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INTRODUCCIN
La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la informacin bsica
que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiologa psiquitrica ,
Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e Internado y electivas de Salud Mental en
la UTP, cmo tambin los estudiantes de Posgrado en la especializacin. Se elabor despus de un
consenso entre diversos profesores del rea con revisin en mltiples textos.
Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de
la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
Tecnolgica de Pereira.
ENTREVISTA
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es solamente el
contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y su enfermedad.
1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIN
2.1. Fsica
2.2. Psicolgica
2.3. Complementaria
3. ORIENTACIN DIAGNSTICA
4. ORIENTACION PRONSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS
1. ANAMNESIS
El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin de la
informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para ayudar al estudiante a saber
qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar y no es un modelo rgido para
entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se ejecuta simultneamente con la anamnesis, no
siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
Circunstancias especiales del paciente en relacin con su enfermedad. Relacin con el tiempo de los
sntomas. Si son de carcter agudo o crnico. Se debe anotar qu reas del funcionamiento social,
ocupacional, psicolgico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qu momento y
cmo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su
funcionamiento general). En qu situaciones y reas psicolgicas le han aparecido sntomas? Si se le
altero el apetito y el sueo. Si present cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido
inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptales o cambios en su forma de ser. El plan es poder
reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en relacin con su enfermedad y su
mundo y la afectacin de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es
necesario.
2.2.3. ORIENTACIN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de
reconocerse a s mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.
TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres reas y se denominan:
a- Desorientacin parcial o total
b- Falsa o doble orientacin
c- Desorientacin temporal
d- Desorientacin espacial
e- Desorientacin personal
f- Desorientacin alopsquica, autopsquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin es la funcin que pone al individuo en contacto con la realidad a travs de los
rganos sensoriales (senso) y de la interpretacin que se hace de dichas sensaciones (percepcin).
Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones sern entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes caractersticas:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepcin, Hipopercepcin y Agnosia.
b- Cualitativas:
Error de Percepcin
Ilusiones (pareidolias)
Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Tctiles o hficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestsicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnaggicas
x. Hipnopmpicas
Alucinosis
2.2.5. ATENCIN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a un solo
aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia
determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica para su estudio
e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada respecto de un evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones ms importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creacin de una respuesta
nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y
manejar ideas y smbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO
SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluacin aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeo
escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptacin social y la manera de resolver
problemas de su vida cotidiana. La abstraccin y la capacidad de sntesis se evala por medio de
preguntas sobre eventos sociales, polticos o culturales, la funcin de ciertos aparatos (tensiometro,
telfono, etc.) clculos numricos simples (suma, resta, multiplicacin, divisin), interpretacin de
proverbios, asociacin entre elementos (auto, avin, etc.).
A un nivel ms especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia
(C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,
profesional y social.
Retardo mental lmite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogndola
como: superior, promedio o baja.
2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaa toda idea y que se expresa
en la conducta y las emociones,la alegra, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de
estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfaccin o adversidad, de
corta duracin y que no alteran las funciones psquicas, ni la conducta de manera permanente, es
decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias segn el
transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda normal. El afecto se
acompaa de una congruencia o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de
comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el
examen de este concepto
La exploracin se realiza en tres reas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duracin y la
intensidad.
a- Estado de nimo o afecto propiamente dicho: Se evala de acuerdo a lo que el paciente
manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador
ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relacin de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el
animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endgenas (orgnicas o psquicas) y exgenas (experiencias
traumticas, prdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltacin, xtasis.
2. De disminucin: Apata, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociacin ide afectiva,
irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresin, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran
el estado psquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeo personal, laboral, social
o sexual.
La depresin como sndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apata, prdida del inters o
placer en las actividades habituales, alteraciones del sueo, del apetito y la actividad psicomotora,
ideas o intentos de suicidio.
La depresin como sntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensacin de peligro
amenazador, con sensacin de malestar, tensin o aprehensin y se acompaa de sntomas
neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresin fsica o verbal, pero puede
ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.
2.2.9. PENSAMIENTO
Es la funcin mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores,
como simbolizar, conceptuar, saber y comprender.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada
por la percepcin.
El pensamiento tiene tres elementos bsicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la produccin del pensamiento.
Origen lgico: El pensamiento del adulto normal, es por esencia simblico y se gua por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronolgico irreversible que permite un antes, un ahora y un
despus que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de
realidad; la lgica aristotlica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y
contradiccin) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un
sitio y simultneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su
causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa; hay
conceptos, smbolos y representaciones). En consecuencia, el pensamiento lgico es todo aquel que
se rija por estos principios.
En una persona sana los estmulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razn y la lgica. Cuando se suea despierto,
el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no
abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociacin y flujo de las ideas, es decir la
velocidad y secuencia en la asociacin de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de
normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotlicos y
respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la
fantasa que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta nicamente al principio
del placer; es caracterstica de la infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al
pensamiento lgico y/o cientfico. En el adulto, persiste constituyendo los sueos diurnos o
ensoaciones.
TRASTORNOS
Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento o
actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su naturaleza y poderes
o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio
de los nios, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los sucesos
psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna, creando smbolos
propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresin.
Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y
sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresin se conoce como curso del
pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar acelerndose, retardndose, siguiendo un
flujo alternante, bloquendose o perdiendo la fluidez para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminucin, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de ideas (mxima aceleracin),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacnico) sin mayor fluidez o
muy elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parsitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero
no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvala, culpa, impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que
el paciente pueda evitarlo), egodistnicas (desagradables o rechazadas por el paciente),
reiterativas y que generan gran ansiedad.
Ideas fbicas que conllevan repulsin o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por s
mismos no justifican tal emocin.
Ideas hipocondracas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la
salud.
Ideas delirantes. Tienen como caracterstica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por el
paciente), irreductibles con la lgica o la argumentacin y no hacen parte de la idiosincrasia del
individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o
autoreferencia, Nihilstas, de ruina, somticas, de culpa, de control (robo insercin y difusin o
eco), de grandeza, mesinicas, celotpicas, erotomaniacas. La combinacin y estructuracin de
estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una paleolgica (no aristotlica) y los delirios
pueden ser extravagantes, sistematizados, congruentes o incongruentes con el nimo,
persecutorios etc.
TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgnica
El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y de las
emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn Popper. Puede ser
verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia
(las inflexiones de la voz, en el discurso).
TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin), anartria, Dislalias
(problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de la r, lamdacismo de la l y
sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de expresin, nominal o motora), palilalias y
logoclonias.
De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio, neologismo,
ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona, afona, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y
ecomimia.
TRASTORNOS
De la conacin o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
De la ejecucin:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo), Obediencia
automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y
Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIN
Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la
persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontacin con la realidad
En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene
un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina
negativa y parcial si su capacidad no es completa.
2.2.14. PROSPECCIN
Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales,
ambientales o de tiempo.
Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, del
pensamiento, y de la atencin.
Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
3. DIAGNSTICO
Es el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al sistema
diagnstico que se utilice.
El sistema diagnstico oficial es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro
sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM IV TR) de La Asociacin Psiquitrica Americana.
4. PRONSTICO
Predice la posible evolucin del paciente basado en: el diagnstico, la edad, el tipo de tratamiento
instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-econmicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado
de salud del paciente.
6. EVALUACIN Y COMENTARIOS
Es la descripcin del desarrollo de la enfermedad en un perodo determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la sntesis final de todos los hallazgos fsicos y mentales, exmenes de laboratorio, procedimientos
mdicos aplicados, acciones teraputicas y evolucin del paciente durante la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
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