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Código: SSOMA
03
INCOT.PVPC.
SSOMA.PLAN 1

Anexo 02 –
Ficha de sintomatología COVID-19 Para regreso al trabajo Declaración Jurada

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID19

PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo con la verdad.
Empresa: RUC:
Apellidos y Nombres:
Área de trabajo: DNI:
Dirección:
Numero de celular:
Correo:

MARCAR CON UN ( ) SEGÚN CORRESPODA:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1.Tos, estornudo, recurrente o espontánea hoy o en días previos
2.Escalofrío recurrente o espontáneo hoy o en días previos
3.Dolor de garganta recurrente o espontáneo hoy en días previos
4.Sensación de alza térmica o Fiebre mayor a 38° C, recurrente o espontáneo hoy
o en días previos
5.Expectoración o flema amarilla o verdosa
6.Dificultad para respirar como si no entrara aire a mis pulmones de manera
recurrente o espontánea hoy o en días previos
7.Fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, siendo
recurrente o espontaneo hoy o en días previos
8.Tengo pérdida del sentido del gusto y/ o del olfato
9.He sido diagnosticado con COVID19
10.Tengo familiares que viven en el mismo domicilio y han sido diagnosticados o
actualmente tienen COVID 19, o presentan síntomas
11.He tenido contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID 19

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia
lo cual constituye una falta a la salud pública, asumo sus consecuencias

Firma:
Nombres y
apellidos:
DNI:
Fecha: / /