es
la siguiente: no colocar ningún ungüento ocular, no ejercer presión sobre el ojo para evitar la
evisceración ocular, colocar un vendaje protector.
 El Seguimiento: control entre las 24–48 horas para evaluar la infección, residuos o anillo de óxido
de algunos cuerpos metálicos

PARTE IV MARÍA LEÓN

5. HIPEMA TRAUMÁTICO

Definición: El hipema, término más correcto que hifema, según el Diccionario Terminológico de Ciencias
Médicas, proviene de hipo, que indica situación inferior y haima que significa sangre. Se designa así a la
hemorragia en la parte anterior e inferior del globo ocular.

 Puede ser difícil de detectar si existe una pequeña cantidad, pero en la mayoría de los casos puede
detectarse con una lámpara de bolsillo. El hipema usualmente indica trauma intraocular severo.
  La incidencia estimada de hipema en estudios norteamericanos es de 17 a 20 por 100,000
habitantes por año; la mayoría son menores de 20 años.

 La proporción de afección por sexo (masculino/femenino) es aproximadamente 3 a 1 y la causa

más común es un trauma con objeto romo.

 El 33 % de los ojos con lesiones graves tienen hipema, el 46 % se presenta en trauma con globo
abierto. Las lesiones asociadas con mayor frecuencia son miosis, midriasis (10 %), iridodialisis (10
%), catarata, subluxación del cristalino, lesiones del segmento posterior hemorragia vítrea, edema
de retina, hemorragias retinianas, desgarros de retina, rupturas coroideas.

Mecanismo de producción: En el trauma ocular contuso la compresión anteroposterior conduce a una

expansión ecuatorial del globo ocular. Esto daña los pequeños vasos sanguíneos del iris y cuerpo ciliar,
especialmente los del círculo arterial mayor del iris, y produce sangrado en la cámara anterior (CA). Puede
ocurrir también por lesión de la raíz del iris, espolón escleral o músculos como el esfínter y el dilatador del
iris. El trauma contuso provoca un desgarro del iris y vasos del ángulo, provocando un hifema que puede
ser absorbido por la malla trabecular, o formar coágulos que se rompen por fibrinólisis del estroma del iris.
El resangrado ocurre el segundo y quinto día, luego ocurre retracción del coágulo, fibrinólisis.

Clasificación:

El hifema se clasifica en cuatro categorías, en

dependencia de la gravedad de la lesión:

 Grado 1: la capa de sangre ocupa menos

de un tercio de la cámara anterior.

 Grado 2: la sangre ocupa entre un tercio y

la mitad de la cámara anterior.

 Grado 3: la sangre llena más de la mitad de

la cámara anterior.

 Grado 4: la sangre ocupa la totalidad de la cámara anterior.

La mayor parte de los hifemas observados en la clínica son de grado I (58 %). Los de grado 4 constituyen
menos del 10 %.

Causas: La causa más frecuente de hipema es una contusión del ojo producida por un traumatismo
directo, por ejemplo el impacto de una pelota de béisbol o un puñetazo sobre el ojo. También puede ocurrir
por una intervención quirúrgica sobre el globo ocular, por ejemplo tras operar una catarata.

Si no existe traumatismo previo, es preciso investigar otras causas, como la existencia de

neovascularización sobre el iris (rubeosis iridis), la presencia de una lente intraocular que provoque el
síndrome de rozadura del iris por lente intraocular u otras circunstancias más raras, como alteraciones en
la coagulación de la sangre o uso de sustancias que afectan la función plaquetaria (aspirina), iritis
por herpes zóster o tumores oculares como el retinoblastoma.

Clínica Los síntomas más frecuentes suelen ser dolor ocular, que se incrementa en presencia de luz y
disminución inmediata de la agudeza visual (AV) de grado variable y antecedentes de traumatismo
contuso. En ocasiones, puede acompañarse de manifestaciones generales como náuseas, vómitos y se
ha reportado somnolencia y letargo sobre todo en niños; aunque el mecanismo para la aparición de este
síntoma no está totalmente esclarecido.
A la exploración se puede encontrar sangre, un coágulo, o ambos en la cámara anterior, generalmente
visibles sin lámpara de hendidura.

