La historia clínica en psiquiatría.

Guía práctica.

Por Dr. Edgar Agames

La historia clínica en medicina es de vital importancia para llegar al diagnóstico y

otorgar un adecuado tratamiento. Para tener una historia clínica completa y
verosímil, es importante mantener una buena interacción médico paciente,
sabiendo que se hace desde un primer contacto con el paciente, en el cual
tenemos que minimizar las barreras de comunicación y optimizar las que ayuden
a potenciar una buena evaluación. En psiquiatría, obtener una buena historia
clínica, tiene otras aristas que debemos considerar, ya que en muchos casos el
paciente no está en condiciones cognitivas de aportar una historia clínica con
buena credibilidad, pero es de mucho valor todo lo que dice o hace el paciente
para lograr un correcto diagnóstico.

La relación que se establece durante la entrevista tiene fines no solo

diagnósticos, sino que en cierta medida es terapéutico; debido a que establece
elementos básicos de psicoterapia como son el apoyo y la clarificación.

En la evaluación médica tenemos dos grandes elementos que debemos

aprender y a perfeccionar: la entrevista y la historia clínica.

I. La entrevista en psiquiatría

La entrevista médica es el proceso comunicación que se realiza entre el

prestador de salud y el paciente, con la finalidad de hacer una historia clínica
para obtener como resultado que le ocurre al paciente. Podemos decir, que la
entrevista clínica es el proceso por el cual se recogen los datos esenciales para
el diagnóstico y se discuten las opciones terapéuticas. Por lo cual, intervienen
varios factores: el paciente, el entrevistador y el ambiente. Cualquiera, situación
que interfieran en estos factores pueden alterar el conocimiento que tenga sobre
lo que le ocurre a una persona.

La entrevista clínica es el instrumento nuclear en la medicina clínica, y de mucha

relevancia en psiquiatría, como disciplina de la medicina francamente clínica.
Tiene cuatro objetivos básicos (López-Ibor, 2012):
1. Investigar lo que le sucede al enfermo
2. Realizar una historia clínica
3. Proporcionar información básica para realizar un diagnóstico, pronóstico y
seguimiento
4. Establecer una relación médico-paciente
Habilidades de comunicación efectivas:

Utilizar habilidades de comunicación eficaces ayudara a tener una mejor

interacción entre los prestadores de salud y las personas a quien evaluamos,
sean adultos, niños o ancianos con trastornos mentales. Entre las habilidades de
comunicación tenemos (mhGAP, 2016):

• Crear un ambiente que facilite la comunicación, en el que se pueda tener

privacidad, contacto visual y leguaje corporal que denote confianza.
• Hacer partícipe a la persona; incluyendo, que realice su consentimiento
informado.
• Escuchar a la persona, es un principio ineludible que no debemos dejar
pasar; con empatía, sensibilidad e interés. Respetar los silencios cuando
la persona lo requiera.
• Mostrarse respetuoso y no juzgar a las personas.
• Usar elementos que ayuden a obtener una mejor comunicación verbal,
con lenguaje apropiado para la cultura y escolaridad, claridad de
conceptos, utilizar la retroalimentación, y saber cuando utilizar preguntas
abiertas o cerradas.

Promover el respeto y la dignidad de las personas con trastornos mentales,

protegiendo su confidencialidad, respetando su autonomía, brindándole toda y la
mejor información sobre su padecimiento y los riesgos y beneficios de los
tratamientos.

II. La historia clínica

La historia clínica es el documento esencial de la actividad clínica, en él se

recoge toda la información obtenida mediante la entrevista y las exploraciones
clínicas y complementarias, y la lógica del pensamiento necesarias para la
práctica de la medicina (López-Ibor, 2012). La historia clínica debe recoger datos
del paciente, de la familia y su entorno laboral y social, enmarcadas en los
referentes biopsicosocial y espiritual.

