Cuestionario detección de signos y sintomas COVID-19/Terceros

Fecha de aplicación (Dia/Mes/año):

Nombre del entrevistado:
Nombre de la persona que realizo el filtro:
Temperatura registrada:

1.- En los ultimos 7 dias, ha tenido algunos de los siguientes sintomas (marca si,no)
SI NO Comentarios
Fibre
Tos/Estornudos
Malestar general
Dolor de cabeza
Dificultad para
respirar

2.- Padece alguna enfermedad cronica degenerativa (marca si, no)

SI NO Comentarios:
Diabetes
Hipertension
Otro
Especifique cual:
Presenta sintomas Comentarios:
Si NO

Firma de quien realizo el filtro

 Cuestionario detección de signos y sintomas COVID-19/Terceros
Fecha de aplicación: En los ultimos 7 dias, ha tenido algunos de los siguientes sintomas (marca Padece alguna enfermedad cronica degenerativa (marca si, no)
si,no)
Nombre completo y firma de la persona que realizo el filtro: Tos/ Dificultad para Especifique cual: Firma del
Fiebre Malestar general Dolor de cabeza Diabetes Hipertension Otro Comentarios
Estornudos respirar trabajador
Temperatura
Nombre completo del trabajador Edad SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
registrada °C
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El cuestionario detección de signos y sintomas COVID-19 se debe aplicar diario a los trabajadores en el filtro sanitario.