Diagnóstico

 Clínica

 Es importante verificar el consumo de fibrinolíticos o anticoagulantes. También revisar los

antecedentes de enfermedades sistémicas como anemia de células falciformes, leucemia,
hemofilia, que pueden cursar con alteraciones en la coagulación.

 Los hábitos tóxicos son importantes. El abuso de alcohol puede asociarse a hepatopatía severa
con trastornos de la coagulación.

 La Biomicroscopía del segmento anterior con lámpara de hendidura evalúa la cuantía del hipema y
la presencia de daños como laceraciones y edema corneal. Los desgarros a nivel del esfínter
iridiano, iridodiálisis, ciclodiálisis, midriasis, catarata, entre otras lesiones secundarias al trauma, se
descartan cuando lo permita la transparencia de los medios. Es necesario explorar aquellos signos
que apuntan hacia ruptura del globo ocular y/o fractura orbitaria, en cuyo caso se tomará la
conducta apropiada.

 Se realiza tonometría de Goldman o de contorno dinámico de Pascal.

 El examen de fondo de ojo se realiza al arribo del paciente al cuerpo de guardia. Una valoración
general puede obtenerse antes que la opacidad del acuoso y/o vítreo lo impida. Un segundo
examen, bajo midriasis y sin realizar maniobras de depresión escleral, permitirá obtener más
detalles sobre la existencia de hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o cualquier otra lesión
retiniana de etiología traumática. Estas están presentes en un elevado número de casos y
usualmente no son sospechadas por la mayor parte de los oftalmólogos.

 La gonioscopia se trata de no realizar en los primeros 15 días para evitar el resangrado. Si fuese
necesario (por ejemplo en la hipertensión ocular incontrolable), se utiliza la lente de Zeiss con
maniobras gentiles. Este examen generalmente se difiere hasta el mes posterior a la resolución del
hipema y busca fundamentalmente, el receso angular traumático.

 La Biomicroscopía ultrasónica permite evaluar el estado del cristalino y las estructuras del
segmento anterior ocular en presencia de opacidad de medios. Permite explorar alteraciones en la
cámara posterior, cuerpo ciliar y retina periférica.

 El ultrasonido ocular de segmento posterior precisa la existencia de desprendimiento de retina u

otras alteraciones asociadas. Es fundamental cuando la opacidad de medios impide la fundoscopia.

 Se indican exámenes de laboratorio como hemograma y estudio de la coagulación. Se recomienda

en estos casos, descartar enfermedades como hemofilia A o déficit de factor VIII, hemofilia C o
déficit de factor XI, déficit de vitamina K, entre otras.

Complicaciones:

 Resangrado o hemorragia secundaria: Es la más frecuente, ocurre por lo general entre el 3er. o
5to. día, quizás asociada a lisis y retracción del coágulo.
  Hipertensión ocular: Su incidencia es de hasta 14 % tras el cuadro inicial y de 25 a 67 % después
de una hemorragia recurrente. La elevación inicial de la PIO se debe a la obstrucción trabecular
ocasionada por los hematíes y células inflamatorias, edema trabecular postraumático y/o bloqueo
pupilar ocasionado por coágulo sanguíneo. Entre el 2do. y 5to. día se recupera la PIO e incluso
puede presentarse hipotonía por la reducción de la producción de humor acuoso debido al trauma
del cuerpo ciliar. Entre el 5to. y 6to. día se recobra la producción de acuoso y el tono ocular puede
aumentar por encima de los valores basales. Estos valores se retoman entre el 4to. y 18vo. día
luego de reabsorberse la sangre y restituirse la función de la malla trabecular, en los casos donde
no se asocien otras complicaciones.

 La asociación con hemovítreo puede dar lugar al glaucoma de células fantasmas. La presión
intraocular se mantiene elevada de 2 semanas a 3 meses y se requiere de tratamiento quirúrgico
con mayor frecuencia.

 Atrofia óptica: Puede deberse al trauma inicial. Secundaria al hipema se presenta asociada a una
PIO mayor de 50 mmHg por 5 días o PIO mayor de 35 mmHg por 7 días.2 

Tratamiento

 Reposo fowler

 Oclusión del ojo afectado.