Debe realizarse en un orden lógico, y proseguir un curso adaptado, tomando en

consideración las preocupaciones, preguntas y aportes que crea conveniente el
paciente sobre su condición, sin que esto sea un claro entorpecimiento de la
entrevista. Desde el primer momento, en el que comenzamos a realizar la
entrevista; también, se inicia la revisión del examen mental, por lo que es un
proceso simultáneo.
La historia clínica esta conformado por cinco grandes apartados:

1. Anamnesis
Es la recolección de datos del paciente y su relación con su enfermedad
actual. La obtención de esta información, si bien tienen que tener un orden
lógico, no debe ser rígida y permitir que el paciente exprese sus dificultades y
problemas.

1.1. Datos de identificación

Nos permite obtener información importante de enfermedades que
pueden estar ligadas al sexo, género, edad, etnicidad, ocupación, etc.
Además, nos permite tener datos como la escolaridad y religión para
modular la entrevista.

a. Nombres y apellidos
b. Género
c. Documentos de identidad
d. Nº historia clínica
e. Procedencia
f. Fecha de nacimiento y edad
g. Lugar de nacimiento
h. Estado civil
i. Escolaridad
j. Profesión
k. Ocupación
l. Grupo étnico
m. Religión
n. Nivel socioeconómico
o. Fuente de remisión
p. Entrevistador
q. Informante y su nivel de confiabilidad
r. Fechas de entrevistas

1.2. Motivo de consulta o Dolencia principal

Es el motivo o razón por la cual el paciente acude a consulta con el médico o
psiquiatra. Podemos preguntarle: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo
atribuye (porqué)? Debe ser breve y con palabras del paciente (se pone entre
comillas).

1.3. Enfermedad actual

Es la evolución de los síntomas desde su inicio hasta el momento de la
consulta, incluyendo los síntomas prodrómicos. Suele confundirse con la
dolencia principal. Generalmente se inicia con el episodio actual y se van
integrando toda la sintomatología, su inicio, duración e intensidad; y si hay
exacerbaciones o remisiones del cuadro clínico. Consignar si es un primer
episodio o tiene una patología de base relacionada. Es importante indagar
sobre la incidencia del cuadro clínico en el funcionamiento social del
paciente. Además, de los factores estresores, predisponentes y
desencadenantes. Debe redactarse claramente desde el momento actual de
la enfermedad.

1.4. Antecedentes personales

Son los datos sobre el desarrollo y la vida del paciente en los aspectos
normales y patológicos del paciente. Se divide habitualmente en las
diferentes etapas de la vida de la persona, siguiendo un curso cronológico:
1.4.1. Embarazo: describir que número de producto era de la madre, si
ocurrió alguna enfermedad en el embarazo; alteraciones emocional o
violencia.
1.4.2. Parto: se refiere a cuando el paciente nació. Describir la vía del
parto, características del parto y dificultades
1.4.3. Lactancia: tipo de lactancia que tuvo, alguna alteración en este
periodo.
1.4.4. Desarrollo psicomotor: si tuvo alguna alteración en alcanzar los
hitos del desarrollo; describirlo y a que edad los alcanzó.
1.4.5. Niñez: cómo fue su niñez; con quién vivió y lo educó; si sufrió algún
accidente, abuso, enfermedad, trauma emocional. Describir los lazos
afectivos con los padres o cuidadores.
1.4.6. Adolescencia: describir accidente, enfermedad, trauma emocional,
y los lazos afectivos con los padres y cuidadores. Abusos.
1.4.7. Adultez: explorar su autonomía, su nivel de satisfacción y
autoestima; incluir las metas y objetivos alcanzados. Abusos o
violencia.
1.4.8. Senilidad: describir la adaptación en esta etapa, su independencia,
alteraciones emocionales. Si ha confrontado abusos.
1.4.9. Escolaridad: nivel logrado, y motivos o problemas para proseguir
estudiando.
1.4.10. Trabajo: describir profesión, y los empleos que ha tenido, su
grado de satisfacción, y problemas concurrentes.
1.4.11. Economía: describa ¿De dónde provienen los aportes
económico del paciente? ¿Cuáles son sus gastos y obligaciones
económicas?
1.4.12. Relaciones de pareja: cuantas parejas ha tenido, tiempo de
inicio y duración; si han sido relaciones formales, y los problemas
atravesados.
1.4.13. Sexualidad: inicio de vida sexual activa, número de parejas
sexuales, métodos de protección, si ha tenido ITS; satisfacción
sexual o alteraciones. Orientación sexual.
1.4.14. Vivienda: describir el tipo de vivienda; número de cuartos,
tiene cocina, baño higiénico, luz, agua potable, tipo de paredes, piso
y techo. Número de personas que viven en la casa.
 1.4.15. Actividades recreativas: que actividades recreativa realiza.
1.4.16. Antecedentes legales: detenciones, problemas con la ley o
procesos judiciales, condenas.
1.4.17. Personalidad previa: descripción de la forma habitual de
relacionarse en su ámbito de pareja, familiar, escolar o laboral, y
social. Desde su actitud hasta sus emociones. Incluir cómo funciona
bajo estrés.

