SISTEMA DE GESTIÓN QSHE

RESPUESTA A EMERGENCIAS
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID-19
Código: QSHE-FO-143 Versión: 2 Elaborado: 11/06/2020 Página: 1 de 1
INFORMACION GENERAL
Fecha Empresa: Estación a ingresar: Documento de identidad:

Nombre Completo: Cargo:

INFORMACION PERSONAL EN INGRESO

(Por favor responda claramente las siguientes preguntas)

ITEM PREGUNTA SI NO
¿Consume diariamente medicamentos formulados por su medico?
1.
En caso de afirmativo refiérase al ítem 1.1
1.1. Indique Nombre del Medicamento:

¿Pertenece algún grupo de riesgo?(> 60 años, hipertensión ,diabetes, enfermedad pulmonares

2. crónicas , enfermedad renal crónica , inmunosupresión(lupus, VIH , antecedente de trasplante , uso
de corticoides diario etc..) , patología hepática, cáncer, Obesidad G2.

3. ¿ En los últimos 15 días a presentado algunos de los siguientes síntomas?

3.1. Fiebre de difícil control mayor a 37.5 °C
3.2. Tos
3.3. Dificultad para respirar
3.4. Dolor de garganta
3.5. Fatiga/ cansancio
3.6. Otros

4. A consultado o asistido en los últimos 3 días a su EPS.

4.1 En caso de afirmativo indique el motivo:

5. ¿Tuvo contacto con algún caso conocido de COVID-19 en los 15 días anteriores?

5.1 En caso de afirmativo ¿Quiénes?:

¿ Ha realizado aislamiento preventivo sugerido por el gobierno nacional y local? En caso de negativo
6.
refiérase al ítem 6.1.

Indique las actividades realizadas en los últimos

6.1.
15 días , si NO estuvo en aislamiento preventivo:

7. ¿Ud Fuma actualmente?

En caso de afirmativo ¿Cuántos cigarrillos al dia, marque una con una X la 1a3 4a5 Mas 6
7.1
cantidad aproximada en las casillas correspondientes ?:
¿ Convive con personas mayores a 60 años o que sufran enfermedades como Falla cardiaca, angina
8 de pecho, enfermedades pulmonares, Hipertension arterial, Diabetes, que consuman medicamentos
tipo corticoide o inmunomoduladores?
Observaciones Adicionales de su
9.
estado de Salud:
INFORMACION PERSONAL EN SALIDA
Por favor responda claramente las siguientes preguntas.
ITEM PREGUNTA SI NO
1. ¿Termina el turno de trabajo finaliza con algún síntoma?
1.1. Fiebre de difícil control mayor a 37.5 °C
1.2. Tos
1.3. Dificultad para respirar
1.4. Dolor de garganta
1.5. Fatiga/ cansancio
1.6. Otros:
2. ¿Consulto al medico de campo o a soporte medico de Perenco?
Escriba cual fue el
3.
diagnostico
Para todos los efectos legales, certifico que los datos anotados en el presente documento son veraces, autorizo para que sean constatados por personal competente.

Firma trabajador