 Sedantes

 No miótico ni midriáticos.

Algunos plantean que el dilatar la pupila evita nuevas hemorragias .Existen varias opiniones, pero es lo
más razonable.

 Si aumenta la PIO agentes antiglaucomatosos (Timolol, acetazolamida).

 Para prevenir el resangrado: Esteroides sistémicos (la Prednisona actúa mediante su efecto
antiinflamatorio en los vasos sanguíneos lesionados). Agentes antifibrinolíticos. Ácido Epsilon-
Amino Caproico, (que puede estabilizar el coágulo en los vasos sanguíneos). 50MG X KG via oral
cada 4 h por cinco días. Ácido Tranexomico. 25 mg /kg c/8h por vía oral .

Indicaciones quirúrgicas

 Aumento de la presión intraocular.

 Hipema total

 Prevenir la hemosiderosis

 Prevenir el infarto de retina y nervio óptico en pacientes con sicklemia.

Técnicas quirúrgicas: Lavado de cámara anterior. Trabeculectomía y remoción del coágulo con pinzas
Instrumentos de vitrectomía.

PARTE V JOSEPH LÓPEZ

6. HERIDA PERFORANTE DEL GLOBO OCULAR

 Corresponde al traumatismo ocular grave con rotura del globo ocular, en donde existe una herida
en el espesor total de la córnea y/o esclera. Puede comprometer la cámara anterior o posterior del
ojo.

Epidemiología

Patología de baja incidencia, ocurre más frecuentemente en jóvenes de sexo masculino de 10

a 20 años. Se denomina penetración solo a la entrada, perforación a la entrada y salida y estallido al
compromiso de 3 o más paredes. En la actualidad existe una notable tendencia al aumento en la
incidencia del trauma ocular a globo abierto, mayormente en personas de avanzada edad. Algunos autores
lo han descrito desde 48 % hasta 80.4 % de los traumas oculares severos.  Este es un hecho preocupante,
al tener en cuenta que mientras solo 8 % de los traumas oculares cerrados producen pobres resultados
visuales después de su atención y rehabilitación, el 55 % de los TOGA están relacionados con una mala
agudeza visual final.

Clínica

El paciente puede presentar: disminución de la agudeza visual, hemorragia subconjuntival,

hifema,  midriasis, discoria, disminución de la presión intraocular, cámara anterior anormalmente
profunda o plana, prolapso de úvea u otra estructura interna, salida del contenido intraocular (puede
incluir pérdida de iris o cristalino), limitación de los movimientos oculares y entre los signos más
importantes se encuentran: signo de Seidel (fluorescencia desde el sitio de lesión :visualización de la
salida de acuso de un ojo previamente teñido con fluoresceína sódica) y el signo del escalón
(alteraciones de la curvatura normal del ojo). Un signo muy importante a la hora de pesquisar esta
situación es la atalamia (desaparición de la cámara anterior del ojo). 

Diagnóstico

 Clínica
 Interrogatorio, se debe hacer énfasis en los antecedentes de traumatismo (tiempo de
evolución, objeto causante, entre otros aspectos)
 Se puede complementar el examen oftalmológico con estudios
de imagen como Rx simple de la órbita que es de gran valor
para descartar un cuerpo extraño intraocular metálico,
Ultrasonografía, la Tomografía Computarizada (mayor índice de
detección de objetos metálicos), la Resonancia Magnética
Nuclear (contraindicada objetos metálicos), principalmente para
descartar un cuerpo extraño intraocular (CEIO) y ver la
integridad de la órbita y tejidos circundantes.