1.5. Antecedentes familiares

Se describe el estado de interrelación entre los miembros de la familia y el
paciente, desde lo afectivo, cultural, social y económico. Cuantos integran el
núcleo familiar y la posición en este entorno. Se puede utilizar un genograma
para mejor descripción.

1.6. Antecedentes heredofamiliares o historia médica familiar

Descripción de enfermedades en la familia, incluyendo las mentales y por
consumo de sustancias, y las que puedan tener una implicación de alta
transmisibilidad genética.

1.7. Antecedentes personales patológicos o historia médica personal

Descripción de las enfermedad o padecimientos que ha tenido, incluyendo su
tratamiento.
1.7.1. Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,
ginecoobstétricos. Medicamentos que ha ingerido o ingiere.
Hospitalizaciones previas.
1.7.2. Antecedentes psiquiátricos: trastornos mentales previos incluyendo
la edad de inicio, duración, medicamentos que ingirió o ingiere,
tratamiento psicoterapéutico seguido; con que facultativo de salud se
atendió, si hubo abandono de tratamiento. Aquí se describen las
anteriores hospitalizaciones y/o demás antecedentes psicológicos o
psiquiátricos en orden cronológico.
1.7.3. Antecedentes por consumo de sustancias: tipo de sustancia, edad de
inicio, cantidad, paras.

1.8. Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas y

la identificación de otras patologías.

2. Exploración

2.1. Examen físico: es la exploración semiológica del estado físico de salud

del paciente. En psiquiatría es de importancia la exploración neurológica
y de signos endocrinológicos e inmunológicos, por el traslape de
síntomas y signos o la sintomatología psiquiátrica que pueden dar otros
enfermedades de otros sistemas.
2.2. Examen mental
2.2.1. Aspecto general, actitud y conducta
Es la presentación general de la persona, su vestimenta, su arreglo
personal, si tiene marcas de violencia u otras corporales, su
conducta frente a los familiares, las personas y al entrevistador. La
concordancia entre la edad cronológica y la aparente.

2.2.2. Conciencia
Es el estado de alerta y vigilia del paciente. Se explora observando al
paciente y entrevistándolo.
En trastornos podemos encontrar:
Cuantitativo: alerta, somnolencia, obnubilación, estupor, coma.
Cualitativo: confusión mental o delirium, estados oniroides y estados
crepusculares.

2.2.3. Orientación
Es la capacidad de reconocerse a si mismo y en las coordenadas de
tiempo y espacio.
Se evalúa preguntando al paciente:
En persona o autopsíquica: ¿quién es? ¿A qué se dedica)
Alopsíquica: en tiempo, si reconoce el día o la hora; y en lugar, si
reconoce donde está.
Se denomina desorientación global cuando está afectado auto u
alopsiquicamente.

