Está en la página 1de 11

HISTORIA CLÍNICA Y SUS PARTES

HERRERA MARTÍNEZ KIRA

LICENCIADA.

JENNY NISPERUZA ESTIMBRE

UNIVERSIDAD NICARAGUENSE MARTIN LUTHER KING JR.

PSICOLOGÍA.

SINCELEJO- SUCRE.

7-SPETIEMBRE- 2019

1
TAREA 4: HISTORIA CLÍNICA Y SUS PARTES

investigue en libros de psicología clínica o paginas responsables el concepto de historia


clínica, historia clínica psicológica y sus partes, definiendolas una a una , su función y la
información que debe ir plasmada en cada una de sus partes y porqué.

adjuntar un esquema ejemplar y señalar sus partes.

criterios de evaluación:

 adjuntar solo en PDF (NO WORD)


 normas APA
 bibliografía

2
SOLUCIÓN.

QUE ES LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se


registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

 Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos


científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
 Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse
en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico
la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
 Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento
que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
 Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

HISTORIA CLINICA PSICOLOGIA.

3
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente.
Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente
desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias
realizadas por el psicólogo.

PARTES O COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1. Datos Identificación.

La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la


orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los
recursos psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc. Las preguntas
que se realizan son las siguientes:
 ¿cuál es el nombres y apellido?
 ¿Cuál es su género?
 ¿Cuál es el número de documento de identidad?
 ¿Cuál es su procedencia?
 ¿Cuál es su fecha de nacimiento y edad?
 ¿Cual fue su lugar de nacimiento?
 ¿Cuál es su estado civil?
 ¿Cuál es su profesión?
 ¿Cuál es su nacionalidad?
 ¿Cuál es su grupo étnico?
 ¿Cuál es su tipo de sangre?

2. MOTIVO DE CONSULTA
Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con
palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento". Las preguntas que se realizan son las siguientes:
 “¿Cuál es el motivo de su visita?”, “¿Por qué ha venido a vernos?”, “¿Qué le pasa?”

4
HISTORIA PERSONAL
Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patológicos.
Es la reconstrucción del argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la
novela anotando no solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide
habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para
describirlas:

a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión, condiciones
emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación; reacciones
negativas y controles prenatales.

b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de
patología en él. Reacción de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre,
sufrimiento fetal, cesárea, fórceps, malformaciones congénitas, etc.

c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio


porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha
obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo
similar al de los otros niños (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o
tetero. Control de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio
primeros pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño,
comida, juegos. Se le realizan las siguientes preguntas al paciente:
 ¿Alimentación de pecho?
 ¿Artificiales?
 ¿Por qué?.
 ¿A qué edad caminó?,
 ¿A qué edad habló?,

5
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento
y cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la
capacidad de compartir con otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia:
timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos,
tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cómo fueron
las relaciones con personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad,
aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se indaga por eventos
traumáticos y su respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual (pornografía,
tocamientos, seducciones, violaciones, etc).

e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se


continúa la revisión de las relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes
cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acne, etc.
Implica la vivencia del cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad
de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de
psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relación con el sexo
opuesto, comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para
aceptar estos cambios. Preparación previa para la vida adulta.

f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de


satisfacción. La realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos,
estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes,
inversión del dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situación económica,
adaptación social, formas de entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc. Se le realizan las
siguientes preguntas al paciente:
 ¿Cuál fue su primer trabajo?
 ¿Le gustaba?,
 ¿Por qué lo eligió?,
 ¿Cuánto tiempo estuvo con él?,
 ¿Por qué lo abandonó? Averiguar lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente
hasta la actualidad,

6
 ¿sus condiciones de trabajo?(Enfermedades profesionales)
 ¿Le gusta su trabajo actual?,
 ¿Por qué?
 ¿Está usted contento con él?,
 ¿Por qué?
 ¿Cuáles son sus aspiraciones?
 ¿Cuánto gana actualmente?,
 ¿Está contento con su salario?
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones
familiares, autonomía, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de
ánimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder
ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro,
etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas,
encarcelamientos, demandas, etc

6. DIAGNÓSTICO
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema
diagnóstico que se utilice.

7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS.
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.

8. Intervención.
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial
del estado de salud del paciente.

9. Seguimiento.
En el seguimiento se anota la evolución que ha tenido el tratamiento del paciente.

7
l. DATOS PERSONALES

No. Historia:____________ Fecha:_____________


Nombres:________________________________________
Apellidos:______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de
Nacimiento:________________________________________________________________
Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________
Créditos cursados: ____________ Créditos Aprobados: ____________
Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______
Dirección actual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________
Teléfono: _______________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:


_______________________________________________________________________________________

ll. MOTIVO DE CONSULTA:


_______________________________________________________________________________
________________
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN:________________________________________________________________
_______________
 CAUSAS:____________________________________________________________________
_______________

8
 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:
___________________________________________

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):


___________________________________

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:


____________________________________________________________________________
_______________
V. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA:
____________________________________________________________________________
_____
 ADOLESCENCIA:
___________________________________________________________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR:


________________________________________________________________________

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)


____________________________________________________________________________
_______________

VIII. DIMENSIONES:
 COMPORTAMENTAL:________________________________________________________
_______________
 AFECTIVA:__________________________________________________________________
_______________
 SOMATICA:_________________________________________________________________
_______________

9
 COGNITIVA:________________________________________________________________
________________
 SOCIAL:____________________________________________________________________
________________

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:


 PERSONALIDAD:____________________________________________________________
________________
 INTELIGENCIA:_____________________________________________________________
________________
 HABILIDADES:______________________________________________________________
________________
 OTRAS:_____________________________________________________________________
_______________

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
__________________________________________________________________
XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:
__________________________________________________________________

EVOLUCIÓN

Sesión No. ________ Fecha: ______________________


Objetivo:____________________________________________________________________
Descripción:__________________________________________________________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________


Objetivo:____________________________________________________________________
Descripción:__________________________________________________________________

Sesión No. ________ Fecha: ______________________


Objetivo:____________________________________________________________________
Descripción:__________________________________________________________________

EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

10
BIBLIOGRAFIA.

 Guzmán F, González N, López C. La historia clínica. En: Guzmán F, Franco E, Roselli


D, editores. De la responsabilidad civil médica. Biblioteca Jurídica Dike. Medellín:
Ediciones Rosaristas; 1995. p. 182-91.
 Guzmán F. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Revista
Colombiana de Cirugía Plástica. 1999;5:115-25.

11