Tratamiento

 El manejo inicial considera un agresivo manejo del dolor

(analgesia endovenosa como morfina o fentanyl, evitar AINEs)
y control de las náuseas y/o vómitos.
 No se debe tocar ni colocar nada sobre el ojo, pero se puede realizar un sello ocular estéril o
cura oclusiva no compresiva bilateral. Después de realizada la evaluación inicial y descartada la
posibilidad de otra condición que ponga en peligro la vida, se deben valorar los criterios pronósticos
del OTS y comunicarlos al paciente.
 Luego pasar a la reparación primaria del globo ocular (en menos de 24 horas) y/o cirugía
exploratoria de ser necesaria.
 En la medicación tópica con colirios se incluyen: midriáticos ciclopléjicos, antiinflamatorios
esteroideos, antihipertensivos oculares (valorar el uso de medicamentos sistémicos si se dificulta el
control de la TO), Está indicado el uso de antibióticos sistémicos de amplio espectro (uso de
quinolonas de tercera y cuarta generación si se cuenta con estas), en casos de lesiones con
objetos metálicos se recomienda la administración de toxoide tetánico.
  Mantener al paciente en ayunas, preparándolo para el tratamiento definitivo que es la cirugía
de urgencia.

Complicaciones

a. Evisceración traumática
b. Cataratas
c. Endoftalmitis
d. Leucomas
e. Astigmatismo

7. FRACTURAS ORBITARIAS

Son consecuencia común de traumatismos mecánicos, con afectación de una o más de las
paredes óseas. En el 30% de las fracturas orbitarias existe compromiso del globo ocular. Existen cuatro
grandes grupos comunes de fracturas orbitarias:

1. La típica fractura tipo “blow-out” ocurre cuando un trauma contuso sobre la órbita aumenta de forma
súbita la presión infraorbitaria fracturando así la pared medial de la órbita, su piso o ambas. El suelo
se fractura, se hernia el contenido orbitario al seno maxilar produciendo enoftalmos, limitación de los
movimientos oculares con diplopía (al quedar atrapado el recto inferior se produce una limitación en
la elevación del ojo que da lugar a diplopía, especialmente marcada en la mirada superior)y
neumoórbita con crepitación subcutánea .

2. Las fracturas del reborde orbitario superior y del techo de la órbita se vinculan por lo general con
lesiones de alto impacto sobre la cabeza y cara. Son especialmente importantes por su posible nexo con
anomalías intracraneales.

3. Las fracturas tripoidales o tetrapoidales y del complejo cigomático-maxilar son efecto de impactos
directos en la eminencia malar del cigomático.

4. Las fracturas del ápex orbitario rara vez se presentan de forma aislada; ocurren casi siempre junto
con fracturas del complejo facial, orbitarias y de la base del cráneo.

Las fracturas de órbita pueden estar asociadas con fracturas del esqueleto facial, pudiendo ser
éstas, fracturas zigomático-maxilares, naso-órbito-etmoidal, de seno frontal, LeFort II, y Le Fort III. Las
fracturas extendidas del tercio medio del rostro, generalmente son fracturas asociadas a un traumatismo
de mayor energía. Corresponden a las fracturas de varios componentes óseos del esqueleto facial, cuyos
rasgos de fractura siguen unos patrones que determinan su clasificación.

Fracturas Le Fort II y III: Este tipo de fracturas están siempre asociadas a traumas de alta energía por lo
que la evaluación multidisciplinaria del paciente es fundamental.
 Fractura Le Fort II describe un diseño piramidal en el esqueleto óseo de la cara que compromete:
sutura fronto-nasal, pared medial de la órbita, reborde infraorbitario, proceso cigomático-alveolar y
proceso pterigoides.
 Fractura Le Fort III compromete: sutura fronto-nasal y fronto-malar, pared lateral orbitaria,
hendidura esfenoidal y proceso pterigoides. Si además se asocia una fractura de los arcos
cigomáticos se denominará Disyunción Facial.
Clínica:

Los signos clínicos incluyen inflamación orbitaria y equimosis de los párpados, depresión de la
eminencia malar y defecto en escalón del reborde orbitario, entumecimiento en la distribución del nervio
infraorbitario que atraviesa el piso de la órbita, crepitación a la palpación que indica la presencia de aire
intraorbitario además de enoftalmos, pero esto pudiera no presentarse inicialmente si hubiera inflamación
de tejido blandos y restricción en la motilidad ocular; así como diplopía problemática por atrapamiento
de tejidos blandos orbitarios.