2.2.4. Atención
Es la capacidad voluntaria de seleccionar y discriminar un estímulo
entre varios. Se evalúa en la entrevista con el paciente, y podemos
encontrar:
• Normoprosexia
• Distractibilidad
• Disprosexias:
§ Cuantitativas: Hiperprosexia, por exceso; Hipoprosexia, por
defecto; o aprosexia, por ausencia.
§ Cualitativas: Pseudoaprosexia, si su alteración en la atención
se debe a que esta prestando atención a otros estímulos,
como las alucinaciones.

2.2.5. Memoria
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder la información.
Hay diferentes clases de memoria y se evalúa con diferentes
preguntas:
§ Inmediata: Repetir tres palabras que le damos
§ Reciente: repetir tres palabras después de 5 minutos, ¿Qué
acabo de desayunar?
§ Remota: ¿En qué escuela estudio?
 Se puede encontrar alteraciones:
Cuantitativas: Hipermnesias y amnesias
Cualitativas: Paramnesias y dismnesias

2.2.6. Psicomotricidad
Es la capacidad para producir acción, que incluye motivaciones,
deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante la actividad
motora o conducta.
Se evalua observando al paciente o dándoles órdenes.
Pueden haber alteraciones en la conación o voluntad (Cualitativos:
impulsos y compulsiones; Cuantitativos: hiperbulia, hipobulia, abulia),
y/o en la ejecución (Apraxia, ecopraxia, estereotipia y manierismos,
interceptación cinética (bloqueo), obediencia automática, flexibilidad
cérea, catalepsia y cataplexia, tics y mioclonias, catatonia, temblor y
convulsiones)
Se evalúa por la observación y durante la entrevista.

2.2.7. Lenguaje
Es la función con la cual manifestamos nuestros pensamientos.
Evaluamos el tipo de lenguaje (oral, escrito, mímico), el tono (alto o
bajo), la velocidad (bradilálico o taquilálico), fluidez, comprensión,
nominación.
Podemos encontrar alteraciones en los diferentes tipos de lenguaje:
§ Oral: De origen orgánico: Disartrias (problemas en la
articulación), anartria (incapacidad para la articulación de la
palabra); dislalias (problemas en la pronunciación de ciertas
consonantes), afasias (de comprensión o de expresión,
nominal o motora), palilalias (repetición espontánea
involuntaria de sílabas, palabras o frases) y logoclonias (se
repite la sílaba del medio o del final). De origen psíquico:
Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación,
soliloquio, neologismo, ensalada de palabras, ecolalia
(repetición involuntaria de una palabra o frase que acaba de
oír o pronunciar), coprolalia (tendencia patológica a proferir
obscenidades), disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía,
estereotipia verbal.
§ Escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
§ Mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y
cualitativos: paramimia y ecomimia.
Se evalúa durante la entrevista observando y escuchando el discurso
del paciente.

2.2.8. Pensamiento
Es la función que nos permite crear y comunicar ideas, es la mas
compleja y elaborada del psiquismo, y depende de la integridad de la
conciencia.
 Tiene tres elementos básicos a evaluar:
§ Origen: normal: lógico; en las alteraciones podemos tener un
origen ilógico, autista, mágico y animista.
§ Curso: esta dado por la asociación de ideas; en las
alteraciones podemos tener alteraciones en la velocidad
(taquisipquia, bradipsiquia, fuga de ideas); incoherencia;
jargonofacia (ensalada de palabras); y alteraciones
cualitativas como perseveración (repetición), prolijidad
(detallismo innecesario), circunstancialidad.
§ Contenido: en normalidad está constituido por todas las ideas
y pensamiento del individuo, asociadas y ordenadas. En
alteraciones podemos tener pobreza ideatoria, ideas fijas o
prevalentes, ideas sobrevaloradas, ideas obsesivas, ideas
fóbicas, ideas hipocondríacas e ideas delirantes.
Se evalúa a través de la entrevista y mediante preguntas de su vida y
enfermedad.

