La palma

FOR-SST-30

Versión: 01 ENCUESTA PREVENCION DE SINTOMAS

COVID - 19
Fecha:

Fecha de Diligenciamiento Encuesta:

NOMBRE COMPLETO:
CEDULA
EDAD
EPS
ARL:
AREA DE TRABAJO Y CARGO
CARGO ACTUAL
TELEFONO CELULAR
NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO
N° DE TELEFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO
Marque con una X las siguientes preguntas
RESPUESTA
ITEM ASPECTOS POR CONOCER DESCRIPTORES
SI NO
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatias
Enfermedades pulmonares
Padece o ha sido diagnosticado de alguna de estas Enfermedad renal crónica
1
enfermedades? Enfermedades inmunosupresoras (
Cancer, Transplante previo,Lupus, entre
otros)
Patología hepática
Cancer
Tos seca
Fiebre mayor a 38 °C
Ha presentado alguno de estos sintomas en los Dificultad respiratoria
2
ultimos 15 días? Perdida de gusto
Perdida de olfato
Dolor de garganta
SI MARCO CON UNA EQUIS (X) QUE HA PRESENTADO LOS SINTOMAS ANTERIORES RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
3 Cuando iniciaron los sintomas
4 Viajó fuera del país en los últimos 15 días?
Estuvo en contacto con algun caso conocido de COVID - 19 durante los 15 dias anteriores al inicio
5
de los sintomas?
6 Ha estado en servicios médicos o urgencias durante los ultimos 15 días?
7 Le han diagnosticado algun tipo de neumonia?
8 Ha perdido algun día de trabajo a causa de esta enfermedad?
9 Ha llamado a algun telefono de emergencia para solicitar informacion sobre el COVID - 19 ?
Declaro que los datos que he consignado acá son verídicos
Firma: _________________________________
Nombre: _________________________________ Temperatura: _________________
CC: _________________________________