Diagnóstico

Se deben solicitar estudios de laboratorio generales de un paciente que será intervenido

quirúrgicamente. Los estudios de imagen en los que hay que apoyar el diagnóstico y planear el abordaje
terapéutico son:

 Tomografía Axial Computarizada (TAC): Este es el estudio de elección. La modalidad simple es

adecuada y suficiente. Debe solicitarse cortes axiales y coronales de 3 mm y poner especial
atención en la continuidad de las estructuras óseas y en la herniación de los contenidos orbitarios a
los senos paranasales.
 Rayos X: Se debe solicitar las siguientes proyecciones:

- Waters: Útil para visualizar el reborde orbitario inferior, hueso naso etmoidal y seno maxilar.

- Caldwell: Útil para visualizar el reborde orbitario lateral y hueso etmoidal.

 Resonancia Magnética Nuclear: Debido a la pobre resolución del hueso en este estudio, su
utilidad es limitada, aunque puede proporcionar información sobre daño a tejidos blandos,
hemorragias e inflamación.

Tratamiento

El tratamiento médico inicial debe ir encaminado a estabilizar las condiciones generales del
paciente. Vía aérea permeable, respiración y circulación son las prioridades, así como la estabilización de
la columna cervical.

Es necesario indicar al individuo abstenerse de “sonar” su nariz y realizar maniobras de Valsava

debido al riesgo de ruptura de la lámina papírácea del etmoides y su consecuencia, el enfisema orbitario.

Se deben iniciar analgésicos, antieméticos y antibióticos vía oral si se sospecha o corrobora

comunicación de la órbita con los senos paranasales. El uso de esteroides orales (prednisona a
1mg/kg/día) puede ser útil en el tratamiento del edema de tejidos blando. Debe iniciarse el manejo
específico de la afección que exista en el globo ocular. El manejo definitivo de las fracturas orbitarias es
quirúrgico si existe herniación del tejido orbitario hacia alguno de los senos periorbitarios o exista
restricción de movimientos oculares con atrapamiento de estos en la fractura.

PARTE VI ANDRÉS GUTIERRÉZ

Traumatismos por agentes químicos

8. QUEMADURAS QUÍMICAS OCULARES

Definición: Se pueden producir quemaduras en los ojos cuando el ojo entra en contacto con una
sustancia química sólida, líquida o gaseosa. La gravedad de la quemadura dependerá de la sustancia
química de que se trate, así como de la cantidad de sustancia que haya entrado en contacto con el ojo.
Afortunadamente, en la mayoría de los casos, las quemaduras pueden tratarse y solo causan molestias
temporales.

La clasificación de éstas quemaduras en función del tipo de agente químico se basa en las reacciones
químicas que los agentes inician. La capacidad para cambiar el pH y su concentración son las
características más importantes de las sustancias químicas tóxicas. Aunque los mecanismos de acción de
los ácidos y los álcalis son 10 diferentes, las lesiones tisulares que producen son similares. Se consideran
cuatro tipos de sustancias químicas tóxicas:
 1) Álcalis: los álcalis atraviesan la córnea y llegan al iris, cristalino y muchas estructuras más
internas, por lo que el daño que ocasionan es mayor. Los álcalis continúan dañando mientras estos
no sean retirados. Las sustancias básicas saponifican los lípidos de las membranas celulares lo
que conduce a la disrupción, muerte celular y penetración rápida al ojo. Ejemplos: amoniaco (para
solventes, detergentes, tintes para cabello), hidróxido de sodio (presente en la sal), bicarbonato de
sodio, lejía (hipoclorito de sodio o cloro), hidróxido de magnesio (laxante), hidróxido de calcio (la cal
de construcción).
2) Ácidos: Afectan la superficie ocular y generalmente se detienen al combinarse con proteínas de la
córnea por lo que su daño es limitado. Los ácidos dañan el ojo en el momento del contacto. Los
ácidos tienden a coagular y precipitar las proteínas en el epitelio corneal y el estroma superficial lo
que limita y localiza la lesión. El daño también se limita por la acción neutralizadora de las
proteínas tisulares de la córnea sobre la acción del ácido. Ejemplos: ácido sulfúrico (baterías de
los autos), ácido acético (vinagre y para la obtención de productos.

