FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO

AL TRABAJO DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

DATOS GENERALES

Fecha de Evaluación: -

Nombres y Apellidos:

Edad: DNI:

Área de Trabajo:

Puesto de Trabajo:

A continuación, se presenta una lista de síntomas los cuales deberá ser marcados en caso de
presentar algunos de ellos.

N° SINTOMATOLOGIA SI NO ESPECIFICACIONES
1 Fiebre >37.5° C
2 Dificultad de Respirar
3 Dolor de Garganta
4 Tos (3-4 Días)
5 Malestar General
Retorno de viaje en los últimos 14 días
6
previos a tener estos síntomas
Ha estado en contacto con algún
7 paciente diagnosticado con
Coronavirus (COVID-19)

Recomendación: En caso de presentar alguna sintomatología, se recomienda acudir al centro

de salud más cercano establecidos por el MINSA.

Medico Evaluador Personal Evaluado

Doy Conformidad que toda la información brindada al área de Salud Ocupacional es verídica