2.2.9. Sensopercepción
Es la función que pone en contacto con el medio, mediante los
sentidos, y de la interpretación se producen las sensaciones
(percepción). Se pueden tener alteración en cualquiera de los cincos
sensopercepciones.
Las alteraciones pueden ser cuantitativas: hiperpercepción,
hipopercepción, agnosia. Y las cualitativas: errores de percepción,
ilusiones, alucinaciones.
Su evaluación se realiza preguntando si ha tenido, pero de una
manera empática.

2.2.10. Afecto
Es el tono placentero o displacentero que acompaña toda idea y que
se expresa en la conducta y emociones.
La exploración se realiza en tres áreas:
Estado de ánimo o afecto: ¿Cómo se siente?
Congruencia: relación de proporcionalidad directa entre el contenido
del pensamiento y el afecto. Si no lo hay se denomina afecto
incongruente.
Resonancia: es el eco o el impacto que produce en el afecto del
entrevistador.
En las alteraciones pueden haber hipertimias o hipotimias;
alteraciones cualitativas: labilidad afectiva, incontinencia afectiva,
disociación ideoafectiva, afecto inapropiado, ambivalencia.

2.2.11. Inteligencia
Capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de
una respuesta nueva y adaptativa. Involucra la abstracción, lo
mecánico, lo social.
 La exploración se realiza mediante el desempeño de aprendizaje del
individuo de acuerdo a su edad cronológica. Puede ser superior,
promedio o baja.

2.2.12. Juicio y raciocinio

Es la capacidad mental de realizar una síntesis mental para llegar a
una conclusión extraída de comparación de ideas y de conocimientos
de la realidad externa. El Juicio en general, es también el acto mental
de comparar o evaluar alternativas dentro de una escala de valores
para tomar una decisión. El raciocinio es la forma de encadenamiento
de los juicios que guardan entre si dependencia en procura de un
objetivo final. Para que estos sean adecuados se necesita: conciencia
integra, pensamiento, coherente, lógico y real, afecto adecuado e
inteligencia promedio.
La alteraciones del juicio pueden ser: cuantitativamente: Juicio
insuficiente (irreversible), síndrome de Down; juicio debilitado (no tan
reversible), traumatismos, depresiones severas, Alzheimer; juicio
suspendido (reversible), delirium, dormidos. Cualitativamente:
desviado, afectado por gran carga afectiva, maníacos.
Se evalúa en la entrevista poniéndoles situaciones a resolver.

2.2.13. Introspección
Se refiere a lo que la persona sabe de sí misma, de su vida, de sus
modos de sentir, de pensar y actuar. En la historia clínica se evalúa
específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene
un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe
su trastorno se denomina negativa y parcial si su capacidad no es
completa.

2.2.14. Prospección
Es la capacidad de planeación de metas o proyectos en el futuro
teniendo en cuenta las circunstancias personales, ambientales o de
tiempo.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a
largo plazo.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay
alteraciones se denomina inadecuada, poco realista o negativa.

3. Diagnóstico
Es el proceso de identificación de las características clínicas encontradas y
categorizarlas según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la
Organización Mundial de Salud. Puede realizarse un diagnósticos diferencial.
Debe anotarse todos los diagnósticos que tenga el paciente.
4. Pronóstico
Es la predicción de la evolución del paciente, tomando en cuenta su
diagnósticos, edad, tratamiento y otros factores biopsicosociales.

5. Tratamiento
Es el conjunto de acciones terapéuticas con que abordamos la enfermedad
del paciente encontrada, ya sea medicamentosa o psicoterapéutica.

Referencias bibliográficas
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síntoma de las neurociencias. Fundación Cultural Javeriana de Artes
Gráficas. Bogotá, D.C., Colombia. 2016.
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Universidad Javeriana, 4ª Edición, Bogotá, D.C., Colombia. 2006.
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práctica médica: La historia clínica en psiquiatría. Cátedra de educación
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5. Pérez Mario. Evaluación psiquiátrica. En Fundamentos de Medicina
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https://iris.paho.org/handle/10665.2/34071