Existen 5 mecanismos de acción de los agentes químicos sobre los sistemas biológicos:

1. Oxidación: la desnaturalización de las proteínas se produce por la inserción de un átomo de Oxígeno,

Sulfuro o un halógeno en proteínas corporales viables (hipoclorito sódico, permanganato de potasio y
ácido crómico).

2. Reducción: los agentes reductores actúan uniéndose a electrones libres presentes en las proteínas
tisulares. Una reacción química también pude producir calor, induciéndose así una lesión mixta. Entre los
agentes químicos que actúan por reducción se encuentran el ácido clorhídrico, el ácido nítrico y los
componentes del alquil mercurio.

3. Corrosión: Causan la desnaturalización proteica por contacto y tienden a producir escaras blandas que
pueden progresar a úlceras superficiales. Ejemplos de agentes corrosivos son los fenoles, el hipoclorito
sódico y el fósforo blanco.

4. Vesicantes: producen isquemia con necrosis anóxica en la zona de contacto y se caracterizan por
producir ampollas o flictenas. Incluyen el gas mostaza, el dimetil-sulfóxido y la Lewisita.

5. Desecantes: Estas sustancias lesiona los tejidos por deshidratación. La lesión suele aumentar por la
producción de calor, ya que estás reacciones suelen ser exotérmicas. En éste grupo se incluyen los ácidos
sulfúrico y muriático (clorhídrico concentrado).

Causas:

 Las quemaduras químicas son secundarias al contacto con la superficie cutánea y los ojos, o bien
a la inhalación o la ingestión de más de 25.000 agentes químicos o caústicos utilizados
habitualmente en la industria, la agricultura, la investigación científica, la defensa militar e, incluso
en el medio doméstico que, en la mayoría de los casos requieren tratamiento médico y/o quirúrgico.
 En el medio doméstico no se suele conocer el potencial lesivo de estas sustancias, en tanto que en
la industria suele ser subestimado y los trabajadores no siguen estrictamente las normas de
protección. Las quemaduras químicas de origen ocupacional suelen ser producidas por ácidos y
afectan en mayor proporción a las extremidades superiores y de los ojos, seguido de las
extremidades inferiores y del tórax.
 Pueden producirse en cualquier lugar y por cualquier motivo. Lo más habitual es que se produzcan
en zonas industriales del lugar de trabajo en las que haya sustancias químicas, o en el hogar, con
los productos de limpieza habituales en el entorno doméstico.

Clínica:
 La pérdida de visión es indicativa de una quemadura química grave. Otros síntomas y signos son:

 Ojo rojo

 Irritación ocular

 Dolor ocular

 Inflamación del ojo

 Visión borrosa

 Imposibilidad para abrir el ojo

 Sensación de tener objetos extraños en el ojo

Grados de quemaduras químicas:

1. Cornea transparente - No lesión límbica - Buen pronostico

2. Cornea turbia - 1/3 del limbo afectado
3. Turbidez estromal - 1/3 -1/2 de afectación límbica
4. >1/2 de afectación límbica

Manejo: Ante un ojo que sufrió contacto con un agente químico debe iniciarse tratamiento inmediato
independientemente de la naturaleza (ácido o álcali) o de las condiciones de la visión.

- Antes incluso de la anamnesis debe desvestir al paciente e iniciar lavado.

- Lavado con suero fisiológico durante al menos 10 minutos, insistiendo en los fondos de saco
conjuntivales.
- A continuación averiguar la naturaleza del cáustico, los álcalis deben ser mejor lavados.
- Lavado ocular con 20cc Hartmann o solución ringer (18cc ringer + 2cc cifarcaina 2%) de una
solución de 500cc
- Luego de la primera irrigación, se toman 20cc de cifarcaina al 2% y se vacían en el restante de
solución para dejar mediante un macrogotero sumado a una aguja colocada cerca del párpado
para permitir la irrigación
- Repetir hasta completar entre 2500-3000cc
- Colocar atb sin esteroide
- Se ocluye la lesión
- Enviar a centro de oftalmología para valoración de agudeza
- Mantenimiento: Vit c + analgésico, lágrimas artificiales, ciclopejicos y atb

Complicación: ptisis ocular